• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

Красильников А.П.

Ятрогении и безопасность медицинской помощи

Минский медицинский институт, Общество по борьбе с внутрибольничными инфекциями

В определенные периоды развития человеческого общества появляются и приобретают повсеместное звучание "крылатые" слова, отражающие тревоги и чаяния людей. В настоящее время такими словами стали "опасность", "безопасность" и "экология", причем экология рассматривается прежде всего с позиций опасности среды обитания для здоровья и жизни человека.

Опасность исходит от двух групп факторов: природных и антропогенных. В процессе эволюции Земли и человеческого общества круг и роль природных факторов риска для здоровья и жизни людей постепенно уменьшались, а антро­погенных быстро возрастали. Во второй половине XX в., в эпоху современной научно-технической революции, эта опасность увеличилась до угрожающих существованию человечества масштабов [7, 11, 49]. Среди антропогенных факторов особая роль принадлежит ятрогениям.

Ятрогении: понятие, классификация. Врачи одними из первых поняли опас­ность своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Уже в IV в. до н. э. в клятве Гиппократа содержалось обещание врача: "... буду оберегать больных от всего вредного и непригодного для них". Около 2 тыс. лет назад это стало принципом лечения: "Primum nоn nосеrе" (Прежде всего не навреди), "Nihil nосеrе" (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача. В последующем заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, стали называть ятрогении — болезни, имеющие врачебное происхождение.

Детонирующим фактором современного учения о ятрогениях стала публика­ция в 1925 г. работы О. Бумке "Врач как причина душевных расстройств" (цит. по [30]). В последующий период термин "ятрогения" использовался для обозна­чения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на больных. Такое толкование ятрогении можно встретить и в современных работах [30, 52]. В настоящее время преобладает тенденция к расширенному пониманию ятрогении, к включению в ятрогении болезней, вызванных действи­ем медицинских факторов физической, химической и механической природы.

Вначале понятие ятрогении было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными действиями врача [46, 58], а затем до всех болезней и травм, ассоциированных с любыми медицинскими вмешательствами [4, 10, 12, 32, 48]. Так, И. Ф. Калитиевский с соавт. [12] предлагают два определения ятрогении: 1) любое новое побочное заболевание (в том числе функциональное), связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение и др.) медицинских работников независимо от того, правильными или неправиль­ными они были; 2) осложнения основного заболевания, вызванные ошибочны­ми или неадекватными действиями врача. А. П. Красильников и А. И. Кондрусев [20], утверждая, что значительная часть ятрогенных заболеваний, особенно инфекционных и психогенных, развивается без медицин­ских вмешательств, предлагают понимать под ятрогениями любые болезни, которые возникают у пациента в результате медицинских вмешательств или общения с медицинскими работниками независимо от места оказа­ния медицинской помощи и причинного фактора. Одна­ко и это определение с современных позиций не полнос­тью отражает явление ятрогении, поскольку не учитыва­ет медицинские травмы и медицинских работников, кото­рые также нередко болеют ятрогениями.

Нам представляется, что наиболее полно все много­образие ятрогении отражает следующее определение: ят­рогении — это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате ока­зания любых видов медицинской помощи.

Для обозначения болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, предлагались и такие названия: госпитализм [5, 6, 52], патология лечения и диагностики [2], неблагоприятные (побочные) последствия (эффекты) диагностики и лечения [13, 34, 49, 56].

Существует несколько классификаций ятрогении. С. Я. Долецкий [10] выделяет ятрогении общения и ятро­гении воздействия. Е. С. Белозеров [5] различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдель­ных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств. П. Ф. Калитиевский с соавт. [ 12] классифицируют ятрогении на обуслов­ленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения. В. Л. Коваленко с соавт. [14] в группе ятрогении выделяют болезни, связанные с диагностическими исследованиями, лекарственным ле­чением, профилактическими мерами, ятрогенные псев­доболезни, информационные и прочие ятрогении. Е. Д. Черствой с соавт. [47, 48] в основу классификации положи­ли вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хи­рургическими вмешательствами, диагностическими про­цедурами и профилактическими мероприятиями. М. М. Балясный [4] различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении.

Признавая научную обоснованность и практическую полезность названных классификаций, отметим, что глав­ным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген [18, 20]. Исходя из этого ятрогении следует разделить на 5 групп:

— психогенные,

— лекарственные,

— травматические,

— инфекционные,

— смешанные.

Психогенные ятрогении проявляются в форме невро­зов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических рас­стройств [4, 8, 10, 30, 52]. Они вызываются неосторожны­ми и неправильно понятыми высказываниями медицин­ского работника о состоянии здоровья пациента, озна­комлением с собственной историей болезни и специаль­ной медицинской литературой, прослушиванием публич­ных лекций, особенно по телевидению [8]. Их называют еще "болезнями слова" [30]. Эта группа ятрогении разви­вается также в случаях неэффективности лечения, недо­верия к врачу, страха перед методами диагностики, лече­ния, резкого перехода от активного образа жизни к пас­сивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием (по выражению А. Ф. Билибина, "к людям со страдающим Я").

Присоединение ятрогении осложняет течение основ­ной болезни, повышает вероятность развития новых, например внутри больничных, заболеваний. К сожале­нию, учет психогенных ятрогении не проводится, данных выборочных исследований мы в литературе не нашли. Р. А. Лурия считает, что они встречаются часто и проте­кают тяжело, а иногда заканчиваются трагически [30]. Так, в статье с анализом причин самоубийств, опублико­ванной во "Всемирном форуме здравоохранения", гово­рится, что большинство лиц, которые совершили само­убийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.

Лекарственные ятрогении. Для лекарственных кож­ных сыпей Е. А. Аркин предложил термин "лекарствен­ные болезни" [3]. Поскольку главное проявление побоч­ного действия лекарств — болезнь, а причина болезни — лекарство, назначенное врачом, можно распространить термин "лекарственная болезнь" на все клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвен­ным повреждающим действием определенных компо­нентов лекарственных средств и примесей к ним [18]. Возражения против этого термина [24] основываются на вполне понятных, но субъективных, более того, корпора­тивных соображениях. Большинство лекарственных бо­лезней имеет ятрогенную природу [18, 50]. Только для заболеваний, обусловленных самолечением и нарушени­ем предписаний врача, нет оснований для включения в ятрогении, но в группу лекарственных болезней они, естественно, входят. Некоторые авторы предлагают на­зывать их химическими [4], медикаментозными [15, 56] ятрогениями. Эти названия представляются нам не слиш­ком удачными, тем более что некоторые лекарства, например вакцины, иммунные сыворотки, бактериофа­ги, лизоцим, бактериальные препараты, имеют не хими­ческую, а биологическую природу.

Лекарственные ятрогении многообразны в своих про­явлениях, многочисленны и их классификации. Приве­дем лишь одну этиопатогенетическую классификацию [18], являющуюся результатом обобщения работ многих исследователей [5, 13, 15, 19, 22-25, 34-36, 38, 41-44, 50, 52, 60]. Согласно этой классификации, выделяются сле­дующие группы лекарственных болезней:

1) фармакологически негативные эффекты (напри­мер, гипогликемический шок после введения инсулина);

2) лекарственные интоксикации, включая токсичес­кое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;

3) лекарственная аллергия;

4) лекарственная непереносимость псевдоаллергичес­кой природы;

5) лекарственная зависимость;

6) лекарственные психозы;

7) реакции обострения, например бактериальный (эндотоксический) шок;

8) осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых ле­карств;

9) поствакцинальные реакции и осложнения.

Все указанные формы лекарственных болезней об­стоятельно изучены. Они описаны в многочисленных трудах и необходимости останавливаться на их характе­ристике в этом обзоре нет. Приведенный перечень лекар­ственных ятрогений следует дополнить еще одной фор­мой — лекарственные инфекции. Этот термин появился в фармакологической литературе последних лет. Несмот­ря на "кричащий профессионально-этический аспект" [19], научное и практическое развитие проблемы протека­ет вяло. По нашему мнению [19], к лекарственным инфекциям следует отнести любые инфекционные и паразитарные болезни, заражение которыми происходит в результате приема (введения) контаминированных мик­робами лекарственных средств. С одной стороны, лекар­ственные инфекции должны быть отнесены к инфекци­онным ятрогениям, поскольку вызываются микробами-возбудителями и больные могут служить источником инфекции для других людей по схеме контаминированное лекарство — лекарственная инфекция — вторичная ин­фекция. С другой стороны, эти инфекции относятся к лекарственным ятрогениям, так как связаны с приемом или введением назначенных врачом лекарств. Введение таких лекарств может быть жестко, но объективно расце­нено как заражение медицинским работником пациента. Именно это соображение послужило для нас основанием для отнесения этой формы ятрогений к лекарственным болезням, хотя тактика ведения больного должна быть такой же, как при инфекционных болезнях. В группу лекарственных инфекций мы не включаем постинъекци­онные инфекции, связанные с нестерильным введением лекарств, вторичные, супер-, реинфекции, обусловлен­ные иммунодепрессивным и дисмикробиотическим дей­ствием лекарств.

Имеется множество других, менее полных классифи­каций лекарственных болезней. Например, Anderson [56] среди лекарственных болезней (по его терминологии — медикаментозных реакций) выделяет органоспецифические реакции (кожи, крови, печени, головы); генерализо­ванные реакции (системная анафилаксия, анафилактоидные реакции, генерализованная крапивница, отек Квин­ке, медикаментозная лихорадка, аутоиммунные реакции, индуцированный лекарствами васкулит, реакции, подоб­ные сывороточной болезни); псевдоаллергические реак­ции.

Обязательного учета лекарственных болезней нет. Приводимые в литературе данные основаны на добро­вольных сообщениях лечащих врачей или в лучшем случае на выборочных исследованиях [5, 27, 28, 33, 36, 61, 64]. Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении с масштаба­ми лекарственной терапии такой: лекарственные инфекции встречаются чрезвычайно часто. По данным Г. Маждракова и И. Попхристова [25], побочные реакции разви­ваются у 7%, по данным А. С. Лопатина, И. М. Станковской [27, 28] — у 10 — 12%, по данным Б. М. Пухлика [38] — у 15—40% принимавших медикаменты людей. В США ежегодно регистрируется 1—2 млн случаев побочного действия лекарств, 2—5% общего количества госпитали­зированных приходится именно на эту патологию [62]. Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота по­бочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50% [35]. Аллергические реакции после приема медикаментов развиваются у 0,5 — 60% лиц [35].

Травматические ятрогений. Для заболеваний, вызван­ных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применя­ют термин "медицинские травмы и их последствия" (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения) [32, 51, 52, 55]. Эпитет "медицинские" не так отчетливо, как "ятрогенные", указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее называть их травматическими ятрогениями[4, 14, 18,46,47].

В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (луче­вые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бак­териальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудис­тая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекцион­ный синдром, постхолецистэктомический синдром, син­дром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эм­болия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые пораже­ния [32].

К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмеша­тельства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицин­ской помощи и ухода.

Обязательного учета травматических ятрогений так­же нет [21, 46], однако данных выборочных исследований много. Они свидетельствуют о частоте этой формы ятро­гений [4, 32, 55]. Е.Д. Черствой и Ю.Е. Никифоров [48] на материале 500 патологоанатомических вскрытий ослож­нений после реанимации и интенсивной терапии у детей установили ятрогенную природу летальности в 6,3% слу­чаев, причем в 82,5% из них — после хирургического лечения. По наблюдениям Р. Д. Штерна [52], у 3/4 умерших в больнице единственой причиной смерти было хирургическое вмешательство. По данным Л. В. Авдея и З.Л. Матузова [1], 15—20% неудовлетворительных результа­тов операций на желчном пузыре связаны с ошибками хирур­гической тактики и погрешностями в технике вмешательств.

Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для совести и чести врача) называют внутрибольничными (госпитальными, нозокомиальными) ин­фекциями [6, 21, 37, 54, 59, 60, 66], что не полностью отражает суть явления, поскольку, во-первых, эти заболе­вания возникают также при оказании медицинской помо­щи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, во-вторых, к ним не относятся заболевания, зара­жение которыми произошло вне больницы. Термин "ятрогения" прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, что по­буждает врача искать способы предотвращения подобных явлений в своей практике. Термин "внутрибольничные" может быть сохранен для ятрогенных инфекций, кото­рые развиваются в стационарах [19, 29].

Ятрогенные инфекции возникли одновременно с от­крытием первых больниц. По мере расширения стацио­нарной помощи количество ятрогенных инфекций на­растало, и в XVIII —XIX вв. они приобрели массовый характер. К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внед­рения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химио­терапии, асептики, изоляции уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций на­ступил во второй половине XX в. и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпа­ми. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5—9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единствен­ной причиной смерти являются ятрогенные инфекции [37, 53]. У отдельных категорий больных и в некоторых стационарах показатели заболеваемости и летальности в несколько раз выше [19, 29, 37, 54, 59].

Ятрогенные инфекции многообразны в своих прояв­лениях. А. П. Красильников и А. И. Кондрусев [20] разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлини­ческие, "домовые" и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хрони­ческие и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами. Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфек­ции сердечно-сосудистой системы; инфекции централь­ной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тка­ней; системные инфекции [59].

Ятрогенные инфекции вызываются более чем 200 видами бактерий, грибов, вирусов, простейших, много­клеточных беспозвоночных. Ведущее положение занима­ют условно патогенные микробы, которые вызывают оппортунистические болезни, т.е. болезни лиц со сни­женной функцией естественного и приобретенного им­мунитета. Для возбудителей ятрогенных инфекций харак­терны более широкий спектр свойств и более высокие темпы их изменений. Наиболее опасным направлением эволюции этой группы микробов является непрерывное формирование в стационарах больничных штаммов и эковаров ведущих возбудителей, прежде всего стафило­кокков, псевдомонад, энтеробактерий [16]. Больничные эковары отличаются от внебольничных более высокой вирулентностью, множественной устойчивостью к анти­биотикам, повышенной устойчивостью к антисептикам и дезинфектантам, физическим факторам, полиморфиз­мом популяций. Они хорошо адаптированы к больнич­ной среде и с трудом поддаются подавлению. С ними связаны в основном наиболее тяжелые случаи заболева­ния и групповая заболеваемость. В последние годы во многих странах регистрируются тяжелые крупные вспышки ятрогенных инфекций, вызванных метициллинустойчивыми вариантами стафилококков.

Причины, условия развития, клиника, патогенез и эпидемиология ятрогенных инфекций обстоятельно опи­саны в литературе. Нам хотелось бы подчеркнуть, что регистрация инфекционных ятрогении, которая по срав­нению с другими формами ятрогении поставлена лучше (хотя случаи намеренного или ненамеренного сокрытия очень часты), а также введение эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями и основанной на нем системы санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий резко снижа­ют заболеваемость ятрогенными инфекциями [59].

Причины широкого распространения и нарастания ят­рогенных болезней. Прогресс медицинской науки и тех­ники, расширение и усовершенствование медицинской помощи, введение в медицинскую практику новых высо­коактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, сузили ареал их распространения. С другой стороны, параллельно с этим росли степень опас­ности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них. Медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X. Б. Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни [7].

Обстоятельный научный анализ причин роста и тя­жести ятрогенных болезней предстоит еще провести. Но все названные в литературе причины [7, 11, 16, 17, 26, 29, 34, 51, 54], по нашему мнению, можно объединить в четыре группы [18].

Первая группа — это все возрастающая частота кон­тактов населения с медицинскими работниками, имею­щая прямую связь с частотой развития ятрогенных забо­леваний. Резкое увеличение частоты контактов обуслов­лено, во-первых, ростом самостоятельных обращений населения за медицинской помощью, вызванным более внимательным отношением к своему здоровью и расши­рившимися возможностями ее получения; во-вторых, расширением масштабов активной профилактической помощи населению; в-третьих, переходом на специализа­цию, гиперспециализацию и многоэтапность оказания медицинской помощи, в результате которой пациент в настоящее время в процессе лечения контактирует с десятками медицинских работников (вместо одного-двух в начале века).

Вторая группа причин роста ятрогений — это расши­рение спектра и увеличение повреждающей силы механи­ческих, физических и биологических факторов, которые используются в целях предупреждения болезней, опреде­ления состояния здоровья и его восстановления. Врач видит в этих факторах только позитивную ценность и не знает, забывает или игнорирует их отрицательное побоч­ное действие. Расширяя известное высказывание Парацельса о том, что любое вещество может быть ядом, добавим, что любой медицинский фактор независимо от его природы при определенных условиях может стать фактором повреждения и привести к развитию ятрогенных заболеваний.

К третьей группе факторов риска развития ятрогений правомерно отнести повышение чувствительности мно­гих современных людей к факторам повреждения, осо­бенно психической, химической и биологической (ин­фекционной) природы.

В четвертую группу входят медицинские факторы субъективной природы, в том числе слабая научная раз­работанность проблемы безопасности оказания меди­цинской помощи, особенно методов профилактики ятро­гений; невнимание к ней со стороны органов здравоохра­нения; низкий уровень преддипломной и постдипломной подготовки и степень компетенции медицинских работ­ников в вопросах безопасности; игнорирование требова­ний безопасности при строительстве и эксплуатации ме­дицинских учреждений, создании и использовании меди­цинских аппаратов, инструментов, предметов ухода, ме­тодов и средств диагностики, лечения и профилактики болезней; слабая материальная база ряда медицинских учреждений; отсутствие системы учета, отчетности, ана­лиза большинства форм ятрогенных заболеваний; недо­верие значительной части населения к деятельности ор­ганов здравоохранения.

Указанные группы факторов риска развития ятроге­ний имеют определенное значение для распространения всех групп ятрогений, однако каждая из них имеет свою специфику.

Последствия ятрогений. Многочисленные данные ли­тературы свидетельствуют о том, что медицинские, эко­номические и социальные последствия ятрогений многообразны и тяжелы.

Медицинские последствия выражаются прежде всего в увеличении показателей заболеваемости, летальности и смертности. Ятрогенные заболевания часто являются причиной длительной утраты здоровья и даже инвалидизации. Особенно это характерно для хронических инфек­ций, лекарственных аллергий и постоперативных синдромов.

Экономические последствия выражаются в увеличе­нии стоимости лечения и ухода, трудовых потерях, затра­тах на социальное обеспечение, в снижении трудоспособ­ности, экономических потерях для семьи больного.

Правовой этический аспект последствий ятрогений менее разработан. Здесь на первое место выходит пробле­ма взаимоотношений между врачом и пациентом. Осо­бенность этих отношений состоит в том, что интересы врача и больного полностью совпадают: пациент по соб­ственной инициативе обращается к врачу за получением медицинской помощи, а врач, исходя из своего професси­онального и нравственного долга, обеспечивает возмож­но более быстрое и полное восстановление его здоровья. Главным регулятором отношений в этом случае выступа­ют этические категории: доверие пациента к врачу и совесть и долг врача. Однако, оказывая медицинскую помощь, врач нередко наносит вред здоровью человека, а пациент, обращаясь к врачу с целью избавиться от одной болезни, рискует получить новую, иногда более тяжелую, чем та, с которой он обратился к врачу [7, 9, 17, 18, 32, 40, 45]. В результате отношения между врачом и пациентом осложняются.

Высокий риск развития заболеваний в процессе полу­чения медицинской помощи, использование психиатрии в целях преследования политических противников, за­крытость работы медицинских учреждений, полная зави­симость пациента от врача в отношении его здоровья и жизни, корпоративность поведения многих врачей, мно­жество конфликтных ситуаций между медицинскими ра­ботниками и больными привели к снижению и даже утрате доверия к некоторым врачам и медицине в целом. Доверие к врачу больше не выполняет в полной мере роль нравственного регулятора отношений между врачом и пациентом, между населением и здравоохранением. Вто­рой нравственный регулятор — совесть и долг врача — в силу ряда обстоятельств снизил свой порог и больше не является достаточно надежным критерием безопасности медицинской помощи [40, 63, 65].

Невозможность решить сложные этические про­блемы современной медицины призывами к паци­ентам о доверии к врачам и к врачам об их долге и совести привела к выдвижению новой концепции оказания медицинской помощи, которая получила название "модель партнерства" (сотрудничест­ва). Согласно этой модели, отношения между вра­чом и пациентом должны определяться информи­рованным и добровольным согласием больного (а иногда и его родственников) на все элементы ме­дицинской помощи, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой [40, 63, 65, 67].

Свобода решения в клинической деятельности врача в современной модели сотрудничества ограничивается и приобретает гласность. Врач выполняет в ней функцию информатора о состоянии здоровья пациента, советника по выбору оптимального решения, касающегося восста­новления здоровья, и исполнителя этого решения. Наряду с другой информацией пациент должен знать о риске развития, степени и характере возможных осложнений в случаях его госпитализации и проведения медицинских вмешательств, а также о результатах расследования, если таковое возникло. Это накладывает на врача дополни­тельную моральную ответственность, заставляет его еще и еще раз проанализировать состояние больного и пути лечения и в то же время снижает моральный груз, так как мера ответственности за неблагоприятный исход заболе­вания и лечения делится между врачом и больным.

Полная информированность пациента о состоянии своего здоровья, его активное участие в выборе путей восстановления здоровья устанавливают необходимую степень доверия к врачу, повышают ответственность больного за исход лечения, снижает частоту конфликт­ных ситуаций между врачом и пациентом на этической почве. Модель сотрудничества делает более реальной юридическую ответственность врача за допущенные ошиб­ки вплоть до материальной компенсации и уголовного преследования. Все это важные предпосылки для резкого снижения числа ятрогенных заболеваний.

Широкое распространение ятрогении требует несколь­ко иной трактовки таких вопросов медицинской этики, как врачебная тайна, принудительное оказание медицин­ской помощи, апробация новых методов и лекарств на людях и др.

Проблема безопасности медицинской помощи, вклю­чая внутрибольничные инфекции, выходит за рамки от­ношений больной— врач. Кроме микроэтического в ней имеется макроэтический уровень, определяемый состоя­нием науки, медицинской техники, концепциями здраво­охранения, этическими нормами, сложившимися в об­ществе. Сложный и трудноразрешимый узел этических проблем возникает в связи с двойной ответственностью медицины — за здоровье отдельного человека и за обще­ственное здоровье, а также с соответствующей двойной направленностью деятельности медицины — лечебной и профилактической [9, 39, 45, 63, 65, 67].

Правовой аспект внутрибольничных инфекций и дру­гих категорий ятрогении опирается на концепцию здоро­вья и жизни как главных потребностей человека и на закрепленное в Уставе ВОЗ право человека на охрану здоровья. Здесь на первое место выходят проблема ответ­ственности врача за нанесение ущерба здоровью челове­ка и проблема ответственности общества за создание условий, обеспечивающих безопасность медицинской помощи [7, 9, 26, 31, 41, 63]. Мы коснемся лишь первой проблемы — установления вины медицинского работни­ка за нанесение вреда здоровью пациента. Для дифферен­циации ятрогении по этому правовому этическому крите­рию может быть использована классификация несчаст­ных случаев при оказании медицинской помощи [32], согласно которой выделяют четыре группы ятрогении [18].

К первой следует отнести медицинские осложнения, которые не зависят от медицинского работника. Эти ятрогении не вина, а беда медицины. Возникновение осложнений связано с природой организма человека, с природой повреждающего фактора (патогена), а также с несовершенством методов и средств диагностики, тера­пии и профилактики. В эту группу включают и случаи ятрогении, возникающих при отсутствии медицинских вмешательств. Вторая группа — ятрогении, связанные с неправильным (ошибочным, неадекватным), но неумыш­ленным поведением врача. Они возникают, например, при нарушении техники проведения манипуляции или операции, неправильном назначении препарата или про­цедуры либо когда больного оставляют без медицинской помощи и ухода. Причиной неправильного поведения врача в этом случае является недостаточная компетент­ность (незнание, неумение) или небрежное выполнение своих обязанностей (халатность). При этой группе ос­ложнений, которую относят к врачебным ошибкам, врач должен нести моральную, административную и даже уголовную ответственность. В третью группу ятрогении входят редкие случаи умышленного убийства или умыш­ленного нанесения ущерба здоровью пациента (врачеб­ное преступление). При них медицинский работник безусловно подвергается уголовному преследованию. Наконец, поскольку определить долю ответственности врача за возникновение ятрогении удается не всегда, следует выделить четвертую группу без уточнения слу­чайности или преднамеренности действий медицинского работника.

Эта классификация определяет меру ответственности медицинского работника (или бригады) при оказании медицинской помощи пациенту. Однако частота развития ятрогении и их тяжесть в большой мере зависят и от низкого уровня развития медицинской науки и техники, недостатков в организации оказания медицинской помо­щи населению, в системе подготовки и переподготовки медицинских кадров, а также от несоблюдения санитар­но-гигиенических требований к строительству и эксплу­атации больничных учреждений, медицинских аппаратов, лекарственных веществ и т.д. Ответственность за это несет государство, а не практикующий врач [40,63,65,67].

Анализ современного состояния учения о ятрогениях позволяет утверждать, что любое обраще­ние к медицинскому работнику, особенно связан­ное с медицинским вмешательством, таит в себе риск потери здоровья, а иногда и жизни. Следова­тельно, ятрогении —это проблема безопасности медицинской помощи, которую следует рассмат­ривать как часть проблемы удовлетворения по­требностей и прав человека на охрану здоровья и безопасность.

В документах ООН, ВОЗ и других международных и национальных организаций декларируется, что нет более важной задачи, чем снизить риск утраты здоровья и жизни людей. Вместе с тем приходится констатировать, что истинные масштабы потерь здоровья и материальных ресурсов общества от ятрогенных заболеваний еще не осознаны. Только этим можно объяснить доходящую до полной бездеятельности пассивность медицинской науки и здравоохранения в исследовании этой порожденной медициной группы болезней человека. Осознание этого факта должно побудить внести новые элементы в страте­гию и тактику оказания медицинской помощи населению. В этом плане важно поднять проблему безопасности на самый высокий иерархический уровень политики здра­воохранения — наравне с проблемами эффективности, экономичности, доступности и качества медицинской помощи. Она не только тесно переплетается с ними, но и оказывает на их решение непосредственное влияние. В соответствии с этим научная разработка и практическая реализация безопасных условий оказания медицинской помощи должны стать приоритетной задачей науки и техники, здравоохранения в целом.

Интересы эффективного исследования ятрогений и их профилактики требуют объединить все ятрогенные бо­лезни в одну комплексную медицинскую проблему, в решении которой должны быть задействованы все теоре­тические, клинические и медико-профилактические спе­циальности.

Назрела необходимость включения ятрогений в Меж­дународную классификацию болезней, травм и причин смерти (под двойным кодом), организации учета, реги­страции, оповещения, а также принятия законодательст­ва о компенсации пациентам потерь здоровья в результате развития ятрогенных заболеваний.

При выдаче медицинскому работнику любого ранга диплома должна на равных основаниях учитываться способность его обладателя оказать эффективную меди­цинскую помощь и обеспечить ее безопасность. Большое влияние на снижение риска ятрогенных болезней мог бы оказать переход от концепции оказания медицинской помощи, основанной на безусловном приоритете врача, к концепции партнерства, сотрудничества медицинского работника, пациента и его ближайших родственников.

 

Литература 

1. Авдей Л. В., Матузов Л. З. Некоторые ошибки в хирургии желчных путей // Хирургия. — 1977. — № 7. — С. 139.

2. Автандилов Г. Г. Клинико-анатомические сопоставления на современном этапе // Сов. медицина. — 1982. — № 3. — С. 75.

3. Аркин Е. А. К учению о лекарственных сыпях // Врач. — 1901. - №28. - С. 884.

4. Балясный М. М. О расширении понятия ятрогения и ее новой классификации // Новые методы диагностики, лечения и профилактики нервных и психических болезней. — Харьков, 1982. - С. 375.

5. Белозеров Е. С. Медикаментозные осложнения. — Алма-Ата, 1981. - 192 с.

6. Больничная гигиена / Под ред. В. Войффена и др.: Пер. с нем. — Мн., 1984. - 464 с.

7. Вуори X. Б. Обеспечение качества медицинского обслужи­вания. — Копенгаген, 1985. — 180 с.

8.  Гайдук Ф. М., Скугаревская Е. И., Важенин М. М., Скугаревский О. А. Параятрогенные психические нарушения // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. - С. 52.

9.  Громов А. Н. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. — М., 1986. — 168 с.

10.  Долецкий С. Я. Ятрогении. - М., 1989. - 32 с.

11. Зикмунд Б. Болезни — следствие цивилизации? — Братислава, 1987. — 236 с.

12. Калитиевский И. Ф., Докторова А. В., Дурново А. А. Попытка этиологической классификации ятрогений // Клин. медицина. — 1979. — № 7. — С. 101.

13. Кевра М. К. Побочное действие лекарств // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 3.

14. Коваленко В. Л., Синицин П. Д., Малышев Ю. И. Теоре­тическиеи практические основы оформления диагноза ятроген­ных болезней. — Челябинск, 1985. — 108 с.

15. Королев Ю. Ф., Пильтиенко Л. Ф. Медикаментозные токсикодермии. — Мн., 1978. — 144 с.

16. Красильников А. П. Больничная эпидемиология // Здравоохр. Белоруссии. — 1988. — № 6. — С. 56.

17. Красильников А. П. Развитие научных представлений о стационарной медицинской помощи // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике. — М., 1988. - С. 5.

18. Красильников А. П. Проблема безопасности медицинской помощи // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 14.

19. Красильников А. П. Справочник по антисептике. — Мн., 1995. - С. 368.

20. Красильников А. П., Кондрусев А. И. Проблема безопас­ностимедицинской помощи // Актуальные проблемы экспери­ментальной и клинической медицины. — Каунас, 1987. — С. 94.

21. Красовская Т. В., Кобзева Т. И., Ольхова Е. Б. Послеопе­рационная инфекция у новорожденных // Хирургия. — 1989. — № 11. -   С. 142.

22. Кувшинников В. А. Неблагоприятные эффекты современ­ных методов лечения лейкозов у детей // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 72.

23.  Купчинскас Ю. К., Василявичус Б. И. Побочное действие лекарств. — М., 1972. — 384 с.

24. Лекарственная болезнь //БМЭ.— 1980. —Т. 12. —С. 505.

25. Лекарственные болезни / Под ред. Г. Маждракова и П. Попхристова. — София, 1973. — 622 с.

26. Лисицын Ю. П., Изуткин А. М., Матюшин И. Ф. Медицина и гуманизм. — М., 1984. — 280 с.

27. Лопатин А. С. Побочное действие лекарственных средств. -   М., 1990. - 60 с.

28. Лопатин А. С., Станковская И. М. Побочное действие лекарств. — М., 1989. — 62 с.

29. Лошонци Д. Внутрибольничные инфекции / Пер. с венгр. — М., 1978. — 454 с.

30. Лурия Р. А. Внутренняя картина болезней и постятрогенные заболевания. — М., 1977. — 112 с.

31. Медицинские правонарушения // БМЭ. — 1980. — Т. 14. -  С. 434.

32. Международная классификация болезней. — Женева, 1983. -Т. 1, 2.

33. Международный контроль за лекарственными средства­ми. — Женева: ВОЗ, 1973. — 60 с.

34. Планельес X. X., Харитонова А. М. Побочные реакции при антибиотикотерапии бактериальных инфекций. — М., 1965. — 430 с.

35. Побочное действие лекарственных средств // БМЭ. — 1983. - Т. 20.   - С. 26.

36. Принципы оценки лекарственных средств, применяе­мых в медицине. — Женева: ВОЗ, 1977. — Докл. 563.

37. Профилактика внутрибольничных инфекций / Под ред. Е. П. Ковалевой, Н. А. Семиной. - М., 1993. - 228 с.

38. Пухлик Б. М. Лекарственная аллергия. — Киев, 1989. — 96 с.

39. Пучков Г. Ф. Правовая оценка побочных эффектов лечения // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 48.

40. Роуимер М. И. Медицинская этика и воспитание чувства ответственности перед обществом // Всемир. форум здравоохр. -  Женева, 1983. - № 4. - С. 3.

41. Руководство по лекарственной зависимости / Под ред. Д. Крамера, Д. Камерона: Пер. с англ. — М., 1976. — 505 с.

42. Северова Е. Я. Лекарственная непереносимость. — М., 1977. - 208 с.

43. Современная медикаментозная патология / Под ред. Г. Панатиеску и Э. Попеску: Пер. с румын. — М., 1976. — 443 с.

44. Титов Л. П. Индивидуальная иммунореактивность организма и ее роль в развитии осложнений на лекарственные препараты // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 107.

45. Харди И. Врач, сестра, больной. — Будапешт, 1981. — 286 с.

46. Хромов Б. М. Ятрогенные заболевания в хирургии. — Л., 1978. - 16 с.

47. Черствой Е. Д., Никифоров Ю. Е., Рогов Ю. И. Учебно-методическая разработка на тему "Патологоанатомическая диа­гностика ятрогенных заболеваний". — Мн., 1990. — 28 с.

48. Черствой Е. Д., Никифоров Ю. Е. Структура ятрогенных заболеваний и их морфологическая характеристика по матери­алам патологоанатомических вскрытий в г. Минске // Неблаго­приятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. -С.6.

49. Чизхолм Б. Мудрость из прошлого // Всемир. Форум здравоохр. - 1989 - 1990. - Т. 10, № 1. — С. 61.

50. Шантуров А. Г. Ятрогенная лекарственная патология. — Иркутск, 1987. — 149 с.

51. Шотт А. В., Леонович С. И. Неблагоприятные эффекты в лечении хирургических больных // Неблагоприятные эффек­ты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 23.

52. Штерн Р. Д. Патология лечения и диагностики // Архив патологии. — 1981. — Вып. 11. — С. 109.

53. Ятрогенные заболевания // БМЭ. - 1986. - Т. 28. - С. 517.

54. Яфаев Р. X., Зуева Л. П. Эпидемиология внутрибольничных инфекций. — Л., 1989. — 168 с.

55. Adar R., Bass A., Walden R. Jatrogenic complications in surgery // Ann. Surg. - 1982. - V. 196. - P. 725.

56. Anderson J. A. Allergic reaction tod rugs and biological agents // JAMA. - 1992. - V. 268, N 20. - P. 2845.

57. Butterwords. Medical Dictionary. — Sidney, 1978. — 1942 p.

58. Garner J. S., Javis W. R., Emori T. G. et al. CDC definitions for nosocomial infection // Amer. J. Infect. Contr. — 1988. — V. 16. - P. 128.

59. Handbuch der Antiseptik. — Berlin, 1985. — Bd 1/5.

60. Inman W., Vessey M. Контроль за побочным действием лекарственных препаратов // Медицина окружающей среды: Пер. с англ. - М., 1981. — С. 287.

61. Martin E. W. Lethal drug interactions //Texas Med. — 1973. -V. 61. - P. 39.

62. Mooney G. Разная этика в медицине // Всемир. форум здравоохр. - 1988. - Т. 8, № 4. - С. 93.

63. Phillips-Howard P. A., Bjorkman А. В. Уточнение оценки риска тяжелых побочных реакций, связанных с химиотерапией малярии // Бюлл. ВОЗ. — 1990. — Т. 68. — С. 64.

64. Roy D. J. Этические аспекты лечения больных раком // Бюлл. ВОЗ. - 1988. - Т. 67, № 4. - С. 1.

65. Wallhuser К. A. Praxis der Sterillisation-Desinfection-Kon-servierung. — Stuttgart — New York, 1995. — 706 s.

66. Ward G. M. Как пропагандировать охрану здоровья // Всемир. форум здравооохр. — 1988. — Т. 7, № 2. — С. 55. 

Медицинские новости. – 1996. – №4. – С. 3-10. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer