Внедрение в широкую практику современных схем химиотерапии и радикальных программ лучевой терапии существенно улучшило результаты лечения боль­ных лимфогранулематозом (Л) [53]. Однако данная про­блема продолжает привлекать пристальное внимание он­кологов всего мира. Так, за последние 5 лет, согласно данным Национальной медицинской библиотеки США, было опубликовано более 2500 статей, посвящен­ных различным клиническим и теоретическим аспек­там Л.

Предположения о возможной предрасположенности отдельных индивидуумов к Л высказаны в ряде работ. Исследование хромосомных аномалий у 21 больного Л [41] позволило выявить у 4 из них хромосомные трансло­кации, близкие к наблюдаемым при фолликулярных лимфомах.

Отмечено, что риск заболевания для членов се­мьи больного Л в 3-7 раз выше, чем для остальной популяции населения. Особенно высок риск для монозиготного близнеца [27]. Но в то же время авторы не исключают влияния внешней среды, по­скольку риск Л существенно возрастает у больных, подвергшихся иммунодепрессивным воздействи­ям. Предполагается, что влияние патогенных фак­торов внешней среды суммируется с генетической предрасположенностью организма, реализуясь в виде данного заболевания.

Ряд исследований посвящен вопросам уточненной морфологической и клинической диагностики Л. Ретро­спективный анализ 9418 срезов лимфатических узлов позволил авторам работы [74] высказать мнение, что фактически Л представляет собой два различных заболе­вания: вариант нодулярного склероза и смешанно-кле­точный вариант. Авторы отмечают, что в 1973—1987 гг. частота случаев нодулярного склероза прогрессивно воз­растала, в то время как частота смешанно-клеточного варианта оставалась стабильной. Уменьшение относи­тельного числа случаев варианта лимфоидного истоще­ния, особенно у пожилых больных, авторы связали с улучшением микроскопической дифференцировки Л и нелимфогранулематозных лимфом.

Замечания британских и голландских авторов о про­гностической значимости подтипов варианта нодулярно­го склероза подверглись критике ряда авторов из США [2, 34, 50, 73], которые не установили зависимости прогноза от относительного содержания клеток Штернберга или от их полиморфизма. Не подтвердилась также прогностическая значимость иммунофенотипического варианта Л [98].

Уточненная клиническая диагностика распространен­ности процесса имеет кардинальное значение для выра­ботки адекватного плана лечения. Поражение вилочковой железы возможно определить по данным рентгеноло­гического, ультразвукового и компьютерно-томографи­ческого (КТ) исследования. Как показано в работе [110], разрешающая способность последнего метода для оценки состояния средостения особенно высока. С помощью КТ авторы установили наличие поражения вилочковой желе­зы у 56% больных, из них у 1/4 пациентов поражение вилочковой железы не сопровождалось увеличением лим­фатических узлов средостения. Однако и данный метод может давать ложноположительные результаты, что вид­но при ретроспективном анализе томограмм после прове­денного лечения, хотя сохранение расширения средосте­ния в ряде случаев является результатом склеротических процессов на месте регрессировавшей опухоли [67].

В отличие от средостения разрешающая способность КТ для определения поражения селезенки невелика, что доказано при сопоставлении данных КТ селезенки и результатов лапаротомии у 94 больных [45]. Создается впечатление, что на сегодняшний день лапаротомия оста­ется наиболее достоверным методом оценки состояния селезенки, печени и забрюшинных лимфатических узлов при Л. Так, сравнение клинико-рентгенологических дан­ных с находками при лапаротомии у 216 пациентов [76] показало, что в четверти случаев дооперационные данные были ложноположительными и в трети ложноотрицательными. В то же время, по данным [21, 90], на ранних стадиях болезни результаты лапаротомии не вносят суще­ственного вклада в отдаленные результаты лечения, а в работе [100] высказано предположение о повышении риска заболевания острым лейкозом среди лиц, подверг­шихся удалению селезенки.

Новое в диагностике Л — использование магнитно-резонансной томографии, которая позволяет с высокой степенью достоверности выявить поражение плевры и грудной стенки [22], что имеет существенное значение для планирования лучевой терапии.

Результаты исследования костного мозга у 2307 боль­ных Л [79] показали, что специфическое поражение его имело место только в 4,4% случаев. Частота такого про­цесса коррелировала со стадией заболевания, наличием общих симптомов, распространенностью опухоли, лейкоцитопенией и тромбоцитопенией, высокой активностью лактатдегидрогеназы, повышением СОЭ более 40 мм/ч. Интересно, что выявленное поражение костного мозга не оказывало существенного влияния на прогноз: результат интенсивной полихимиотерапии был таким же, как и при III — IV стадиях процесса, а при возникновении рецидива заболевания у 21 пациента повторное исследование кост­ного мозга выявило его поражение только в 4 случаях.

Кроме таких прогностических факторов, как распро­страненность опухоли, наличие общих симптомов, коли­чество пораженных зон, гистологическая форма опухоли [70, 103], в нескольких работах [25, 51, 60, 103] подчерк­нута зависимость от возраста: прогноз достоверно лучше у детей в возрасте до 10 лет.

Весьма информативным для прогноза при распростра­ненном Л оказалось рестадирование с галлием после индукционной химиотерапии [59]. Положительные ре­зультаты такого исследования с высокой степенью досто­верности позволяли прогнозировать быстрый возврат за­болевания и требовали дополнительного лечения.

Большая часть работ за последние 5 лет посвящена анализу результатов лечения больных Л. При I стадии заболевания ведущую роль в выборе оптимальной тактики можно отвести прецизионному стадированию. При лока­лизации процесса выше диафрагмы и точном стадировании с помощью субтотального облучения лимфатических коллекторов удается достичь стойкого излечения у 81 — 100% больных с I стадией процесса [8, 15, 39, 48, 55, 56, 65, 83, 117, 119]. Только локальное облучение менее резуль­тативно [29, 37, 108, 118]. Однако, отдавая предпочтение лучевой терапии как самостоятельному методу при истинно ранних стадиях, необходимо учитывать риск отдаленных последствий субтотального нодального облучения, особен­но у детей.

Отмечено, что на ранних стадиях окончательные ре­зультаты лучевой терапии как самостоятельного метода существенно не зависят от величины суммарной дозы 30-42 Гр [52, 71].

На II стадии процесса, при наличии прогностически неблагоприятных признаков и в тех случаях, когда точное стадирование не проведено, большинство авторов отдают предпочтение сочетанию индукционной полихимиотерапии с консолидирующей локо-регионарной лучевой терапией в дозах 25-30 Гр [5, 9, 12, 18, 37, 59, 77, 82, 97, 101, 104]. Число курсов индукционной химиотерапии — 2 — 6.

Имеются единичные сообщения о только лекарствен­ном лечении ранних стадий Л [42]. Но выбор оптималь­ного варианта лечения ранних стадий Л должен осущест­вляться на основании учета всех прогностических факто­ров [75].

Частота поздних рецидивов после лечения начальных стадий Л составляет около 5% [14], что свидетельствует о хорошем прогнозе для таких больных при условии аде­кватного стадирования и лечения.

Проблема лечения многих пациентов с распространен­ными и рецидивными формами Л остается нерешенной. Большинство авторов используют для таких больных ин­тенсивную химиотерапию (4—12 курсов) с последующим (в том числе) межкурсовым облучением зон поражения [7, 19, 20, 32, 33, 35, 44, 55, 56, 60, 65, 66, 72, 81, 88, 94, 99, 101, 114, 115]. Наиболее часто индукционная химиотерапия осуществляется сочетанием мустаргена, винкристина, натулана и преднизолона (МОПП) или адриамицина, блеомицина, винбластина и дакарбазина (АБВД) в само­стоятельном варианте или в чередовании. Рядом авторов проводились клинические опыты с другими схемами химиотерапии: сочетание митоксантрона, винкристина, винбластина и прокарбазина [86], нитрозометилмочевины, мелфалана и вепезида [19], метотрексата, циклофосфана, адриамицина, винбластина, нитрозометилмочевины, вепезида и хлорамбуцила [105], эпирубицина, вин­бластина, блеомицина и дакарбазина [6], хлорамбуцила, прокарбазина, преднизолона, винбластина, винкристи­на, блеомицина, вепезида [26] или даже 10 различных препаратов [85] при неудаче традиционных схем из 4-5 препаратов.

Применение различных схем полихимиотерапии в сочетании с последующей лучевой терапией на зоны поражения в дозах 20 — 35 Гр позволяет получить полную или частичную ремиссию почти у половины первичных больных с распространенными формами опухоли, хотя не всегда замена ставших традиционными схем МОПП — АБВД другими дает аналогичный эффект [17]. Результаты лечения рецидивов Л хуже. Вышеперечисленные комби­нации химиопрепаратов дают положительный результат примерно у трети больных с первично-резистентными и рецидивными формами Л, причем, по мнению авторов работы [51], определяющим фактором является индиви­дуальная чувствительность опухоли во время первого рецидива.

Некоторым пациентам, у которых рецидив заболева­ния развился после химиотерапии и имеет локальный характер, может быть проведена лучевая терапия [62, 69, 84].

Сравнительный анализ результатов химиолучевого лечения больных с первично распространенными форма­ми Л и облучения в низких дозах легких (при массивном поражении средостения) и печени (при поражении селе­зенки) не выявил их преимуществ перед обычной индук­ционной полихимиотерапией и лучевым воздействием на зоны поражения [64].

Новое направление в лечении резистентных форм Л — интенсивная полихимиотерапия, иногда дополняемая то­тальным облучением тела, с последующей транспланта­цией аутологичного костного мозга [4, 16, 36, 51, 78, 93, 112]. При анализе литературы, посвященной этим иссле­дованиям, складывается впечатление, что транспланта­ция костного мозга наиболее результативна в тех случаях, когда еще сохранены резервы иммунитета и опухоль достаточно чувствительна к химиотерапии. При строгом отборе удается достичь полной и достаточно стойкой ремиссии у 72% больных [89], в то время как при включе­нии в данную программу более широкого круга пациентов ремиссия достигается не более чем у 50%, как и при обычной интенсивной полихимиотерапии [99, 116].

Обнадеживающие результаты получены при проведе­нии 1—2-й фазы клинических испытаний антиферритина, меченного иттрием-90 [106]. Из 29 больных с резис­тентными формами Л, получавших препарат, положительный результат достигнут в 62% случаев, в том числе у 9 — полная ремиссия от 2 до 26 мес. В опытах на животных испытываются также иммунотоксины [31].

Накопленный опыт динамического наблюдения за длительно живущими больными позволил многим авто­рам проанализировать отдаленные последствия интен­сивной противоопухолевой терапии. Местные осложне­ния, связанные с лучевым воздействием, проявляются нарушением роста скелета [111], стенозом пищевода [30, 58], повреждением легочной ткани [40, 54], мышцы сердца и коронарных сосудов [12, 43, 107], развитием фиброматоза [13]. Вероятность развития местных осложнений повышается с увеличением суммарной дозы облучения и уменьшением возраста пациента. Очевидно, что наблю­даемая в последние годы тенденция к уменьшению сум­марных доз и объемов облучаемой ткани за счет внедре­ния более интенсивных программ химиотерапии будет сопровождаться уменьшением количества местных ос­ложнений [57, 91].

Среди других осложнений противоопухолевой тера­пии упоминаются нарушение функции гонад [24], умень­шение плотности костной ткани [52], стойкое повышение активности клеток-киллеров [33], нарушение структуры и функции костного мозга [44].