• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

Борец В.М.

Современные подходы к лечению первичных кардиомиопатий

Гродненский медицинский институт

При проведении терапии кардиомиопатий (КМП) медикаментозными средствами требуется со­блюдение основных принципов: определение особеннос­тей течения заболевания и знание фармакологических свойств лекарственных препаратов. Необходимо выявле­ние ведущего синдрома, который требует терапии с уче­том состояния систем, ответственных за метаболизм, фармакодинамику и выведение лекарств.

В лечении больных с гемодинамическими наруше­ниями следует добиваться нормализации основных пока­зателей гемодинамики на начальных стадиях заболева­ния. На поздних стадиях достаточным эффектом можно считать состояние, когда основные функциональные по­казатели достигают так называемого рабочего уровня. Так, у больных КМП с недостаточностью кровообраще­ния II А ст. необходимо полное восстановление гемоди­намики, водно-солевого обмена (исчезновение отеков, одышки, застоя в малом и большом кругах кровообраще­ния и т. д.). Для больных с недостаточностью кровообра­щения II Б и III ст. достаточно исчезновения асцита, анасарки, выраженного застоя в легких; в большинстве случаев остается уплотненной печень, сохраняется пастозность ног, ослабление дыхания в нижних отделах легких и единичные влажные хрипы к вечеру.

Подбор лекарственных средств должен производиться в целях достижения необходимого терапевтического эф­фекта. Так, у больного с тахисистолической формой мерцательной аритмии и недостаточностью кровообра­щения на фоне КМП ведущими лекарственными средст­вами будут сердечные гликозиды, в то время как у боль­ного с недостаточностью кровообращения II Б и III ст. — диуретики.

В ряде случаев по показаниям выбираются 2—3 груп­пы препаратов. Назначение малых доз быстродействую­щих сердечных гликозидов с достаточно высокой скорос­тью инактивации (строфантин, дигитоксин, дигоксин) дает слабый кардиотонический эффект, поэтому наряду с этими препаратами необходимо назначать вазодилататоры с диуретиками.

Лечение дилатационной кардиомиопатий (ДКМП) пред­ставляет большие трудности [1, 3, 7, 11, 16, 20]. Принципы ее лечения базируются на коррекции и профилактике основных клинических проявлений заболевания и его ос­ложнений: застойной сердечной недостаточности (ЗСН), нарушений ритма и тромбоэмболии. Оптимальным являет­ся достаточно гибкий режим со снижением физической активности в соответствии с выраженностью нарушения функционального состояния больных [20]. Основные тре­бования к диете — ограничение жидкости и соли, а также коррекция избыточной массы тела для уменьшения по­требности организма в кислороде [14, 22].

Ведущие клинические проявления ДКМП обусловле­ны ЗСН, которая наблюдается у 90—100% больных [10]. Ввиду диффузного характера поражения миокарда обоих желудочков ЗСН в большинстве случаев с самого начала носит характер бивентрикулярной и отличается упорным прогрессирующим течением [2]. С учетом основных меха­низмов развития ЗСН — снижения сократительной спо­собности миокарда и уменьшения массы жизнеспособ­ных кардиомиоцитов — ее медикаментозная коррекция направлена на усиление систолической функции сердца, снижение его пред- и постнагрузки и предотвращение усугубления повреждения миокарда. С этой целью широко применяются диуретики, кардиотонические препараты, периферические вазодилататоры и антагонисты кальция [2].

Снижая внеклеточный и внутрисосудистый объем жидкости, диуретики способны вызывать уменьшение размеров полости левого желудочка и его стеночного напряжения, что способствует улучшению систолическо­го опорожнения желудочка и уменьшению застоя крови в большом и малом кругах кровообращения. Методика назначения диуретиков больным ДКМП не отличается от общепринятой при ЗСН, обусловленной систолической дисфункцией миокарда.

Сердечные гликозиды — основные инотропные сред­ства лечения ЗСН. Тем не менее большинство исследова­телей ставят под сомнение целесообразность их примене­ния для лечения ДКМП [7], что объясняется высокой рефрактерностью к препаратам этой группы. Осторож­ное, начиная с малых доз назначение быстродействую­щих препаратов (строфантин, дигоксин, коргликон) по­казано при мерцании предсердий и других суправентрикулярных аритмиях. При этом был получен терапевтичес­кий эффект при использовании в комплексной терапии (включающей дигоксин) больных ДКМП [4] перифери­ческих вазодилататоров (каптоприла и празозина). Влия­ние сердечных гликозидов на смертность у больных с сердечной недостаточностью не доказано, поэтому эти препараты, в частности дигоксин, следует назначать толь­ко тем пациентам, у которых симптомы сердечной недо­статочности сохраняются, несмотря на терапию диурети­ками и ингибиторами АПФ [18].

Для повышения инотропизма миокарда при выражен­ной ЗСН предпочтительнее использовать негликозидные инотропные средства — β-адреномиметики дофамин и добутамин [15]. Добутамин является антагонистом β1-рецепторов и слабее воздействует на β2- и α-рецепторы, a в средних терапевтических дозах оказывает инотропное влияние. При высоких дозах иногда отмечается аритмогенный эффект, увеличивающийся пропорционально тя­жести сердечной недостаточности. Дофамин, естествен­ный предшественник норадреналина, воздействует на все типы адренергических рецепторов и косвенно стимулиру­ет секрецию эндогенного норадреналина. В сочетании с добутамином он позволяет избежать побочных эффектов при высоких дозах (аритмия, системная вазоконстрикция, повышение легочного капиллярного давления), ко­торые необходимы для лечения тяжелых форм сердечной декомпенсации и терминальных состояний [18, 23]. Эти препараты назначаются в виде непрерывной инфузии в течение нескольких дней до получения стойкого клини­ческого эффекта. Применение малых доз — не более 10 — 15 мкг/ (кг • мин) — позволяет избежать неблагоприятных побочных явлений, таких как тахикардия, желудочковые аритмии и артериаль­ная гипертензия. Рас­пространение добутамина и дофамина ли­митируется длитель­ным внутривенным способом их введе­ния. Предложенное курсовое применение добутамина в отличие от длительной непре­рывной инфузии не вызывает развития тахифилаксии к данно­му препарату и не дает побочных эффектов [8]. Курс лечения со­стоит из 5—7 внутривенных инфузии добутамина в дозе 250 мг на 250 мл 5%-ного раствора глюкозы со скоростью 10 мкг/(кг • мин) через день. Длительность инфузии — 2,5 —6 ч. Эффект после курсового применения сохраняется в течение 3 — 4 мес.

Надежные средства лечения ЗСН у больных ДКМП — периферические дилататоры. Венозные вазодилататоры — нитраты — позволяют уменьшить преднагрузку левого желудочка, давление наполнения, конечный диастолический объем (КДО) и тем самым застой крови на путях притока к сердцу, поэтому они эффективны при выра­женном застое в малом круге кровообращения. Наиболее часто используются препараты нитроглицерина (инфузионные формы) — перлинганит (концентрированный вод­ный раствор нитроглицерина по 10 мг в 10 мл раствора) и изокет [9]. Перед внутривенным введением их растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия. У больных с ЗСН изосорбида динитрат (нитросорбид, изо­кет, изомак и др.), снижая повышенное давление напол­нения левого желудочка, обычно не вызывает рефлектор­ной тахикардии, уменьшает одышку, повышает толерант­ность к физической нагрузке. Для длительной терапии используют сравнительно высокие дозы препарата — до 160 мг/сут. В целях предупреждения развития толерант­ности динитрат рекомендуется назначать с 10—12-часо­вым перерывом [12]. Из артериальных и смешанных вазодилататоров кроме традиционного гидралазина (апрессина) хорошо зарекомендовали себя празозин и каптоприл (ингибитор АПФ) [6]. Расширяя артериальное русло и уменьшая постнагрузку у больных с ЗСН, эти препара­ты увеличивают ударный выброс без повышения потреб­ности миокарда в кислороде, не вызывая заметного сни­жения АД. Гидралазин и миноксидил (минона) являются артериальными вазодилататорами. Наибольший терапев­тический эффект получен от сочетанного применения гидралазина (300 мг/сут) и изосорбида динитрата (160 мг/ сут). Этим сочетанием можно достичь снижения смерт­ности больных с сердечной недостаточностью. Комбина­цию гидралазина и изосорбида динитрата можно с пол­ным основанием считать альтернативой при плохой пере­носимости ингибиторов АПФ [18].

Миноксидил и никорондил — периферические вазо­дилататоры — явля­ются "открывателя­ми" калиевых кана­лов, относятся к 4-й группе антиангинальных препаратов и назначаются по 10 — 20 мг 2 раза в день.

Ингибиторы АПФ представляют собой группу лекар­ственных средств с уникальными фар­макологическими свойствами. Они вы­зывают перифери­ческую и коронар­ную вазодилатацию, являются мощными нейрогуморальными модуляторами. Эти препараты превосходят другие вазодилататоры в плане повышения выживаемости боль­ных с ЗСН. Один из наиболее часто применяемых пре­паратов этой группы — каптоприл (капотен) в дозе 25—50 мг/сут — показан на различных стадиях декомпенсации. Об успешном применении при ДКМП празозина в дозе 10—20 мг/сут свидетельствуют как отечественные [4], так и зарубежные авторы. Так, Н. Кипп с соавт. [21] показали, что лечение празозином, начатое в ранние сроки заболевания, улучшает прогноз. Этот препарат более эффекти­вен в сочетании с положительными инотропными и мочегонными средствами, чем при самостоятельном ис­пользовании [11]. Существенный недостаток непосредст­венного гемодинамического действия всех периферичес­ких дилататоров, за исключением каптоприла, — рефлек­торная тахикардия. Кроме того, отмечается нестойкость первоначального гемодинамического эффекта и отсутст­вие позитивного влияния длительной амбулаторной тера­пии этими препаратами на клиническое течение ЗСН, толерантность к физической нагрузке и выживаемость больных.

Получены убедительные экспериментальные доказа­тельства положительного эффекта применения антаго­ниста кальция — верапамила, введение которого позволи­ло уменьшить распространенность необратимого повреж­дения миокардиальных клеток. Исходя из этого патогене­тически обосновано назначение больным ДКМП блокаторов кальциевых каналов [13, 15J, чтобы предотвратить усугубление альтерации сократительного миокарда [19]. Эти препараты обладают и сосудорасширяющим действи­ем, способствующим уменьшению пред- и особенно пост­нагрузки на сердце, что снижает потребность миокарда в кислороде. У больных с тахикардией и суправентрикулярными аритмиями средством выбора является верапамил (феноптин), а при склонности к брадикардии — нифедипин (коринфар) в индивидуально подобранных дозиров­ках под контролем частоты сердечных сокращений и АД. Антагонисты кальция новых поколений (амлодипин, фелодипин и др.) улучшают течение заболевания. Бета-адреноблокаторы (β-АБ) могут быть средством эффектив­ного лечения больных с некоронарогенными поражения­ми миокарда и сердечной недостаточностью при наличии у них синусовой тахикардии [11]. Однако этот метод лечения должен быть строго индивидуализирован. Полу­чен хороший клинико-гемодинамический эффект от со­четания обзидана (20—40 мг 3—4 раза в сутки) с перифе­рическими вазодилататорами и диуретиками, поэтому β-АБ рекомендуется назначать с вазодилататорами или сердечными гликозидами, и только в случае неэффектив­ности этой комбинации можно попытаться использовать β-АБ изолированно. По результатам исследования ВНАТ (P-BlockerHeartAttack) [17], пропранолол значительно (на 47%) снижает внезапную смертность при сердечной недостаточности после инфаркта миокарда.

Частые осложения ДКМП — желудочковые аритмии и постоянная форма мерцания предсердий. При лечении суправентрикулярных аритмий средствами выбора явля­ются сердечные гликозиды, препараты калия, амиодарон и верапамил. Использование электроимпульсной тера­пии для купирования мерцательной аритмии эффективно только у больных с небольшим (до 1 года) сроком заболе­вания и минимально выраженной ЗСН.

При упорных желудочковых аритмиях большинство авторов отдают предпочтение препаратам калия, лидо-каину, амиодарону и коротким курсам мекситила как наименее опасным в отношении усугубления ЗСН; β-АБ не рекомендуются. Препарат выбора — амиодарон, даю­щий хороший антиаритмический и минимальный отри­цательней инотропный эффект. В настоящее время в клинической практике успешно используется антиарит­мический лекарственный препарат отечественного Про­изводства — аллапинин в дозах 75 — 100 мг/сут.

Не менее частыми осложнениями при ДКМП являют­ся тромбоэмболии в малый и большой круги кровообра­щения. Источники тромбоэмболии — пристеночные тром­бы в расширенных полостях сердца, образование которых обусловлено нарушением систолического опорожнения и значительным повышением коагуляционного потенциа­ла плазмы и агрегационной активности тромбоцитов, в связи с чем осложнения зачастую носят рецидивирующий характер. Это обусловливает целесообразность включе­ния в комплексное лечение ДКМП антикоагулянтов и дезагрегантов.

С этой целью рекомендуются гепарин по 5000 — 10000 ЕД подкожно 2 — 4 раза в день в течение 5 — 7 дней в сочетании с дипиридамолом или пентоксифиллином (тренталом) с последующим переходом на длительный (в тече­ние многих месяцев) амбулаторный прием непрямых антикоагулянтов под контролем протромбинового индек­са и мочи на эритроциты.

С учетом характера нарушений иммунного статуса больных ДКМП назначаются иммуномодуляторы — рекомбинантный интерлейкин-2, интерферон; препараты вилочковой железы — тималин и левамизол (эффективно курсовое назначение тималина — на курс 100 мг). Хоро­шие результаты получены при лечении тяжелых больных коферментом дыхательной цепи Q10. Это кофермент пяти митохондриальных ферментов. Его применение у боль­ных с ДКМП и тяжелой недостаточностью кровообраще­ния способствует улучшению их клинического состоя­ния, увеличению фракции выброса [5].

В настоящее время единственным способом хирурги­ческого лечения ДКМП в далеко зашедших стадиях этого заболевания считается трансплантация сердца.

В лечении гипертрофической КМП (ГКМП) существу­ет два направления: медикаментозное и хирургическое [11].

Медикаментозная терапия направлена в основном на устранение или уменьшение выраженности таких клинических проявлений заболевания, как нарушения ритма, боли в  сердце, обструкция кровотока, сердечная недоста­точность. Применяются блокаторы β-адренорецепторов, кальциевые антагонисты, антиаритмические лекарствен­ные препараты для воздействия на желудочковые арит­мии.

Внутривенное введение β-блокатора пропранолола уменьшает динамическую обструкцию выносящего трак­та левого желудочка, вызванную физической нагрузкой, и предупреждает или уменьшает прирост градиента внутри-желудочкового давления. Блокаторы β-адренорецепторов способствуют улучшению диастолической "податливости" миокарда левого желудочка у больных ГКМП, увели­чению КДО и снижению конечного диастолического давления (КДД) левого желудочка. При назначении РАБ (обзидана) в больших дозах эффективность лечения резко возрастает.

Исследования, проведенные в работе [11], показали, что β-АБ целесообразно назначать больным ГКМП неза­висимо от выраженности градиента внутрижелудочкового давления в состоянии покоя; при наличии нарушений ритма β-блокаторы необходимо применять в сочетании с антиаритмическими средствами; учитывая механизм раз­вития сердечной недостаточности при ГКМП, для ее лечения рекомендуется использовать β-блокаторы в соче­тании с диуретиками; при назначении β-блокаторов сле­дует принимать во внимание противопоказания к их применению.

Учитывая лабильность обструкции выносящего тракта левого желудочка в ответ на различные фармакологичес­кие пробы, нецелесообразно назначать больным ГКМП сердечные гликозиды.

Кальциевый антагонист нифедипин (коринфар, кордафен) назначается в общепринятых дозах — 40 — 60 мг/ сут. У больных с брадикардией препарат вызывает клини­ческое улучшение, однако не оказывает влияния на нару­шения ритма; в определенной степени может воздейство­вать на градиент внутрижелудочкового давления и умень­шать стенокардитические боли.

Назначение верапамила (изоптин, финоптин) боль­ным ГКМП увеличивает толерантность к физической нагрузке, уменьшает выраженность симптомов заболева­ния. Вследствие длительного применения верапамила в дозе 160 — 320 мг/сут у 50% больных возросла переноси­мость к физической нагрузке.

К побочным эффектам лечения верапамилом следует отнести развитие гипотонии. Препарат не рекомендуется назначать больным ГКМП с клинически выраженными симптомами недостаточности вследствие его отрицатель­ного инотропного действия.

Из антиаритмических препаратов, влияющих на желу­дочковые экстрасистолы, чаще всего применяется амиодарон (кордарон) в поддерживающих дозах 200 — 400 мг/сут.

Сердечные гликозиды назначают лишь при появлении клинически выраженных признаков сердечной недоста­точности, мерцательной аритмии.

В лечении пожилых больных с поражением коронар­ных артерий и ГКМП могут применяться нитраты, но иногда они противопоказаны, поскольку способствуют повышению обструкции выносящего тракта левого желу­дочка.

Хирургическое лечение при ГКМП носит паллиативный характер. Оно направлено на устранение градиента давле­ния и может проводиться при выраженной обструкции, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и при значительной фракции митральной регургитации. Часто осуществляют резекцию гипертрофированной час­ти перегородки в сочетании с протезированием митраль­ного клапана. После операции проявления обструкции и митральной регургитации обычно уменьшаются, улучша­ется переносимость нагрузки, операционная летальность составляет 5 — 10%.

В заключение следует подчеркнуть, что ранняя диа­гностика, активная терапия первых проявлений КМП, вторичная профилактика, а также систематическое ком­плексное лечение и диспансеризация облегчают течение этих заболеваний и открывают возможности для стабили­зации состояния и увеличения продолжительности жизни больных.

 

Литература 

1. Амосова Е.Н., Кольченко В. В., Верич Н. М. // Клин. медицина. — 1990. — № 1. — С. 42 — 47.

2. Амосова Е. Н. //Терапевт, архив. — 1994. — № 3. — С. 88 — 91.

3. Горб Г. Д., Жданюк Ю. И., Маковская Т. Е., Цыбульник З. И. //Клин. медицина. — 1989. — № 1. — С. 87 — 90.

4. Григорянц Р. А., Наумов В. Г., Шивлячин С. А. и др. // Терапевт. архив. - 1988. - № 8. — С. 51 - 55.

5.З ильбер Е. А., Игнатьев В. К. Кардиомиопатии: патогенез, клиника, диагностика, лечение. — Петрозаводск, 1994. — 61 с.

6. Иоселиани Д. Г. // Кардиология. — 1983. — № 12. — С. 84 — 88.

7. Кардиомиопатии: Докл. Комитета экспертов ВОЗ: Сер. техн. докл. № 697 / Пер. с англ. — М., 1985.

8. Кузнецов Г. Э., Коц Я. И., Вдовенко Л. Д., Сайфутдинов Р. Н.// Кардиология. — 1995. — № 2. — С. 32.

9. Манак Н. А. // Мед. новости (Минск). — 1995. — № 3. — С. 2 - 7.

10. Мухарлямов Н. М. // Кардиология. — 1984. — № 8. — С. 5 — 11.

11. Мухарлямов Н. М. Кардиомиопатии. — М.: Медицина, 1990. - 284 с.

12. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В. // Кардиология. — 1995. - № 2. - С. 81 - 92.

13. Терещенко В.П., Амосова Е. Н., Зурнаджи Е. Н., Глаголева В. И. // Архив патологии. — 1988. — № 3. — С. 66 — 72.

14. Эллан Д., Струзер С. Лекарственные препараты, приме­няемые при лечении сердечной недостаточности // Междунар. руков. по сердечной недостаточности. — М., 1995. — С. 51 — 56.

15.Abelman W. Н. // Progr. Cardiovasc. Dis. - 1984. - V. 27. - P. 73 - 74.

16. Berrg B., Paulson R., Yunge L. et al. //J. Mol. Cell. Cardiol.- 1983. - V. 15. - P. 503 - 513.

17. Besse P. Traitement moderne de l’insuffisanse cardiague. — Paris, 1983. - P. 41.

18. Chadda K., Goldstein S., Byington R., Curb J. // Circulation. -1986. - P. 503 - 510.

19. Factor S. M., Sonnenblick E. H. Microvascular spasm in the cardiomyopathic Syrian hamster as a cause of focal necrosis and myocardial failure // Pathogenesis of myocarditis and cardiomyopa­thy. - Tokyo, 1987. - V. 1. - P. 163 - 173.

20. Goodwin J. F. // Терапевт. архив. — 1982. — № 11. — С. 84—91.

21. Kuhn H., Losse В., Boch H. Congestive Cardiomyopathy / Ed. J. F. Goodwin. — Sweden, 1980. - P. 213 - 220.

22.SpodickD. H. //Arch. Intern. Med. - 1982. - V. 142. - P. 689 - 692.

23.Sonnenblick E. H., Frishmann W. H., Le Jemtel J. H. // New Engl. J. Med. - 1979. - V. 300. - P. 17 - 22.

 

Медицинские новости. – 1996. – №7. – С. 16-19. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer