Мануальная терапия (МТ) — один из эффективных методов лечения больных с рефлекторными и корешковыми синдромами остеохондроза позвоночника. Однако в научной литературе до настоящего времени нет достаточно четкого представления о механизмах ее действия. Вместе с тем понимание механизмов, лежащих в основе ответа мягких тканей, периферической и центральной нервной системы на различные виды мануального воздействия, является ключевым для выбора эффективных и безопасных мануальных техник.
Основная цель МТ — нормализация анатомо-функциональных взаимоотношений в организме больного, а также стимуляция его репаративных и саногенетических возможностей [1, 3, 21]. Патологические изменения при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника, при патологии опорно-двигательного аппарата можно рассматривать на трех уровнях: периферическом (мягкие ткани); нейрофизиологическом; психофизиологическом [15].
Механизм действия МТ на уровне мягких тканей
Локально на уровне мягких тканей МТ выполняет следующие задачи:
- ускоряет репаративные процессы;
- восстанавливает физические и механические характеристики тканевых структур, в частности сокращенных или перерастянутых тканей;
- нормализует циркуляцию физиологических жидкостей в тканях.
Рассмотрим более подробно влияние МТ на вышеперечисленные физиологические процессы.
Соединительная ткань состоит из экстрацеллюлярных и клеточных компонентов. К экстрацеллюлярным относятся коллаген, эластин и ретикулярные волокна, составляющие основу матрикса всей тканевой структуры, а также вода и глюкозаминогликаны, обеспечивающие “смазку” и формирующие свободное пространство вокруг матрикса.
Клеточные элементы соединительной ткани представлены фибробластами и хондроцитами, обеспечивающими “строительным материалом” матрикс. Коллаген формирует прочностные характеристики ткани, в то время как эластин задает пружинящие свойства и способность ткани к восстановлению после деформации. Синтезируемые фибробластами аминокислоты (проколлаген), выделяясь из клеток, организуются в параллельные цепи, связанные между собой интер- и интрамолекулярными поперечными звеньями, и формируют микрофибриллы коллагена. Вновь сформированный коллаген имеет относительно небольшое количество поперечных связующих звеньев, которые по мере созревания соединительной ткани укрепляются [8]. Поэтому понятно, что чрезмерные мануальные воздействия при свежем повреждении могут приводить к нарушению целостности связующих коллаген поперечных звеньев и способствовать формированию в последующем постоянной механической слабости ткани – возникновению нестабильности в позвоночных двигательных сегментах (ПДС). Это осложнение часто наблюдается при неквалифицированном мануальном лечении. Запаздывание же с применением адекватных мануальных техник может способствовать функциональному укорочению ткани.
С другой стороны, нормальное функционирование фибробластов и хондроцитов зависит от характера и степени деформации ткани при различных нагрузках. Фибробласты выстраиваются в тканях вдоль линий напряжения и усиленно синтезируют коллаген, эластин и глюкозаминогликаны. Данные процессы продолжаются достаточно долго после окончания воздействия любого механического стимула, их инициировавшего [14]. Таким образом, МТ активизирует клеточную активность матрикса соединительной ткани.
Ткани по-разному отвечают на различные виды мануального воздействия. Так, растяжение мягких тканей во время восстановления и перестройки ведет к повышенной агрегации коллагена, что делает ткань толще и крепче [24]. Растяжение незначительно влияет на крово- и лимфоток. Этот принцип можно сравнить с растягиванием мокрой тряпки: если сильно потянуть за оба конца, то это вызовет значительное удлинение волокон и незначительную потерю воды.
Рассмотрим физиологические изменения в тканях, возникающие при повреждении. Ответом на повреждение является начало восстановительного процесса – воспаления, которое несет две основные функции: защиту организма от инфекции и удаление продуктов распада поврежденной ткани; структурные восстановительные процессы в месте повреждения.
Остановимся на втором. Параллельно иммунному ответу, пик которого приходится на первые два дня, в зоне повреждения начинаются процессы формирования первичной рубцовой ткани, на месте которой со второго дня фибробласты начинают синтезировать коллаген. Основное увеличение формирования коллагеновых волокон происходит во время регенерации и начинается на 5-й день, достигая пика на 14-й день и продолжаясь около 3—4 недель [20]. В это время формируется рубцовая ткань. Процесс перестройки ткани начинается к 21-му дню и продолжается до 2 месяцев, а иногда до года и более, как, например, при повреждении межпозвонкового диска. В это время улучшается механическая прочность рубцовой ткани, но снижается ее эластичность. Необходимо учитывать, что мышечная ткань после травмы восстанавливается, как правило, без формирования рубца, а процесс регенерации обычно завершается к третьей неделе. Эти процессы потенциально влияют на силу применяемых мануальных воздействий и должны учитываться на каждом этапе лечения.
Сила растяжения должна строго соотноситься со стадией восстановления ткани, которая во время воспаления имеет низкие прочностные характеристики. Поэтому растяжение в этой фазе недопустимо или должно быть минимальным [31]. Во время регенерации и перестройки сила растяжения может постепенно увеличиваться. Основное внимание врача при этом должно быть направлено на: (1) уровень обратного сопротивления, оказываемого тканью; (2) степень дискомфорта, вызываемого растяжением. Продолжительность растяжения варьирует в зависимости от амплитуды приложенной силы, диаметра и длины ткани, степени повреждения, сформированности рубцовой ткани и обычно составляет от 6 до 60 с [29]. Однако из-за структурного и морфологического различия тканей почти невозможно рекомендовать точное время выполнения этого приема.
Тип применяемого усилия при растяжении зависит от преимущественного направления тканевых волокон и мест их прикрепления. Целесообразно использовать циклическое ритмическое растяжение, которое обычно не вызывает дискомфорта и является наиболее физиологичным. Оно предполагает чередование периодов нагрузки и разгрузки ткани. Период разгрузки необходим для расслабления пациента, улучшения питания ткани, а также может влиять на восприятие боли. При циклическом растяжении сила, используемая при каждом новом цикле нагрузки, может быть существенно меньше, что объясняется кумулятивным эффектом приема. Обнаружено, что первые четыре цикла растяжения вызывают до 80% общего удлинения мышцы [29].
Компрессия, в противоположность растяжению, ведет к формированию тонкой, механически слабой ткани. Однако, вызывая укорочение ткани, компрессия является эффективной техникой, влияющей на крово- и лимфоток [22].
При использовании современных мануальных мягкотканных техник, включающих как компрессию, так и растяжение, ткани могут быть эффективно удлинены, а кровоток улучшен. Так, ротация и смещение комплексно влияют на ткань, являясь комбинацией компрессии всей структуры ткани и прогрессивного растяжения волокон, находящихся вдали от оси ротации или смещения. Сгибание/разгибание/боковые наклоны могут рассматриваться как комбинация растяжения и компрессии, когда ткани, находящиеся на вогнутой поверхности, подвергаются сдавлению, а на выпуклой — растяжению. Поэтому данные приемы способствуют как улучшению крово- и лимфотока, так и растяжению сокращенных тканей.
Выбор техники мануальной терапии зависит от периода восстановления. На ранних стадиях повреждения, когда ткани имеют недостаточную механическую прочность, целью МТ является улучшение метаболических процессов на участке повреждения посредством поддержания нормального тока крови и лимфы. К состояниям, при которых необходимо облегчить ток жидкости в тканях, относятся воспалительные процессы, возникающие вследствие травмы, отек, выпот в полость сустава, ишемические состояния вследствие ирритации нервного корешка. Однако не все методы МТ в одинаковой степени улучшают циркуляцию жидкости в тканях. Существует два вида мануальных техник, которые облегчают ток жидкости: активные помповые (насосные) мышечные техники и пассивные помповые мышечные техники [10].
Активные техники используют ритмическое мышечное сокращение и применяются в случае ишемии, отека или воспаления. Преимущество данного типа воздействия состоит в глубине оказываемого воздействия и затрагивает ток крови во всей мышце. Сопротивление току крови возрастает пропорционально силе мышечного сокращения. Так, если сила мышечного сокращения составляет 70% максимума, то кровоток из артерий в вены практически полностью прекращается, но во время фазы релаксации возобновляется, вызывая гиперемию. Этим объясняется тридцатикратное увеличение тока крови при ритмическом сокращении мышцы [5] Сила мышечного сокращения во время выполнения активной нагнетательной техники должна быть минимальной. С этой же целью альтернативно может применяться техника постизометрического расслабления мышц.
Пассивные техники также используют увеличенный кровоток в релаксированной мышце, но за счет чередования глубокой компрессии и декомпрессии, действующих извне.
МТ в значительной мере влияет и на лимфоток. Скорость наполнения лимфатических сосудов имеет четкую временную зависимость и обусловлена частотой воздействия внешней силы. Лимфоток увеличивается пропорционально возрастанию частоты чередования компрессии и декомпрессии. Однако продолжительность сдавливания ткани не влияет на скорость лимфотока. Улучшение лимфотока в зоне, пограничной с отеком, создает своеобразный резервуар, в который дренируется отек. Уменьшение гидростатического давления в проксимальных отделах обеспечивает меньшее сопротивление току лимфы, защищая ткани от дальнейшего повреждения. Вместе с тем необходимо учитывать, что прямое механическое воздействие на поврежденную ткань увеличивает в ней гидростатическое давление и ведет к дальнейшей микротравматизации [11]. Пассивные и активные движения усиливают лимфоток, причем движение конечностей влияет на ток лимфы как в поверхностных, так и в глубоких тканях, в то время как массажные техники улучшают лимфоток только в поверхностных тканях [27]. Поэтому для более эффективного дренажа тканей лечение должно включать мягкотканные техники и движения.
Проникновение продуктов питания в полость сустава и выведение из него продуктов распада находится в зависимости от степени подвижности сустава. Флексия сустава увеличивает внутрисуставное давление и способствует выведению жидкости из полости сустава, в то время как экстензия снижает давление и вызывает приток жидкости в суставную полость. Это явление носит название «эффект транссиновиального насоса» и широко используется в МТ [16].
Нейрофизиологический механизм действия мануальной терапии
Моторная система определяется как эфферентное звено нервной системы, вовлекаемое в любые физиологические процессы, которые требуют активности скелетных мышц. Так как моторная система легко контролируется мыслительными и волевыми процессами и отвечает на различного рода двигательную активность, МТ является методом реабилитации нейромышечной дисфункции [7].
Вовлечение мышц в двигательный акт происходит за счет существующего паттерна реципрокной активации содружественной активизации антагонистов, что обеспечивает необходимую стабильность суставов в статическом положении и при движении.
В течение жизни моторная система отбирает и накапливает различные двигательные программы. В большинстве случаев эти программы соответствуют индивидуальным физическим возможностям человека. Многие функциональные и структурные поражения мышечно-скелетной сферы обусловлены использованием неадекватных двигательных паттернов, навязанных двигательной системе. Чаще всего применение неадекватных двигательных стереотипов наблюдается при различных видах профессиональной деятельности, а также в тренировочном процессе у спортсменов [9]. Исходя из этого задача мануального терапевта заключается в определении нерациональных двигательных паттернов и переобучении пациента.
Функциональные нарушения в двигательной сфере проявляются в форме патологических цепей, затрагивающих мышцы, суставы и мягкие ткани, что реализуется в нарушенной коактивации мышц-антагонистов [17]. Нарушение содружественного сокращения антагонистов может происходить преимущественно четырьмя путями: 1) преобладанием тонической группы антагонистов; 2) одновременным повышением активности агонистов и антагонистов; 3) нарушением моторных паттернов как результат психомоторного ответа на поражение; 4) формированием триггерных точек в соответствующих мышцах. Эти нарушения могут возникать в результате нарушений развития в первый год жизни, центральных нарушений координации движений, а также как следствие вертеброгенной патологии, повреждения периферических суставов или внутренних органов.
Кроме того, при дегенеративных и травматических поражениях мышечно-скелетной системы нейромышечные изменения обусловлены [15]:
1) изменением проприоцепции за счет нарушения активности механорецепторов;
2) афферентным торможением, обусловленным поражением суставных структур;
3) нарушением моторных паттернов в результате психомоторного ответа на поражение;
4) рефлекторной реакцией на болевой синдром.
В связи с тем что моторный ответ является результатом центральных процессов, МТ влияет преимущественно на проприоцептивные механизмы и может только направлять моторные процессы, а не контролировать их [13]. Мануальные техники, улучшающие проприоцепцию, направлены на стимуляцию различных групп механорецепторов непосредственно в зоне поражения и вокруг нее, а также на создание адекватных сенсорных и моторных паттернов.
Этим требованиям в большей мере соответствуют активные динамические техники (мобилизации, манипуляции), которые способны максимально увеличить приток афферентных импульсов и обеспечить сенсорную обратную связь для происходящих двигательных процессов. В начале лечения используются низкоамплитудные активные динамические техники с последующим прогрессивным возрастанием нагрузки по мере уменьшения болевого синдрома и локальных воспалительных реакций.
Один из основных нейрофизиологических лечебных эффектов МТ – гипоалгезический. Он может проявляться после манипуляции в течение первых секунд/минут в виде значительного снижения болевого синдрома и мышечного тонуса. Механизм восприятия боли осуществляется ЦНС путем контроля передачи ноцицептивных афферентных импульсов, что, согласно воротной теории R. Melzack, P.D. Wall [23], позволяет лимитировать боль. Нервные импульсы, протекающие по нервным волокнам большого диаметра от механорецепторов, закрывают ворота, снижая болевые ощущения, в то время как импульсы, приходящие по нервным волокнам малого диаметра от ноцицепторов, открывают ворота, увеличивая ощущение боли. Поэтому очевидно, что мануальные динамические техники, активизируя механорецепторы, расположенные в капсулах фасеточных суставов, вызывают торможение ноцицептивного потока и соответственно уменьшают восприятие боли [2]. Кроме того, стимуляция первого и второго типов механорецепторов ослабляет гаммаэфферентный разряд с интрафузальных мышечных волокон соответствующих сегментарных мышц, что приводит к уменьшению миодефанса. Однако воротная теория сосредоточена преимущественно на афферентном потоке нервных импульсов. Вместе с тем аналгезия — мультифакториальный феномен, включающий взаимодействие нескольких нейрональных систем [18]. Так, одну из главных ролей в этом процессе играет нисходящая система торможения боли. Ключевой контрольный центр эндогенной аналгезии находится в серой субстанции, расположенной вокруг водопровода мозга. В этой области выделяют две зоны – дорзальную и вентральную. Дорзальная зона включает ядра, утилизирующие в качестве нейромедиатора норадреналин. В вентральной зоне выделяют nucleus raphe magnus, утилизирующий в качестве нейромедиатора серотонин. Манипуляция, выполненная на ПДС, может служить адекватным стимулом, активизирующим нисходящую систему контроля боли, представляющую собой нейроны ядер substantia grisea centralis и нейроны спинного мозга. Немедленный лечебный эффект манипуляционной техники часто обусловлен стимуляцией дорзальных ядер и возбуждением симпатического отдела нервной системы. Таким образом, мгновенный гипоалгезический эффект манипуляции можно рассматривать как неопиоидную форму аналгезии. В течение последующих 10—45 минут происходит стимуляция вентральной области и торможение симпатической нервной системы.
Исследования показали, что в группе лиц, у которых использовалась техника плацебо и не применялась мобилизация суставов, симпатовозбуждающий эффект был достоверно ниже. A.Wright, B.Vicenzino в 1995 г. выдвинули следующую гипотезу: МТ наиболее эффективна у пациентов, у которых имеется прямая связь между центральным нейроном дорзальных ядер и периферическим спинальным нейроном за счет компактного расположения нейронов [32]. У пациентов с диффузными взаимосвязями нейронов наблюдается вялый симпатовозбуждающий ответ и отсутствует адекватный гипоалгезический эффект. Аналогичный вывод был сделан С. Takeshige et al. в 1992 г. при изучении механизмов действия акупунктуры.
Психофизиологический механизм действия мануальной терапии
Воздействие МТ в преломлении ее влияния на психоэмоциональную сферу больного часто не учитывается, хотя и имеет чрезвычайно важное значение для ее эффективного использования [4]. МТ оказывает действие не только на патогенетические звенья определенных патологических процессов, но и на весь организм как на саморегулирующуюся систему в целом. Мануальное воздействие вызывает психосоматический и психофизиологический ответ всего организма, проявляющийся в виде:
- общего изменения мышечного тонуса;
- возрастания толерантности к боли;
- улучшения процессов саморегуляции;
- ускорения процессов заживления;
- изменения автономной и висцеральной активности;
- изменения восприятия собственного тела;
- изменения настроения;
- изменения поведенческих реакций.
Процедура МТ является для пациента сенсорным событием, во время которой происходит стимуляция рецепторов кожи и мышечно-скелетной системы. Главным образом стимулируются проприорецепторы, располагающиеся на двух анатомических уровнях – поверхностном и глубоком. Различные мануальные техники способны стимулировать разные типы проприорецепторов, причем эмоции, возникающие в ответ на стимуляцию поверхностных и глубоких проприорецепторов, отличаются друг от друга [28].
Развитие проприоцепции начинается в эмбриональном периоде. Ритмическая активность матери и собственная подвижность плода стимулируют развитие глубокой проприоцепции. В раннем детском возрасте подвижность ребенка и тактильный контакт с ним особенно необходимы для развития поверхностной проприоцепции и, как следствие, полноценного психического и физического развития. Физический и тактильный контакт снижает общее возбуждение и обеспечивает процессы саморегуляции у детей. Недостаточный физический и тактильный контакт с родителями может привести к нарушению психофизического развития ребенка и к дефициту гормона роста [26]. В этом плане МТ рассматривается как одна из форм межличностной коммуникации, корни которой идут из раннего детства.
МТ ведет также к изменению восприятия больным структуры собственного тела. Схема тела включает наружный конверт и внутреннее пространство. Восприятие наружного конверта тела происходит тактильно и визуально. Перцепция внутреннего пространства обеспечивается за счет глубоких проприорецепторов, расположенных в мышцах и связках. Поэтому физическая и двигательная активность необходимы для формирования и поддержания работоспособной схемы тела, чему и способствует тренирующая терапия, используемая в рамках МТ.
Сенсорный опыт представления схемы собственного тела в основном моделируется мыслительными и психологическими процессами. Они формируют схему тела, отличную от физической реальности, меняющуюся при движениях, эмоциональных состояниях, приобретении нового жизненного опыта. Так как перцепция собственного тела является динамическим процессом, МТ может служить катализатором изменения путей восприятия больным своего тела.
В случае болезни наблюдается вычленение из схемы заинтересованной части тела – происходит его фрагментация. Фрагментация может иметь различные формы — пораженные участки воспринимаются увеличенными, уменьшенными или вообще исключаются из схемы тела. Данный вид нарушенных взаимосвязей обычно не пропорционален уровню восприятия пациентом боли или объему повреждения. В данном случае МТ выступает катализатором интеграции нарушенных взаимосвязей восприятия схемы тела между собственно «я» и телом [25]. Различные виды мануальных техник способны влиять на процессы реинтеграции схемы тела. Техники, стимулирующие рецепторы кожи, могут быть использованы для усиления восприятия целостности конверта тела. Пассивные техники обеспечивают осознание внутреннего пространства тела и взаимосвязь различных его частей. Активные техники дают ощущение структуры внутреннего пространства, силы и вычленения участков мышечной слабости [12]. В пожилом возрасте схема восприятия тела негативно меняется в силу недостатка физических и социальных контактов, а также снижения зрения, слуха, функции внутренних органов. Именно поэтому при лечении пожилых людей особенно важен тактильный контакт во всех его проявлениях — поддержки, сострадания, поддержания комфорта, что важно для самовосприятия.
Терапевтические техники МТ по форме и цели разделяются на два вида: 1) экспрессивные техники направлены на стимуляцию хорошего общего самочувствия пациента и его выздоровление. Тактильный контакт при экспрессивной технике вызывает релаксацию, создает чувство комфорта; 2) инструментальные техники направлены на чисто механическое восстановление ткани [6].
Экспрессивные техники рекомендуется использовать при психосоматических состояниях [19], однако и при лечении локальных процессов целесообразно применять некоторые элементы экспрессивного воздействия. Это связано с тем, что врач лечит не болезнь, а больного, который нуждается в сенситивной (тактильной) поддержке. Именно поэтому мы считаем, что эффективность МТ во многом обусловлена умением врача общаться с больным посредством тактильного контакта, а также возможностью пациента адекватно воспринимать этот контакт.
Необходимо учитывать, что мануальная техника, имеющая своей целью восстановить объем движений в блокированном суставе, существенно отличается от воздействий, применяемых для тотального расслабления определенной группы мышц, хотя теоретически одна форма манипуляций может оказать воздействие на все патологические состояния опорно-двигательного аппарата.
Подразделение мануальных влияний на три уровня физиологической организации является, безусловно, искусственным, так как любое мануальное воздействие оказывает комплексное влияние на весь организм. Именно поэтому мануальный терапевт должен четко осознавать цели и задачи, стоящие при использовании мануальных техник и их сочетаний, в каждом конкретном клиническом случае.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков В.В., Ситель А.Б., Шарапов И.Н. и др. // Мануальная терапия. – 2002. – N 3. – С. 20—25.
2. Забаровский В.К., Анацкая Л.Н. // Вертеброневрология. – 2003. — Приложение. — С. 20—22.
3. Иваничев Г.А. Мануальная медицина (мануальная терапия). – М., 1998.
4. Мясников В.В. // Мануальная терапия. – 2004. – N 3. – С. 58—60.
5. Brechue W.F., Ameredes B.T., Barclay J.K. et al. // Medicine and Science in Sports and Exercise. — 1995. – V. 27. – P. 37—42.
6. Bunkan B.H., Thornquist P.A. Psyhological and Psychosomatic problems. – London: Churchill Livingstone, 1990.
7. Buttler D.S. Mobilisation of the Nervous System. – Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996.
8. Cummings G.S., Tillman L.J. Dynamics of human biological tissue. – Philadelphia, 1993.
9. Dietz V. // Physiological Review. – 1992. – V. 72. – P. 33—69.
10. Gardner A.M., Fox R.H., Lawrence C. et al. // J. Bone Joint Surgery. – 1990. – V. 72-B. – P. 810—815.
11. Gillham L. // Physiotherapy. – 1994. – V. 80. – P. 835—843.
12. Hemmings B.J. // Phys. Therapy in Sport. – 2001. – V. 2. – P.165—170.
13. Hodgson J.A., Roland R.R., De-Leon R. et al. // Medicine and Science in Sports and Exercise. – 1994. – V. 26. – P. 1491—1497.
14. Hunter G. // Physiotherapy. – 1994. – V. 80. – P. 15—21.
15. Lederman E. Fundamentals of manual therapy. – New York: Churchill Livingstone, 1997.
16. Levick J.R. Joint loading: biology and health of articular structures. – Bristol: John Wright, 1987.
17. Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. — London: Butterworths, 1999.
18. Lovick T.A. // Progress in Neurology. – 1993. – V.40. – P. 631—644.
19. Lynette L. Craft // Psychology of Sport and Exercise. – 2005. – V.6. – P. 151—171.
20. Madden J.W., Peacock E.E. // Surgery. – 1968. – V. 64. – P. 288—294.
21. Maigne J.-Y., Vautravers P. // Joint Bone Spine. – 2003. – V. 70. – P. 336—341.
22. McGeown J.G., McHale N.G., Thornbury K.D. // J. of Physiology. – 1987. – V. 387. – P. 83—93.
23. Melzack R., Wall P.D. // Science. – 1965. – V. 150. – P. 971—979.
24. Nakagawa H., Mikawa Y., Watanabe R. // Spine. – 1994. – V. 19. – P. 2164—2169.
25. Nathan B. // Brit. Osteopath. J. – 1995. – V.15. – P. 15—19.
26. Parker P. // Osteopathic Association of Great Britain Newsletter. – 1995. – July. – P.7—11.
27. Schmid-Schonbein G.W. // Physiol. Review. – 1990. — V. 70. – P. 987—1028.
28. Stack D.M., Muir D.W. // Child Development. – 1992. – V. 63. – P.1509—1525.
29. Tailor D.C., Dalton J.D., Seaber A.V. et al. // Amer. J. of Sports Medicine. – 1994. — V.18. – P. 300—309.
30. Takeshige C., Sato T., Merr T. et al. // Brain Res. Bull. – 1992. – V.29. – P.617—634.
31. Weldon S.M., Hill R.H. // Manual Therapy. — 2003. —V.8. – P. 141—150.
32. Wright A., Vicenzino B. Moving in on Pain. – Melbourne: Butterworth Heinneman, 1995.
Медицинские новости. – 2007. – №1. – С.7-12.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.