Послеродовая (постнатальная, постпартальная) депрессия (ПД) — распространенное расстройство настроения послеродового периода, частота которого, по различным данным, составляет 15—26%, однако более 50% случаев остаются нераспознанными [4, 14].

Считается, что решить проблему низкой выявляемости ПД можно путем скрининга молодых матерей, эффективность которого зависит от выбора диагностического инструмента, его валидности и достоверности. В связи с этим задачами клинико-эпидемиологического исследования послеродовой депрессии, проведенного на базе 1-й и 2-й детских поликлиник г. Минска в 2002 г., являлись:

·              оценка чувствительности, специфичности и прогностической ценности используемых диагностических шкал в исследуемой выборке с учетом показателя распространенности;

·              определение точек разделения двух диагностических шкал;

·              сравнение эффективности примененных диагностических инструментов.

В исследовании приняли участие женщины на первом году после родов, всего 241 человек.

Диагностические инструменты:

· Эдинбургская шкала постнатальной депрессии [5];

· скрининг-шкала постпартальной депрессии [2].

В качестве «золотого стандарта» были использованы диагностические критерии депрессии по МКБ-10.

Эдинбургская шкала постнатальной депрессии (ЭШПД) была разработана J.L. Cox, J.M. Holden, R. Sagovsky в 1987 г. в центрах здоровья в Ливингстоне и Эдинбурге и предназначалась для профессионалов первичной медицинской помощи как простой и достоверный инструмент выявления женщин, страдающих ПД [5]. В основу ЭШПД легли хорошо известные шкалы: шкала самооценки депрессии Цунга, общий опросник здоровья, несоматические пункты шкал раздражительности, тревоги и депрессии Snaith (1978), Zigmound и Snaith (1983), Bedford и Foulds (1978) [8, 12, 13] .

ЭШПД представляет собой самоопросник, состоящий из 10 коротких утверждений, включающих следующие симптомы: неспособность смеяться, невозможность смотреть в будущее с удовольствием, чувство вины, чувство тревоги и беспокойства, паники, неспособность справляться с обстоятельствами, трудности засыпания из-за ощущения несчастности, грусть, плаксивость и мысли о самоповреждении. На каждое из утверждений имеется 4 категории ответов, оцениваемых в 0 баллов при отсутствии симптома и от 1 до 3 баллов в зависимости от степени проявления симптома. Оценка состояния проводится с учетом последних 7 дней. Подчеркиваются наиболее подходящие варианты ответов, что занимает не более 5 минут.

По оценкам исследователей различных стран, точка разделения шкалы находится в диапазоне от 8—9 до 11—12 баллов. Принципиальная черта шкалы — отсутствие соматических пунктов из-за возможности путаницы соматических симптомов депрессии с нормальными психологическими симптомами в этот период, что является главным фактором в выборе именно ЭШПД для проведения различных исследований расстройств настроения в период беременности и после родов [6, 7, 9, 15, 16].

ЭШПД обладает большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с общепринятыми и распространенными шкалами депрессий (шкалы Бека, Цунга, Гамильтона, диагностическая шкала атипичной депрессии), которые не рекомендуется применять для скрининг-диагностики состояний послеродового периода [10, 17].

Как показано рядом исследований, ЭШПД достоверно определяет большинство женщин с ПД.

Известно, что рождение ребенка, особенно первенца, сопровождается стрессом не только для матери, но и для отца из-за смены привычного образа жизни. ЭШПД может применяться для определения депрессивных состояний, связанных с появлением ребенка, у мужчин. Показатели 5—6 баллов свидетельствуют о возможности присутствия депрессивной симптоматики у отца ребенка [11].

Шкала не выявляет тревожных расстройств, фобий и расстройств личности.

Можно отметить следующие недостатки ЭШПД:

·        большая схожесть с общими депрессивными шкалами;

·        оцениваемые проявления находятся вне контекста материнства и взаимоотношений с ребенком.

Скрининг-шкала постпартальной депрессии (СШПД) была разработана C.T.Beck, R.K.Gable в 2000 г. как более чувствительный инструмент для быстрой диагностики послеродовой депрессии в условиях общей практики [2]. По мнению ее создателей, ни одна из широко используемых диагностических шкал, в том числе Эдинбургская, не отвечает нуждам исследователей, поэтому в основу СШПД легли диагностические критерии DSM-IV не просто депрессии, а депрессии в контексте материнства и взаимоотношений с ребенком.

СШПД представляет собой самоопросник, состоящий из 35 пунктов, оценивающий следующие 7 категорий проявлений депрессии: расстройства сна и аппетита, тревогу, эмоциональную неустойчивость, когнитивные нарушения, потерю себя, вину, суицидальные тенденции. Каждая категория имеет 5 типов утверждений, в различных формах уточняющих проявления, входящие в данную категорию. На каждое из утверждений имеется 5 категорий ответов: от «категорически не подходит» до «определенно подходит» (от 1 до 5 баллов соответственно).

Оценка состояния проводится за последние 2 недели, что соответствует временному диагностическому критерию депрессии.

Такие особенности шкалы, как пять уточняющих утверждений для каждой категории проявлений, учет контекста материнства для данного расстройства настроения, большой спектр выбора наиболее приемлемого ответа, позволяют наилучшим способом оценивать состояние женщины.

Заполнение шкалы занимает не более 5—10 минут [2—4].

В силу новизны данный диагностический инструмент не получил еще такого широкого признания и использования, как ЭШПД.

Важнейшими характеристиками эффективности любого теста являются:

·              чувствительность — доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым расстройством;

·              специфичность — доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемого расстройства;

·              прогностическая ценность положительного результата (positive predictive value) — вероятность наличия расстройства при положительном результате теста;

·              прогностическая ценность отрицательного результата (negative predictive value) — вероятность отсутствия расстройства при отрицательном результате теста [1].

Для оценки взаимоотношений между чувствительностью и специфичностью и определения оптимального значения точки разделения был использован метод построения ROC-кривых (Receiver Operation Characteristic сurve) (рис.1 — ROC-кривая ЭШПД, рис.2 — ROC-кривая СШПД, см. бумажную версию журнала).

Установлено, что компромисс между чувствительностью и специфичностью изучаемых шкал соотносится с точками разделения 8—9 баллов у ЭШПД и 65 баллов у СШПД соответственно. Полученные показатели эффективности представлены в таблице.

Очевидно, что СШПД обладает лучшими показателями по сравнению с ЭШПД. Следовательно, эффективность СШПД при выявлении ПД выше.

В результате проведения пошагового регрессионного анализа было выявлено, что параллельное применение данных диагностических инструментов повышает общую прогностическую точность модели до 95%, в то время как прогностическая точность ЭШПД составляет 85,5%, СШПД — 93,8%.

На основании проведенного исследования сформулируем следующие выводы:

1.           Рекомендуемые показатели для определения вероятности наличия ПД для ЭШПД составляют 8—9 баллов, для СШПД — 65 баллов.

2.    Обе шкалы обладают достаточными показателями чувствительности, специфичности и прогностической ценности, но СШПД превосходит ЭШПД, поэтому она признается более эффективной для выявления ПД и приоритетной при выборе диагностического инструмента.

3.    Параллельное применение обоих тестов повышает выявляемость ПД до 95%.

4.    Использование ЭШПД и СШПД крайне важно в определении ПД в условиях первичной медицинской помощи.

Литература

1. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. — М.: Медиа Сфера, 1998. — 348 с.

2. Beck C.T., Gable R.K. // Nursing Research. — 2000. — V. 49, N 5. — P. 271—282.

3. Beck C.T., Gable R.K. // Nursing Research. — 2001. — V.50, N 3. — P.155—164.

4. Beck C.T., Gable R.K. // Nursing Research. — 2001. — V. 50, N 5. — P.242—250.

5. Cox J.L., Holden J.M., Sagovsky R. // Brit. J. Psychiatry. — 1987. — V. 150. — P.782—786.

6. Fergerson S.S., Jamieson D.J., Lindsay M. // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 2002. — V. 186, N 5. — P. 899—902.

7. Guedeney N., Fermanian J., Guelfi J.D. еt аl. // J. Affect. Disord. — 2000. — V. 61, N 1—2. — P. 107—112.

8. Harris B., Huckle P., Thomas R. et al. // Brit. J. Psychiatry. — 1989. — N 154. — Р. 813—817.

9. Holt W.J. // New Zeаland Med. J. — 1995. — V. 108, N 994. — Р.57—59.

10.     Kitamura T., Sugawara M., Shima S. et al. // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. — 1999. — V. 20, N 2. — P. 112—117.

11.     Matthey S., Barnett B., Kavanagh D.J. et al. // J. Affect.Disord. — 2001. — V. 64, N 2—3. — P. 175—184.

12.     Murray D., Cox J. // J. of Reprod. and Infant Psychology. — 1990. — N 8. — Р. 63—65.

13.     Murray L., Carrothers A.D. // Brit. J. Psychiatry. — 1990. — N 157. — Р. 288—290.

14.     Peter J. Cooper, Murray L. // BMJ. — 1998. — V. 316. — P.1884—1886.

15.     Schaper A.M., Rooney B.L., Kay N.R., Silva P.D. // J. Reprod. Med. — 1994. — V. 39, N 8. — Р. 620—624.

16.     Thorpe K. // J. of Reprod. and Infant Psychology. — 1993. — V. 11, N 2. — P.119—125.