• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

В. А. Горьков

Сомнол: сравнительная эффективность и безопасность

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Треть жизни человек проводит во сне. Смена ритмов сна и бодрствования присуща всем представителям животного мира, однако функция сна и его значимость для жизнедеятельности во многом остаются непостижимыми. До сих пор, например, нет четкого определения понятий «сон» и «функция сна», без которых трудно диагностировать его нарушения, лечить их, проводить исследования и т.п. Ниже приведены несколько вариантов определений сна:

    Одна из базисных функций организма.

    Состояние с разной глубиной сознания.

    Регулярное подсознательное состояние.

    Восстановительный адаптационный процесс.

Существует предположение, что сон – это «адаптивная бездеятельность», а его основная функция — предотвращать избыточную активность живого существа [5]. Большинство предлагаемых определений сна соответствует принципу динамического равновесия, т. е. балансу сохранения, расхода и накопления энергии в организме человека. В пользу восстановительной и сохраняющей функций сна свидетельствует и его наибольшая длительность у новорожденных (12—16 ч), которым сон особенно необходим для развития, и убывание продолжительности сна с возрастом (от 6—8 часов в сутки у взрослых до 5—7 часов у пожилых людей).

При умышленной депривации сна количественные показатели выделений, крови и сердечно-сосудистой системы не меняются, депривация не вызывает изменений и в количестве физической работы, что следовало ожидать, если рассматривать восстановление энергозатрат как основной эффект сна. Но во время нормального сна увеличивается плазменный уровень гормона роста (анаболическое явление), хотя наблюдают и некоторое снижение количества тканевого белка, так что концепцию исключительной полезности сна следует принимать с осторожностью. И хотя существуют инструментальные методы полисомнографии мозга и множество теорий функции сна (ретикулярная, неврогенная, пассивная, активная, Павлова, Анохина и др.), они не дали пока строгих клинических (!) доказательств своим выводам и предположениям.

Бессонница (insomnia). Mедицинский словарь Стедмана дает термину «insomnia» единственное определение: «невозможность спать при отсутствии внешних препятствий с наступлением ночного времени» [1]. Русский термин «бессонница» этимологически также означает отсутствие сна, но феноменологически трактуется иначе — как «расстройство сна, обусловленное нарушением засыпания, прерывистым сном и/или преждевременным пробуждением».

 По степени клинической значимости нарушений сна на первое место обычно ставят его общую длительность, на второе – скорость засыпания, на третье – частоту спонтанных ночных пробуждений. По продолжительности инсомнии делят на преходящие (несколько дней), краткосрочные (недели) и хронические (месяцы и годы), в том числе в соответствии с вызвавшими их причинами преходящего или постоянного характера (ситуационная, заболевание, привыкание к наркотику и др.). Общепризнано, что именно с нарушениями сна связано наибольшее количество жалоб пациентов с любыми заболеваниями, травмами, отравлениями и т.п., из чего с достаточно высокой вероятностью следует, что бессонница — это, скорее всего, симптом скрытых соматических или психических основных заболеваний, и для ее излечения следует определить и вылечить эти заболевания. Примерами практического приложения данного принципа могут быть успешная заместительная терапия 17-бета-эстрадиолом тяжелой постнатальной депрессии и вызванной ею инсомнии, а также нормализация сна после пересадки почки и отмены длительного гемодиализа у больного с почечной недостаточностью [3] и т.п.

Классификации. Термин «расстройство сна» объединяет несколько нозологических групп (инсомнии, гипо-, гипер- и парасомнии), включает множество частных парасомнических (т.е. пре-, интра- и (или) постсомнических) нарушений сна, представляющих различные варианты инсомнии. Существующие международные классификации (ICSD, МКБ-10, DSM-IV и др.) включают от 16 до 84 частных нарушений сна, из определений которых трудно сформулировать, что же такое инсомния – симптом, синдром или отдельная нозологическая форма [6].

Распространенность. По данным за 1998 г., нарушениями сна в США страдали 36% населения, из них хронической бессонницей — 40 млн человек, периодическими расстройствами сна – 20—30 млн; женщины заболевают в 1,3 раза чаще мужчин. Из-за остаточной дневной сонливости в результате неполноценного ночного сна и широкого, слабо контролируемого распространения и применения снотворных средств и транквилизаторов получают травмы 250 тыс. человек в год, а 40 тыс. погибают, заснув за рулем. Связанные с этим прямые и косвенные затраты составляют около 100 млрд долларов ежегодно. В Англии снотворные средства составляют самую значительную долю (10%) от всех продаваемых лекарств.

По результатам опросов в Москве не удовлетворены сном 45% жителей, в Рио-де-Жанейро – 43%, в Японии – 19—20% (в Нагасаки – 8,3%), в Австрии – 14%, в Финляндии – 11%. Среди москвичей, соблюдающих режим сна и (или) старающихся это делать, удовлетворены сном 78% опрошенных, среди которых свое здоровье оценивали как хорошее и отличное 54%, как посредственное – 23%.

Значимость сна и бессонницы для нормального функционирования можно проиллюстрировать на реальных примерах. Тотальная депривация сна в течение 72 часов вызывает дезинтеграцию психической деятельности и появление галлюцинаций, деперсонализационных и дереализационных явлений, а дальнейшее лишение сна угрожает биологическому существованию индивида (депривацию сна применяла инквизиция). Интересно также, что среди людей с коротким (менее 6 ч) сном смертность от сердечно-сосудистых заболеваний значимо выше, чем среди людей, которые спят 7—8 часов, что было установлено в длительном (9 лет) проспективном клиническом испытании. Путем последовательной частичной депривации сна определена его средняя критическая длительность – не менее 5,5 часа.

Особенно полезен полноценный сон для страдающих психическими расстройствами: его лишение вызывает у больного раздражительность, невнятную речь, зрительные галлюцинации, нарушение персональных взаимоотношений. По-видимому, сон более необходим при умственной усталости, нежели при физической. Умственная усталость чаще связана с непрерывным вниманием и, более того, особенно выражена после фрустрации (разочарования, неудачи), чем после столь же напряженного дня, но с успешным выполнением намеченного, так что качество сна и бодрствования в наибольшей мере зависит от их эмоционального содержания, а нечаянная радость также способна вызвать бессонницу.

Диагностика. В большинстве случаев инсомния действительно вторична по отношению к провоцирующему ее расстройству, травме или иному заболеванию, из чего следует необходимость проведения синдромально-этиологической идентификации, выяснения анамнеза, клинической картины, хронобиологического стереотипа («сова» или «жаворонок»), профессии (посменная работа, трансмеридианные перелеты), национальных обычаев (сиеста в испаноязычных странах). Необходимо отметить, что субъективная неудовлетворенность качеством сна при его нормальной полисомнографической картине встречается столь же часто, как и обратная ситуация («агнозия сна»). В связи с этим А.М. Вейн отметил отсутствие прямой связи параметров полисомнографии с индивидуальным восприятием качества сна и связал это восприятие со структурой личности и состоянием эмоционально-аффективной сферы страдающих бессонницей [5].

Сомнол: концепция «идеального снотворного средства». При легких формах инсомнии неплохие результаты дают обычные немедикаментозные методы: улучшение гигиены сна, устранение стрессовых факторов, стабильный режим сна, бодрствования и питания, физические упражнения, гипно- и психотерапия, ауторелаксация и т.п. Если они не помогают, прибегают к лекарственной терапии, начиная с натуральных средств – мелатонина, валерианы, зверобоя и других растений, содержащих успокаивающие компоненты, или слабых снотворных безрецептурной выписки (донормил), которые нетрудно отменить.

При тяжелых, особенно хронических, формах инсомнии приходится выбирать более мощные, но и менее безопасные препараты. Проблема выбора снотворного средства достаточно уникальна: если для хронического лечения многих заболеваний требуется длительное поддержание постоянной эффективной   концентрации действующих форм препарата в крови и целевых тканях, то при инсомнии его действие должно начинаться вскоре после приема, продолжаться в течение сна и отсутствовать сразу после пробуждения, чтобы не мешать дневному функционированию и самочувствию. Для «идеального» решения этих задач требуется «идеальное» снотворное, которое должно:

    быстро поступать в кровь и (или) место действия;

    селективно связываться с целевыми рецепторами в мозге;

    быстро вызывать близкий к естественному сон привычной длительности, без пробуждений и с нормальным дневным самочувствием;

    выводиться со скоростью, обеспечивающей нужное время сна и отсутствие последействия («похмелья») после пробуждения;

    быть нетоксичным и не взаимодействовать с другими препаратами;

    иметь быстро насыщаемый профиль зависимости доза/эффект, что снижает вероятность патологических процессов: привыкания, передозировки, лекарственной зависимости, синдромов отмены и возвратной инсомнии.

В то же время идеальное снотворное не должно:

    отрицательно влиять на память, дыхание и другие жизненные функции;

    вызывать привыкание, психическую или физическую зависимость, синдром отмены, передозировку, «возвратную» инсомнию.

Абсолютно очевидно, что «идеальное снотворное» весьма гипотетично и что наиболее адекватно этим «идеальным» требованиям отвечает небольшая группа так называемых небензодиазепиновых короткодействующих препаратов с наименьшими периодами полувыведения (до 4—5 ч) из организма, включающая Сомнол (зопиклон), результатам клинических испытаний которого посвящен настоящий обзор.

Сомнол (зопиклон) — производное циклопирролона, небензодиазепиновый лиганд хлорионного рецепторного комплекса ГАМК, который связывается с ним в той же рецепторной области мозга, что и бензодиазепины (БД), но, в отличие от них, только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим.

 Брутто-формула: C17H17ClN6O3. Фармакологическое действие – снотворное, седативное, противосудорожное, миорелаксантное, антиагрессивное. В клинических испытаниях и практическом применении улучшает объективные (полисомнография; ПСГ) и субъективные (самочувствие) показатели сна, подобно другим препаратам короткого типа действия. В суточной дозе 7,5 мг внутрь перед сном улучшает состояние при пробуждении и работоспособность, оставляет минимальное (остаточное, седативное) последействие по утрам.   Назначение сомнола одним и тем же больным с бессонницей после плацебо значительно улучшало самочувствие, а в сравнительном исследовании с нитразепамом пациенты отдавали предпочтение сомнолу.

В двух аналогичных по дизайну контролируемых испытаниях у 30 больных в возрасте около 75 лет зопиклон (7,5 мг) значительно улучшал засыпание, качество, длительность и глубину сна. В 1983 г. у 40 больных в условиях психиатрического стационара зопиклон в дозе 7,5 мг/сут в сравнении с нитразепамом (20 мг/сут) продемонстрировал хороший терапевтический эффект, подтвержденный результатами более масштабного (2471 психически больной) исследования. Достаточно успешно зопиклоном лечили инсомнию у больных шизофренией, депрессией, тревожными состояниями, заболеваниями печени и почек; однако при заболеваниях, включающих болевой компонент (артрит, фибромиалгия и т.п.), его снотворные эффекты значительно снижаются. Зопиклон относительно слабо ингибирует функцию дыхания, и более чем в 300 случаях его передозировки летальных исходов не отмечено.

Результаты метаанализа. В широкомасштабном информационно-статистическом обобщении результатов 89 контролируемых ПСГ-испытаний различных производных бензодиазепина за 1966—1998 гг. с участием 2672 страдающих бессонницей взрослых было установлено, что в сравнении с плацебо различные БД уменьшают время засыпания в среднем на 14,3 минуты и увеличивают общую длительность сна на 61,8 минуты при одинаковом проценте выбывших из исследования, и зопиклон был в группе лидеров. В 137 аналогичных испытаниях с участием 472 здоровых взрослых и 804 человек, страдающих бессонницей и принимающих БД, зопиклон и золпидем, все препараты показали выраженную начальную эффективность, а толерантность к длительному применению развивалась только у принимающих БД и была минимальной для зопиклона, золпидема и мидазолама. Возвратная инсомния после отмены была наиболее сильной в группе леченных триазоламом и мягкой — у зопиклона и золпидема.

Особо интересным и важным является прямое доказательство отсутствия у зопиклона тератогенных свойств: среди 40 беременных, принимавших этот препарат в течение первого триместра, все дети родились без каких-либо пороков развития, тогда как в контрольной группе из 37 не принимавших зопиклон беременных родился один младенец с патологией развития.

Влияние сомнола на качество жизни. Зопиклон получали в течение 14 дней 458 больных, страдающих бессонницей. Результаты структурированного опроса продемонстрировали значительное улучшение показателей сна, социальной и профессиональной активности. Достигнутые показатели оставались значительно выше, чем под влиянием плацебо, в течение 8 недель. При наблюдении на протяжении 1 года не удалось установить каких-либо значимых различий между 167 пациентами, получавшими зопиклон, и 381 здоровым человеком (контроль). Препарат не влиял на профессиональную активность и личностные взаимоотношения. При лечении зопиклоном пациенты ощущают постепенное улучшение качества жизни до уровня здоровых людей.

Таким образом, в многочисленных сравнительных исследованиях эффективности и безопасности зопиклона достоверно продемонстрированы его значительные возможности по улучшению качества жизни, сравнимость по эффективности с другими быстро выводящимися снотворными и превосходство по безопасности в сравнении с бензодиазепинами.

Литература

1.   Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (адаптированный перевод 26-го издания Стедмана). — М.: Геотар, 1995.

2.   База медико-биологических данных Medline (PubMed).

3.   Горьков В.А., Раюшкин В.А., Чурилин Ю.Ю. и др. // Фарматека. — 1999. —№ 5.

4.   Левин Я.И., Вейн А.М. // Кремлевская медицина. Клин. вестник. — 1998. —№ 5.

5.   Механизмы сна: м-лы симпозиума / ИЭМ АН СССР. — Ленинград, 1971.

6.   Ротенберг В.С. Адаптивная функция сна. Причины и проявления ее нарушения. — М.: Наука, 1982.

7.   Флетчер С., Флетчер Р., Вагнер Э..: Медиа Сфера, 1998. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / пер. с англ.— М

8.   Nicholson A.N., Marks J. Insomnia — a guide for medical Practioners.—MTP Press Ltd, 1983.

Статья предоставлена Представительством АО «Grindeks» (Латвия) в Республике Беларусь 

Медицинские новости. – 2008. – №4. – С. 47-49.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer