• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

Н.Н. Корчевская

Лечебные подходы при артропатическом псориазе

Белорусский государственный медицинский университет

Артропатический псориаз (АП) завершил двадцатое столетие скромным определением: «Форма полиартрического синдрома, негативного по ревматоидному фактору, с вовлечением в процесс кожи, отличающегося этим от ревматоидного артрита» (G.Partch, 1987). Свою нозологическую самостоятельность АП приобрел после 1971 г., а до этого он рассматривался как атипичный вариант ревматоидного артрита (РА). Несмотря на усилия многих исследователей, природа АП остается загадкой, поэтому оправдан поиск средств и методов, обеспечивающих выздоровление больных.

Выявлена особенность, присущая терапевтическим мероприятиям при АП: лечение, проводимое в условиях дерматологического стационара, акцентируется на купировании кожного процесса, а в условиях ревматологического стационара — на купировании суставного синдрома.

Лечебные мероприятия при АП преследуют конкретные цели:

-        уменьшить симптомы боли и скованности;

-        сохранить функцию сустава, предотвратить инвалидность;

-        при развитии артрита поддерживать эмоциональный статус пациента.

В терапии АП выделяют два этапа:

·              первый — лечение болевого синдрома. Функцию терапии первого ряда выполняют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГК);

·              второй — использование средств, действующих на патогенетические механизмы. На этом этапе применяются медленно действующие (базисные) препараты, среди которых наиболее часто назначают метотрексат, циклоспорин, салазопроизводные, препараты золота, Д-пеницилламин и др.

На каждом этапе подключают наружную терапию, физиотерапевтическое воздействие.

НПВП не излечивают и не вызывают стойкого обратного развития воспалительного процесса, однако, уменьшая припухлость, ослабляя боли и улучшая функцию сустава, они значительно улучшают клиническое состояние больного.

К середине прошлого столетия взгляд на противовоспалительное действие различных групп НПВП отличался многокомпонентностью: уменьшение проницаемости капилляров, стабилизация лизосомальных мембран, торможение выработки макроэргических соединений в процессах окислительного и гликолитического фосфорилирования, торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления, модификация субстрата воспаления, цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления.

К 80-м годам возникло новое понимание механизма действия этих препаратов. Его связывают с ингибицией синтеза фермента циклооксигеназы (ЦОГ), регулирующего синтез простагландинов (ПГ). Выявляемые в остром и хроническом очаге воспаления ПГ принимают участие в развитии вазодилатации, гиперемии, повышают чувствительность рецепторов к действию брадикинина и гистамина [11, 19].

Открытие двух изоформ циклооксигеназы — ЦОГ-1 и ЦОГ-2, отличающихся по молекулярной структуре и обладающих разной (частично перекрещивающейся) функциональной активностью, определяет их роль в регуляции синтеза простагландинов. Так, ЦОГ-1 — конститутивная — обеспечивает нормальную функциональную активность клеток; ЦОГ-2 — индуцированная — участвует в синтезе простагландинов в воспаленных тканях, при развитии воспалительного процесса ее активность резко возрастает.

НПВП обладают способностью подавлять обе изоформы ЦОГ, однако их противовоспалительная активность связана с влиянием главным образом на ЦОГ-2. Все традиционные НПВП в большей или меньшей степени ингибируют ЦОГ-1, и это ассоциируется с побочными эффектами НПВП [6, 12, 44].

При лечении НПВП возможны эрозивно-язвенные изменения и геморрагии в любом отделе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), например так называемая НПВП-гастропатия (эрозивные изменения в антральном и пилорическом отделах желудка). ЖКТ повреждается НПВП несколько раз: во время всасывания, вследствие системного воздействия после всасывания и после экскреции печенью (когда НПВП с желчью попадают в кишечник и далее — вследствие дуодено-гастрального рефлюкса — повторно в желудок). Основной механизм поражения ЖКТ при воздействии НПВП – нарушение защитного барьера слизистых оболочек. Системное повреждающее действие на слизистую желудка объясняют подавлением синтеза ПГ в его стенке, что ведет к уменьшению образования защитного слизисто-гидрокарбонатного слоя и снижению кровотока [4, 15, 17, 59].

С учетом возможного развития осложнений со стороны ЖКТ для лечения АП стал использоваться препарат артротек. В его состав входят 50 мг диклофенака натрия и синтетический аналог простагландина Е1 — мизопростол в дозе 200 мг. Предполагается сохранение простагландинового баланса в желудке и 12-перстной кишке, чем предупреждается угнетающее действие диклофенака на защитные барьерные функции слизистой. Кишечнорастворимые таблетки принимают по 1 таб. 3 раза в день во время еды в течение месяца. Нормализация клинических и биохимических показателей, совпадающая с улучшением клинического статуса пациентов на 12—15-й день лечения, обусловливает более широкое использование препарата [23].

Подбор НПВП и их назначение больным АП проводят эмпирически по оценке безопасности и эффективности в процессе лечения. Дозы и кратность приема не отличаются от стандартов, принятых в артрологической практике. При продолжительном приеме может наступить феномен «желудочной адаптации», особенно у лиц молодого возраста. Риск возникновения изменений со стороны ЖКТ уменьшится, если больной воздержится от приема НПВП 1—2 дня в неделю. Однако необходима осторожность на протяжении всего периода лечения [1, 17].

Введение в практику селективных ингибиторов ЦОГ-2 дало возможность использовать новое поколение НПВП для больных  АП с риском желудочно-кишечных осложнений. В связи с непродолжительным их применением в клинической практике четко сформулировать лечебный эффект препаратов пока затруднительно. Констатация клинического улучшения у пациентов с АП на фоне приема нимесулида (200—400 мг/сут), вполне вероятно, может привести к тому, что эта группа препаратов займет доминирующие позиции в лечении заболевания [58].

Глюкокортикостероиды — естественные или синтетические гормоны коркового вещества надпочечников. Разнонаправленные биологические эффекты опосредуются взаимодействием с рецепторами клеток, а также влиянием белков-посредников этих гормонов на различные клетки. ГК способны нарушать связывание антител с Fс-рецепторами макрофагов [20]. Противовоспалительный эффект — следствие комплекса их биологических действий: уменьшение сосудистой проницаемости; торможение миграции нейтрофилов в зону воспаления; угнетение агрегации моноцитов в этой зоне; подавление макрофагозависимой цитотоксичности моноцитов; ингибирование активности медиаторов воспаления и ряда ферментов. Влияние ГК на иммунную систему связывают в основном с изменением свойств нейтрофилов и макрофагов [14, 55]. Диапазон подходов к применению ГК при АП колеблется от полного отрицания до возможного равноценного с РА эффекта [22, 40]. Причем дозы, кратность и длительность приема не отличаются от таковых при РА: 1мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки на три приема (1/2 дозы утром, 1/4 днем, 1/4 вечером). Возможен двукратный прием препарата: 2/3 суточной дозы утром, 1/3 — днем [20]. Оральные ГК у больных АП чаще используют в комбинации с другими препаратами. Цель такого сочетанного приема — уменьшение побочного действия ГК и обеспечение стойкой ремиссии. Так, Ю.К. Скрипкин с соавт. предлагают наряду с ежедневным приемом дексаметазона 0,5 мг (в течение 30 дней) вводить масляный раствор тестостерона (5% 0,2 мл) и эстрадиола бензоата (0,1% 1мл) внутримышечно два раза в неделю (до 8 инъекций) при ежедневном приеме теоникола (по 0,15 г 5 раз в сутки) и калия хлорида (по 1,0 г 3 раза в сутки) [18]. Однако у пациентов с АП длительный оральный прием ГК не получил широкого распространения. Чаще эта группа препаратов используется для локальных воздействий (мазевые аппликации и внутрисуставные введения) [6, 7, 18].

Локальная терапия суставов вошла в арсенал лечебных мероприятий эмпирически и является одним из «старых» видов лечения. Считается, что пораженные суставы — мощный продуцент аутоантигенов, профлогистических субстанций, протеолитических ферментов, обусловливающих усугубление болезни [15]. Условно разделяя лечение АП на общее и местное, большинство исследователей склоняются к тому, что местное является вспомогательным. Более активно воздействовать на местный процесс при АП позволяет метод внутрисуставного и периартикулярного введения лекарств. Пункция сустава с эвакуацией суставной жидкости является в некоторой степени лечебным мероприятием, хотя самостоятельного значения не имеет. Для внутрисуставного введения широко используют ГК пролонгированного действия: кеналог, метипред, депомедрол и др. Дозы однократного введения препаратов: 4 мг триамсинолона, 40 мг депомедрола, 1мл дипроспана. Кратность введения препаратов колеблется от 1 до 5 с интервалом от 3—4 дней до 1 месяца. Заметим, что внутрисуставное введение ГК дает хороший, но порой кратковременный эффект [3, 21].

Одновременное внутрисуставное введение цитостатиков (циклофосфана), ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол), препаратов, влияющих на процессы перекисного окисления липидов (орготеин), позволяет снизить дозу стероидов наполовину [2, 27]. Внутрисуставное введение препаратов относительно эффективно, однако характеризуется потенциально повреждающим и структурно-модифицирующим воздействием (повреждение внутрисуставных структур резидуальными кристаллами ГК) [20, 48]. Локальная терапия при АП (особенно при олиго- и моноартритах) не должна рассматриваться как паллиативный метод. Она входит в систему патогенетического лечения АП, вызывая местный противовоспалительный эффект, и требует сочетания с базисной терапией.

Среди медленно действующих средств, влияющих на патогенетические механизмы развития АП, лидирующая роль отводится метотрексату (МТ). МТ относится к группе антиметаболитов и по структуре близок к фолиевой (птиролглютаминовой) кислоте. Терапевтическая эффективность во многом определяется антифолатными свойствами препарата. Расщепляясь в организме дегидрофолатредуктазой, фолиевая кислота образует метаболически активные продукты — дигидрофолиевую и тетрагидрофолиевую кислоты, которые принимают участие в конверсии гомоцистеина в метионин, в образовании пуринов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК [10].

Один из основных фармакологических эффектов МТ — инактивация дегидрофолатредуктазы. Являясь антагонистом фолиевой кислоты, МТ активно реагирует с редуктазой, нарушая превращение кислоты в тетрагидрофолиевую, которая участвует в обмене и репродукции клеток. Считается, что полное ингибирование фолатредуктазы, приводящее к снижению синтеза ДНК, имеет место при назначении сверхвысоких доз МТ (100—1000 мг) и составляет основу антипролиферативного действия [10]. Напротив, при использовании низких доз МТ фармакологические эффекты связаны с ингибирующим действием на «дистальные» фолатзависимые ферменты (тимилатсинтетаза, трансамилаза и др.), что ведет к избыточному накоплению аденозина. Отдельные фармакологические эффекты могут быть связаны также с влиянием на синтез полиаминов, которые необходимы для пролиферации клеток и синтеза белка, принимают участие в клеточно-опосредованных иммунных реакциях.

В основе патогенеза псориатического процесса лежат генетически детерминированные нарушения одной из главных функций эпидермиса — кератинизации, обусловленные увеличением скорости пролиферации и значительным нарушением нормальной дифференцировки эпидермальных кератиноцитов. В кератиноцитах существенно ускоряются митотическая активность и синтез ДНК [9].

Широкое применение метотрексата в ревматологической и дерматологической практике базируется на его способности тормозить пролиферацию клеток, подавляя синтез нуклеиновых кислот. При использовании МТ при АП клиническое улучшение наступает быстрее, чем в случаях применения других базисных средств, что объясняется влиянием препарата на синтез «иммунорегуляторных» цитокинов. Ранее наиболее распространенной была доза 7,5 мг в неделю. В настоящее время недельная доза колеблется от 5 до 25 мг [53]. Достижение ремиссии при АП до 12 месяцев позволило московским авторам предложить собственную схему назначения МТ: 5 мг внутримышечно 3 раза в неделю (7—10 инъекций) с переходом на оральный прием 10 мг в сутки (5 дней) с последующим пятидневным перерывом [24].

Длительный прием препарата в различных дозах (5—20 мг) позволил выделить ряд побочных эффектов: панцитопению, снижение уровня фолиевой кислоты, токсическое поражение печени, пневмониты [26, 30, 31, 49, 69]. В целом побочные реакции можно разделить на несколько категорий: реакции, связанные с дефицитом фолатов; аллергические реакции; реакции, связанные с накоплением полиглютаминированных метаболитов. Выявление побочных эффектов вынуждает приостановить терапию МТ, использовать профилактическую защиту костного мозга, пересмотреть дозы (в мг/кг массы тела) для всех возрастных групп, акцентировать внимание на сопутствующих заболеваниях.

У половины пациентов с АП до назначения метотрексата не были выделены потенциальные факторы риска возможных осложнений, а в 25% случаев отмечались трудности с подбором дозы. Следует еженедельно пересматривать дозу МТ, имея ее для коррекции «диспетчерское» разрешение (еженедельное определение уровня белка и креатинина в крови) [30].

Появление побочных действий на фоне приема МТ подтолкнуло ученых к поиску препарата, идентичного по механизму и клиническому эффекту. Сравнительный анализ позволил провести параллель между клинической эффективностью циклоспорина А (в дозировке от 3 до 5 мг/кг/сут) и малой дозой МТ (от 7,5 до 15 мг в неделю) [60]. Эффективность низких доз циклоспорина А и МТ в лечении АП оказалась идентичной, поэтому в выборе препарата было предложено учитывать только толерантность к нему [60]. Дальнейшее применение циклоспорина А позволило клиницистам отметить положительный клинический эффект с ремиссией до полугода, хотя ответ суставного синдрома был не таким ярко выраженным,   как кожного [52, 67].

Накопление данных по применению циклоспорина А (в дозе 2,5—3,5 мг/кг/сут) показало его сходство в клиническом эффекте с такими препаратами, как азатиоприн и Д-пеницилламин [46]. Однако при приеме циклоспорина А самым существенным остается развитие серьезных побочных эффектов — токсической нефропатии, эпидермального некролиза. Установлено, что темпы токсического воздействия зависят от суммарной концентрации препарата в организме и длительности его приема. Это позволяет некоторым исследователям рекомендовать кратковременную терапию циклоспорином А (до 10—12 недель) в дозировке не более 2,5 мг/кг/сут с постепенной отменой препарата [54, 56, 62].

При АП, ассоциированном с аутоиммунными процессами, используют и другие базисные средства, широко применяемые для лечения ревматоидного артрита: салазопроизводные, препараты золота.

Составляя альтернативу другим антиревматическим препаратам, салазопроизводные (сульфасалазин, салазопиридазин) продемонстрировали у пациентов с АП эффективность в острой фазе иммунного ответа (значительное падение уровня IgА сыворотки между 2 и 6 месяцами и рост IgМ), а также способность индуцировать ремиссию: через 4—5 недель приема в дозе 3 г/сут отмечалось значительное улучшение клинической картины и лабораторных параметров [39, 41].

Наибольшая эффективность сульфасалазина (в дозе 2 г/сут) при активной спондилоартропатии выявлена спустя 6 мес [36]. Среди серьезных побочных эффектов — развитие синдрома волчанки и токсического эпидермального некролиза, но они встречаются крайне редко [43, 68].

Прием препаратов золота у пациентов с АП выявил преимущества парентерального введения перед оральным спустя 6 мес, причем клинические «ответы» больных на повторные курсы лечения с интервалом около 8 мес были подобны таковым после первого курса ауротерапии [45]. Препараты золота уменьшают локальные периартикулярные изменения в суставах, но не предотвращают прогрессирование костной деструкции [28, 47]. Однако развитие побочных эффектов (поражение кожи, слизистых) отмечено почти у половины пациентов, получавших кризанол [5, 29]. К сожалению, длительного клинического эффекта со стороны кожного процесса при АП не получено ни от одного из применяемых базисных средств.

Параллельно с купированием суставного синдрома альтернативное воздействие на кожный патологический процесс призвана оказывать фотохимиотерапия (ПУВА-терапия). Лечение базируется на фоточувствительности препарата псоралена при использовании длинноволнового ультрафиолетового излучения (длина волны — от 320 до 400 нм). Псорален многие годы применялся в дерматологической практике для лечения витилиго. Впервые метод ПУВА-терапии был описан в 1973 г. J.E. Walter et al. Было предложено наружное нанесение метоксалена на псориатические очаги с последующим ультрафиолетовым облучением кожи. В 1974 г. группа ученых из Бостона предложила видоизменить прием метоксалена, заменив наружное его использование на оральное, чем утвердила новый принцип воздействия на дерму. Оказывая тормозящее влияние на синтез ДНК, терапия основана на уменьшении клеточной пролиферации со снижением лимфатической активности (Т-лимфоцитов) [70]. Разработанная технология лечения претерпевает изменения, целью которых является снижение кумулятивных доз ультрафиолета (фактор риска развития онкологических процессов кожи), а также уменьшение побочных эффектов со стороны ЖКТ и кожи при приеме псоралена внутрь [66]. Предлагаются новые пути введения препарата, изменение длины волны излучателя. Так, вместо приема внутрь предложено использование псоралена в растворе для ванны в концентрации 4,6 мг/л (33 мл 8-метоксипсоралена разводят в 80 л воды); прием ванны длится 15 минут. Последующее ультрафиолетовое облучение кожи проводится через 15—30 мин после принятия ванны три раза в неделю (21 сеанс). При такой методике общее облучение кожи снижается втрое по сравнению с приемом псоралена внутрь [33]. К сожалению, четкого представления о лечебном воздействии ПУВА-терапии на суставы нет, а полученные данные крайне противоречивы, поэтому в лечении АП этот метод используется не слишком активно.

Углубленный поиск способов медикаментозного влияния на патогенетические механизмы воспаления при АП позволил пойти по пути факторного воздействия на воспалительный процесс. Известно, что в инициировании и поддержании воспаления участвует ряд цитокинов: интерлейкин-1(IL-1), IL-6, фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α). Эти цитокины продуцируются активированными моноцитами, их синтез можно затормозить [57]. «Новым терапевтическим открытием» в лечении АП назван этанерсепт — ингибитор фактора некроза опухоли [38, 51]. Прием препарата в дозе 25 мг 2 раза в неделю в течение 12 недель позволил получить у большинства пациентов положительный клинический эффект со стороны кожного процесса и суставов [25, 34, 37, 50, 51]. Возможность приема этанерсепта в период высокой активности суставного процесса (допускается увеличение дозы: 25 мг 3 раза в неделю) позволяет, по мнению авторов, отдавать предпочтение этому препарату перед метотрексатом [34, 37, 50, 61].

Прогрессирование аутоиммунного воспалительного процесса с соответствующим накоплением циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антител (АТ), макромолекул, белковых компонентов и других веществ у больных с АП приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, возникновению стазов, выходу клеточных элементов в периваскулярное пространство. В этой ситуации удаление плазмы из организма на фоне гемодилюции может способствовать улучшению микроциркуляции, стимулировать макрофагальную систему, обеспечивать условия для дальнейшего эффективного действия медикаментозных средств. Способы воздействия на кровь, позволяющие удалять из организма пациента клетки, агрегированные и свободные белковые структуры, липиды, токсины, продукты клеточного распада, микробные тела, объединены в экстракорпоральные методы лечения. Методом, наиболее часто используемым в экстракорпоральной терапии АП, является плазмаферез (ПФ). Механизм лечебного воздействия ПФ связывают с удалением АТ, ЦИК, избытка продуктов метаболизма, нарушением образования комплексов АГ—АТ. Объем эксфузии плазмы колеблется от 600 до 1500 мл и зависит от выраженности клинико-лабораторной картины и стабильности гемодинамики.

Удаление плазмы изменяет жизнедеятельность клетки, повышает ее функциональную активность, влияет на взаимодействие с другими клетками и регулирующими факторами. ПФ изменяет пролиферативную активность фибробластов, повышает бласттрансформацию лимфоцитов, миграцию моноцитов к очагу повреждения. Этот метод находит широкое применение в лечении АП [8, 14].

При выполнении ПФ существует риск возникновения различных по степени тяжести осложнений, связанных с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Основной их причиной является превышение максимально допустимого объема удаляемой плазмы. Неуклонное прогрессирование АП, сохранение высокой клинической и иммунологической активности, неэффективность базисной терапии и поливалентная аллергия легли в основу критериев отбора больных АП для использования методов сорбционно-аферезной терапии.

Ортопедическое лечение при АП проводится с целью сохранения, улучшения и даже восстановления функции пораженных суставов [42]. В начальных стадиях АП для купирования упорно протекающего патологического процесса в наиболее функционально значимых суставах прибегают к синовэктомии [64]. Разрушение патологически измененной синовиальной ткани подразумевает разрушение арены местных иммунологических реакций. Считается, что после синовэктомии развивается новая регенерированная синовиальная оболочка, близкая по своим свойствам к нормальной, что обеспечивает трофическую, защитную, механическую функцию сустава как органа движения и опоры. Однако регенерированная синовиальная ткань может быть повторно вовлечена в патологический процесс, что вызовет рецидив АП оперированного сустава [63, 64]. Чаще всего синов-эктомии подвергаются коленный, локтевой и межфаланговые суставы кистей. Применение синовэктомии сдерживается травматичностью такого вмешательства и развитием осложнений (до 20%) [63].

Реже выполняются артропластика и артродез [42]. Артропластика — создание нового сустава на основе разрушенного с использованием биологических и аллопластических прокладок с целью предотвращения анкилозирования. Артродез — искусственное закрытие сустава в физиологически выгодной позиции. Противопоказаниями к хирургическому ортопедическому лечению являются высокая активность заболевания, непрерывно рецидивирующее течение, гнойные инфекции.

Наряду с медикаментозным, хирургическим лечением сохраняется интерес к физиотерапевтическому воздействию при АП, включая использование природных ресурсов. Особое место занимают сообщения о результатах, полученных в лечебницах Мертвого моря. В достижении терапевтического эффекта имеют значение природные условия Мертвого моря, солевой состав воды, грязевые аппликации, инсоляция [65]. Кожная ремиссия в течение 8—10 мес расценивается как положительный результат лечения. Искусственно создаваемые условия, приближенные к Мертвому морю, в средних широтах позволили исследователям добиться положительных результатов в терапии артропатического псориаза. Предлагаемая методика включает применение селективной фототерапии (длинноволновое и средневолновое ультрафиолетовое излучение 280—400 нм), прием солевой ванны в течение 15—20 мин (из расчета 3 кг поваренной соли на 80 л воды) с последующей обработкой псориатических очагов дитранолом (антралином) [16].

Анализ различных средств лечения АП не решает проблему этого заболевания: динамика суставного синдрома не всегда сочетается с кожным процессом, и наоборот. Предлагаемые различные схемы и методики терапии означают множество нерешенных проблем патогенеза псориатической болезни. К сожалению, природа псориаза до сих пор не ясна, что продолжает эволюцию учения об этом серьезном и интересном (с точки зрения клинициста) дерматозе.

 

Литература 

1.       Алексеев В.Г., Яковлев В.А., Полунина Т.Г. // Врач. — 1996. — № 10. — С.34 — 37.  

2.       Артемьева Л.С., Дуляпин В.А. // Вопр. ревматизма. — 1973. — № 4. — С.25 — 31.

3.       Беленький А.Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях. — М., 1997. — 89 с.

4.       Бурдейный А.П. // Терапевт. архив. — 1994. — № 5. — С.75 — 77.

5.       Бурдейный А.П., Коротаева Т.В., Асабабова Э.Р. // Терапевт. архив. — 1992. — № 5. — С.54 — 59.

6.       Галлиулина Л.А., Хафизьянова О.Х. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1999. — № 4. — С.38 — 39.

7.       Криницына Ю.М., Кривошеев Б.Н., Ермаков М.Н., Сергеева И.Г. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1998. — № 4. — С.52 — 55.

8.       Митьковская Н.П., Дусь Д.Д., Лабань Ф.Н. Экстракорпоральные методы лечения в ревматологии: Учеб.-метод. пособие для студентов и врачей. — Мн.: МГМИ, 1999. — 27 с.

9.       Мордовцев В.Н., Мушет Г.В., Альбанова В.И. Псориаз. — Кишинев: Штиинца, 1991. — 185 с.

10.     Насонов Е.Л. // Русский мед. журнал. — 2000. — Т.8, № 9. — С.372 — 376.

11.     Насонов Е.Л. Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога. — Консилиум 2000.

12.     Насонов Е.Л., Цветкова Е.С. // Терапевт. архив. — 1998. — № 5. — С.8 — 10.

13.     Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Лебедева О.В. Противовоспалительная терапия ревматических болезней / Под ред. Е.Л. Насонова. — М.: Медицина, 1996. — 345 с.

14.     Нестеренко Г.Б., Усенко Л.В., Башмаков Т.В. и др. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1985. — № 5. — С.41 — 44.

15.     Руденко В.Г. Протеолитические ферменты и их ингибиторы при артритах: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1998. — 34 с.

16.     Русак Ю.Э. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1997. — № 1. — С. 31 — 32.

17.     Силивончик Н.Н. Острые язвы желудка у критически больных пациентов (стрессовые язвы). Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатия). Диагностика, лечение, профилактика: Метод. рекомендации. — Мн.: Беларусь, 2001. — 24 с.

8.       Скрипкин Ю.К., Шарапова Т.Я. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1989. — № 8. — С.26 — 29.

19.     Сорока Н.Ф. // Рецепт. — 1998. — № 2. — С. 2.

20.     Сорока Н.Ф. Глюкокортикоидные гормоны в клинике внутренних болезней: Практ. пособие для врачей. — Мн.: Беларусь, 2000. — 44 с.

21.     Тер-Вартаньян С.Х., Еременко О.Б., Худина В.С. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей.— Киев, 1997. — 139 с.

22.     Хапилова В.И., Чистякова И.А., Авербах Е.В. // Вестник дерматологии и венерологии. — 1994. — № 4. — С.58 — 60.

23.     Шахтмейстер И.Я., Чимикова М.В., Шнахова Л.М., Кахишвили Н.Н. // Лечащий врач. — 1999. — № 5. — С.2—21.

24.     Шахтмейстер С.И. // Тез. докл. Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство», 25 апр. 1998 г. — М., 1998. — С.237. 

25.     Aboulafia D.M., Bundow D., Wilski K. et al. // Mayo Clin. Prac. — 2000. — V.75, N 10. — P.1093 — 1098.

26.     Abu-shakra M., Gladman D.D., Thorne J.C. et al. // J. Rheumatol. — 1995. — V. 22, N 2. — P.241 — 245.

27.     Amato A.M., Calcagno L., Viara M. // Clin. Therap. — 1996. — V.119, N 2. — P.119 — 125.

28.     Arthur A.B., Klinkhoff A.V., Tenfel A. // J. Rheumatol. — 2000. — V.27, N 3. — P.818.

29.     Arthur V., Jubb R., Homer D. // J. Rheumatol. — 2001. — V.28, N 1. — P.212.

30.     Berthelot M., Maugars Y., Hamidou M. et al. // Rev. Rhum. Engl. Eol. — 1995. — V. 62, N 7 — 8. — P.477 — 486.

31.     Chaudier B., Chouc P.Y., Fulpin S. et al. // Presse Med. — 1999. — V. 28, N 27. — P.1467 — 1468.

32.     Ciompi M.L., Bazzichi L., Marotta G. et al. // Intern. J., Tiss. reac. — 1988. — V. 10, N 1. — P.25 — 28.

33.     Collins P., Rogers S. // Clin. Exp. Dermatol. — 1991. — V.16. — P.165 — 167.

34.     Culy C.R., Keating G.M. // BioDrugs. — 2003. — V.17, N 2. — P.139 — 145.

35.     Docex P., Decree S., Degreef H. // Brit. J. Dermatol. — 1995. — V.133, N 3. — P.426 — 432.

36.     Dougados M., Maltzel A., Mijiyawa M. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 1994. — V. 51. — P.955 — 958.

37.     El Kayam O., Yaron M., Capsi D. // Ann. Rheum. Dis. — 2000. — V.59, N 10. — P.839.

38.     Girolomoni G., Abeni D. // Arch. Dermatol. — 2001. — V. 137, N 6. — P.784 — 785.

39.     Glegg D.O., Reda D.S., Abdellatif M. // Arthritis Rheumatol. — 1999. — V. 42, N 11. — P.2325 — 2329.  

40.     Grassi W., De Angelis R., Cervini C. // Clin. Rheumatol. — 1998. — V. 17, N 3. — P.223 — 226.

41.     Gupta A.K., Grober J.S., Hamilton T.A. et al. // J. Rheumatol. — 1995 — V. 22, N 5. — P.894 — 898.

42.     Hicken G.J., Kitaoka H.B., Valente R.M. // Clin. Orthop. — 1994. — V. 300. — P.201 — 206.

43.     Jullien D., Wolkenstein P., Roupie E. et al. // Arthritis Rheumatol. — 1995. — V. 38, N 4. — P.573.

44.     Kaplan-Масhlis В., Кlostermeyer В.С. // Ann. Рharmacothepary. — 1999. — N 33. — Р.979 — 988.

45.     Klinkhoff A.V., Teufel A. // J. Rheumatol. — 1995. — V. 22, N 9. — P.1655 — 1656.

46.     Kruger K. // J. Rheumatol. — 1995. — V. 54, N 2. — P.89 — 95.

47.     Lacaille D., Stein H.B., Rauboud S. // J. Rheumatol. — 2000. — V. 27, N 18. — P.1929 — 1927.

48.     Laroche M., Arlet S., Mazieres B. // J. Rheumatol. — 1990. — V. 17, N 4. — P.549 — 551.

49.     Lub B.F., Witzmann G., Ogris E. et al. // Clin. Exp.Rheumatol. — 1995. — V. 13, N 4. — P.459 — 463.

50.     Mandl T., Jacobsson L. // Lakartid-hingen (Swed.). — 2002. — V. 99, N 19. — P.5189 — 5193.

51.     Mease P.S., Gaffe B.S., Mets S. et al. // Lancet (Engl.). — 2000. — V. 356, N 9227. — P. 385 — 390.

52.     Murakami T., Ohtsuki M., Nakagawa H. Сlin. Exp.Dermatol. — 2000. — V. 25, N 5. — Р.409 — 412. //

53.     Nafradi L., Varga L. // Orv. Hetil. — 1995. — V. 136, N 29. — P.1555 — 1557.

54.     Pace J., Adami J.Z., Mallia C. et al. // Adv. Exp. Med. Biol. — 1999. — V. 455. — P.457 — 460.

55.     Panthakalan S., Pal B. // Practitioner (Engl.) — 2000. — N 224. — P.1024 — 1026.

56.     Raffayova H., Rovensky S., Malis F. // Intern. J. Clin. Pharmacol. — 2000. — V. 20, N 1—2. — P.1 — 11.

57.     Ritchlin C.T., Haas-Smith S.A., Li P. et al. // J. Clin. Invest. — 2003. — V. 111, N 6. — P.821 — 831.

58.     Sarzi-Puttini P., Santandrea S., Boccassini L. et al. // Clin. Exp. Rheumatol. — 2001. — V. 19, N 1. — P.17 — 20.

59.     Schoenfeld P. // Amer. J. Med. — 1999. — N 107. — P.48 — 54.

60.     Spadaro A., Riccient V., Sili-Scaralli A. et al. // Clin. Exp. Rheumatol. — 1995. — V.13, N 5. — P.589 — 593.

61.     Spenser-Green G. // Ann. Rheum. Dis. — 2000. — V. 59, N 1. — P46 — 49.

62.     StefanoI., Eugenio R., Antonio R. // J. Eur. Acad. Dermatol.Venerol. — 2000. — V. 14, N 3. — P.322 — 323.

63.     Stern P.S., Fulton D.B. // J. Hand. Surg. Amer. — 1992. — V. 17A. — P.1139 — 1145.

64.     Stucki G., Bozzone P., Treuer E. et al. // Brit. J. Rheumatol. — 1993. — V.32, N 5. — P.383 — 386.

65.     Sukenik S., Giryes H., Haat S. et al. // J. Rheumatol. — 1994. — V. 21. — P.1305 — 1309. 

66.     Takashima A., Yamamoto K., Kimura K. et al. // Brit. J. Dermatol. — 1991. — V.124. — P.37 — 42.

67.     Vaccaro M., Borgia F., Guarneri F. et al. // Clin. Exp. Dermatol. — 2001. — V. 26, N 1. — P.45 — 47.

68.     Veale D.S., Ho M., Morley K.D. // Brit. J. Rheumatol. — 1995. — V. 34, N 4. — P.383 — 384.

69.     Whiting O., Keefe Q.E., Fye K.H. et al. // Amer. J. Med. — 1993. — V. 90, N 6. — P.711 — 716.

70.     Zarebska Z. // J. Photochem. Photobiol. — 1994. — V. 23, N 2 — 3. — P.101 — 109.

Медицинские новости. — 2004. — №5. — С. 55-60.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer