Плацентарная недостаточность (ПН) является одной из важнейших проблем акушерства и перинатологии. Это клинический симптомокомплекс, вызванный функциональными и морфологическими изменениями плаценты с нарушением компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать—плацента—плод.

Основные проявления ПН — гипоксия и внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП), которые ведут к нарушению развития плода или повреждению его ЦНС, сопровождаются ухудшением адаптации в раннем неонатальном периоде, а в последующем обусловливают нарушение психомоторного и интеллектуального развития ребенка. Плацентарная недостаточность включена в Международную статистическую классификацию болезней (МКБ-10) как основной диагноз патологического состояния плода и новорожденного.

Существуют факторы риска развития ПН:

­        возраст матери до 18 и после 30 лет;

­        неполноценное питание беременной (в первую очередь недостаток белков, витаминов, железа);

­        перенесенные самопроизвольные выкидыши, антенатальная смерть плода и рождение детей с низкой массой тела;

­        наличие экстрагенитальных заболеваний (анемия, хронический пиелонефрит, пороки сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.);

­        аутоиммунные заболевания, в том числе системные коллагенозы (системная красная волчанка, склеродермия, антифосфолипидный синдром (АФС), при котором важнейшая роль принадлежит циркуляции антифосфолипидных аутоантител с повреждением эндотелия сосудов, подавлением продукции простациклина, протеина С и угнетением фибринолиза, что влечет за собой выраженные нарушения в системе гемостаза по типу тромбообразования; морфологическое исследование плаценты при АФС выявляет множественные участки ишемического некроза, которые обусловливают развитие ПН);

­        внутриутробное инфицирование (сопровождается повреждением плацентарных мембран с отложением в тканях иммунных комплексов, что ведет к дезинтеграции функциональной системы мать—плацента—плод, нарушению течения окислительно-восстановительных процессов и формированию ПН);

­        морфофункциональные нарушения в органах половой системы (половой инфантилизм, пороки развития половых органов, миома матки);

­        вредные факторы внешней среды (профессиональные вредности, загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов I группы — Zn, Pb, Cd, Hg, As); важную роль в патогенезе ПН при повреждающем воздействии неблагоприятных химических факторов внешней среды играет формирование иммунных комплексов, фиксированных на мембранных структурах плацентарного барьера, которые ограничивают компенсаторно-приспособительные возможности плаценты и приводят к нарушению течения беременности и развития плода;

­ прием лекарственных средств;

­ медико-социальные факторы риска (курение, алкоголизм, наркомания);

­ осложнения беременности (гестоз, длительная угроза прерывания беременности, аномалии расположения плаценты, многоплодная беременность, рубец на матке).

Таким образом, большое число факторов риска развития ПН свидетельствует о полиэтиологичности данного осложнения. Разнообразие патологических состояний, приводящих к его возникновению, повышает значение своевременной диагностики нарушений внутриутробного состояния плода и правильной оценки их тяжести для снижения перинатальной заболеваемости и смертности. К клиническим, инструментальным и лабораторным методам диагностики ПН, которые широко используются в практической работе акушера-гинеколога, относятся выявление анамнестических факторов риска, объективное обследование беременной и плода, оценка состояния околоплодных вод, ультразвуковая фетометрия, антенатальная и интранатальная кардиотокография, сцинтиграфия плаценты, ультразвуковая плацентометрия, гормональные, метаболические исследования и др. [3].

И.С. Сидорова и соавт. (2000) на основе комплексной оценки эхографических, допплерометрических, кардиотокографических и кардиоинтервалографических данных выделяют следующие формы нарушений состояния фетоплацентарного комплекса:

­        риск развития ПН;

­        компенсированная;

­        субкомпенсированная;

­        декомпенсированная;

­        критическая.

По М.В. Федоровой и Е.П. Калашниковой (1996), выделяют первичную и вторичную ПН.

·              Первичная ПН развивается в сроки формирования плаценты до 16 недель беременности и особенно часто встречается у женщин, страдающих привычным невынашиванием, а также у беременных с бесплодием в анамнезе.

·              Вторичная ПН, как правило, возникает после завершения процессов формирования плаценты и обусловлена экзогенными влияниями, прежде всего перенесенными во время беременности заболеваниями.

Течение как первичной, так и вторичной ПН может быть острым и хроническим (рис. 1, см. бумажную версию журнала). В патогенезе острой ПН ведущую роль играет острое нарушение децидуальной перфузии, приводящее к значительным циркуляторным нарушениям в плаценте. Чаще острая ПН возникает вследствие обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. В развитии хронической ПН основное значение имеет постепенное ухудшение децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты в ответ на действие патологических состояний материнского организма.

В клинической практике важно выделять относительную (компенсированную и субкомпенсированную) и абсолютную (декомпенсированную) ПН. Компенсированная ПН (фаза устойчивой гиперфункции) развивается при угрозе прерывания беременности и нетяжелых формах позднего гестоза (отеки, нефропатия I степени) в случае, если эти осложнения успешно поддаются медикаментозной коррекции. Субкомпенсированная ПН (фаза начавшегося истощения компенсаторных механизмов) обычно наблюдается у женщин, у которых осложненное течение беременности развивается на фоне экстрагенитальной патологии. Декомпенсированная ПН характеризуется срывом компенсаторно-приспособительных реакций и наиболее часто развивается при гипертензивных формах позднего гестоза. Исходом данной патологии является внутриматочная задержка развития плода, хроническая гипоксия и гибель плода [4].

Способы профилактики и лечения ПН зависят от своевременной диагностики и терапии сопутствующих заболеваний и осложнений беременности, ее вызывающих.

Патогенетическую основу формирования ПН составляет комплекс нарушений, включающий изменения васкуляризации, сосудистого тонуса, гемостаза и микроциркуляции в плацентарном бассейне, белкового, липидного и углеводного обмена, иммунного статуса плода, а также проницаемости и ферментной активности плаценты. В связи с многогранностью патогенеза лечебные мероприятия при ПН включают комплекс лекарственных препаратов и физиотерапевтических воздействий.

Систематизируя подходы к лечению ПН, И.С. Сидорова и соавт. (2000) указывают, что терапия должна быть направлена на:

­        улучшение маточно-плацентарного и плодо-плацентарного кровотока;

­        интенсификацию газообмена;

­        коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови;

­        устранение гиповолемии и гипопротеинемии;

­        нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки;

­        усиление антиоксидантной защиты;

­        оптимизацию метаболических и обменных процессов.

Учитывая, что среди причин ПН важное значение имеют повреждающее действие химических агентов, несбалансированное питание, экстрагенитальные и инфекционные заболевания, гестоз, длительная угроза преждевременного прерывания беременности и другие ее осложнения, методически верно начинать лечение с ликвидации неблагоприятного влияния этих этиологических факторов.

Так, по данным А.Н. Стрижакова и соавт. [5], ведение беременности в группе риска перинатальных осложнений с целенаправленной профилактикой и лечением анемии беременных, угрозы преждевременных родов, гестоза, инфекций мочевыводящей системы позволяет снизить частоту хронической гипоксии плода с 19,7 до 12,1%, ВЗРП — с 11,5 до 5,4%, асфиксии новорожденных средней и тяжелой степени — с 8 до 3%, неврологических нарушений в раннем неонатальном периоде — с 30 до 17%.

Большое значение в лечении ПН придается нормализации тонуса матки, так как его повышение вызывает нарушение кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока. С этой целью применяют спазмолитики и токолитики. Наиболее распространенными препаратами этой группы являются партусистен и гинипрал.

Бета-адреномиметики (гинипрал, бриканил, алупент, сальбутамол) оказывают регулирующее влияние на сократительную активность матки, не вызывая существенных изменений показателей гемодинамики матери и плода. Препараты можно применять длительно, начиная с 16 недель беременности, до исчезновения клинико-лабораторных признаков угрозы ее прерывания. Оптимальным является использование β-адреномиметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, например верапамилом (финоптином). Для обеспечения токолитического эффекта β-адреномиметики вводятся в виде инфузий: водный раствор, содержащий 10 мкг препарата, разводят в 300—500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Введение препарата начинают со скоростью 10—12 капель в минуту, при необходимости скорость можно увеличить до 16—24 капель. Перед окончанием инфузии следует начать пероральный прием соответствующего препарата — по 0,5 мг каждые 6—8 часов. Верапамил (финоптин) принимают внутрь в дозе 40 мг за 15—20 минут до начала инфузии. Сочетанное применение бета-адреномиметиков и блокаторов кальциевых каналов приводит к улучшению маточно-плацентарного кровотока и состояния плода [4].

При сочетании ПН и угрозы прерывания беременности рекомендуется применение актовегина и β-адреномиметиков. Рекомендуется использовать актовегин в виде внутривенных инфузий: 80—160 мг (2—4 мл) в 200 мл 5% раствора глюкозы N 5.

Метаболическая терапия ПН в амбулаторных и стационарных условиях включает применение актовегина [1].

Актовегин — высокоочищенный гемодиализат из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот. Основой фармакологического действия актовегина является его влияние на процессы внутриклеточного метаболизма, улучшение транспорта глюкозы и поглощения кислорода в тканях. Включение в клетку большого количества кислорода приводит к активизации процессов аэробного окисления, увеличению энергетического потенциала клетки. При лечении ПН актовегин активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта, накопления и усиления внутриклеточной утилизации глюкозы и кислорода (рис. 2, см. бумажную версию журнала). Эти процессы обусловливают ускорение метаболизма АТФ и повышение энергетических ресурсов клетки. Вторичный эффект — усиление кровоснабжения. Основой противоишемического действия актовегина является также антиоксидантный эффект (активация фермента супероксиддисмутазы). Доказан нейропротекторный эффект актовегина в отношении головного мозга плода, находящегося в условиях гипоксии. Он обладает также анаболическим действием, что играет положительную роль при ВЗРП.

Применение актовегина для профилактики первичной плацентарной недостаточности у беременных высокого риска предполагает следование следующей схеме:

·              внутривенно 5,0 мл на 250,0 мл изотонического раствора глюкозы через день N 5—7;

·              драже внутрь 200 мг/сут (1—2 драже) в течение 2—3 недель и более с 16-й недели беременности.

Схема применения актовегина для лечения плацентарной недостаточности в различных ситуациях:

а) гипотрофия плода 1-й степени:

160 мг (4 мл) на 5% растворе глюкозы в/в капельно, курс 10 дней;

б) гипотрофия плода 2-й степени:

200 мг (5 мл) на 5% растворе глюкозы, курс 10—30 дней под контролем фетометрии, кардиотокографии, допплерометрии;

в) клинические симптомы угрозы прерывания беременности:

80—160 мг (2—4 мл) + 2,0 мл гинипрала в/в капельно или в сочетании с приемом гинипрала per os по 0,5 мг 2—3 раза в день;

г) нарушение кровообращения в мозговых артериях плода:

80—100 мг + 2,0 мл инстенона на 200,0 мл 5% раствора глюкозы, курс 5—10 дней под контролем допплерометрии.

Применение актовегина при сочетании беременности с соматической патологией (гипертонической болезнью, сахарным диабетом), а также при акушерских осложнениях (угрожающем прерывании беременности, позднем гестозе) позволяет улучшить состояние матери и внутриутробное развитие плода, что в свою очередь ведет к снижению частоты досрочного родоразрешения и показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Особенно перспективным представляется использование актовегина как средства, снижающего риск гнойно-септических осложнений после оперативных вмешательств в акушерстве, в комплексе с антибактериальными препаратами [2].

При субкомпенсированных и декомпенсированных формах ПН также возможно сочетанное применение актовегина и инстенона [1]. Инстенон — комбинированный препарат, сочетающий ноотропный, сосудистый и нейротонический компоненты. При комплексной терапии ПН (седативные средства, витамины, токолитики, антиагреганты, сочетанное применение актовегина и инстенона) частота ВЗРП снижается в 2,5 раза [5].

Для лечения хронической внутриматочной гипоксии плода пользуются следующей схемой:

·              инстенон + пиридоксин + кокарбоксилаза + аскорбиновая кислота + раствор глюкозы; курс 10—14 дней;

·              инстенон: первые 3 дня 2,0 мл на 200,0 мл 5% раствора глюкозы в/в, затем в виде драже-форте по 1 драже 3 раза в день.

Важное значение имеют сроки начала лечебных мероприятий. По данным Г.М. Савельевой и соавт. (1991), лечение плацентарной недостаточности эффективно, если первый курс начинается до 26 недель беременности, а повторный — в 32—34 недели [5]. Лечение в более поздние сроки улучшает состояние плода и повышает устойчивость к гипоксии, однако не позволяет нормализовать его состояние и обеспечить адекватный рост.

Литература 

1.      Абрамченко В.В. Гинипрал. Опыт применения в акушерской практике.— СПб., 1996. — 72с.

2.      Громыко Г.Л. Актовегин. Опыт применения в акушерской практике.— СПб.: ОЛБИС, 2000. — 69 с.

3.      Колгушкина Т.Н., Шилова С.Д. Диагностика состояния фетоплацентарной системы: Метод. рекомендации. — Мн., 2000. — 25с.

4.      Плацентарная недостаточность: Диагностика и лечение: Учеб. пособие / О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева, Г.Л. Громыко и др. — СПб., 2001. — 32с.