• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

Г.Г. Шанько

Дискутабельные аспекты лечения эпилепсии у детей

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Многие медицинские вопросы лечения эпилепсии не имеют однозначного ответа. Прежде всего это касается назначения противоэпилептических средств, т. е. определения, кого лечить. По мнению В.А.Карлова, принятие решения о начале лечения и, как следствие, о длительном приеме противоэпилептических средств — трудная задача [5]. Здесь возможны две ошибки: 1) нельзя оставлять больного с припадками без «защиты» антиконвульсантами, поскольку это приведет к прогрессированию эпилептического процесса; 2) необоснованное назначение этих препаратов вызывает опасные побочные действия. В обоих случаях может наступить ухудшение качества жизни и нарушение основного деонтологического принципа лечения — «не навреди».

Бытует мнение, что противоэпилептические препараты следует назначать только после установления точного диагноза эпилепсии, а профилактическое ее лечение является абсурдным [3]. Первая часть этого утверждения, несомненно, правильная, однако в ряде случаев начало лечения может быть запоздалым. Это объясняется трудностью ранней диагностики эпилепсии, которая, с одной стороны, может первоначально проявляться в виде разнообразных и, казалось бы, «безобидных» пароксизмов, не укладывающихся ни в какие классификационные схемы, с другой — даже типичные генерализованные тонико-клонические припадки нередко являются следствием преходящих экзогенных вредностей или текущего церебрального процесса, требующего особого подхода к лечению. Примером тому могут быть трудности дифференциальной диагностики у детей припадков с вегетативно-висцеральными проявлениями и соматической патологии, абсансов и липотимий, ночных припадков с нарушением психических функций и ночных страхов, ночных кошмаров. В подобных случаях диагностика эпилепсии проводится в два этапа. Первоначально речь идет об установлении природы припадков, т.е. вычленении из большого числа разнообразных приступов тех пароксизмальных состояний, которые имеют церебральное происхождение. Второй этап — дифференциальная диагностика припадков и обоснование эпилепсии как болезни, имеющей свои характерные особенности.

С утверждением о том, что профилактическое лечение эпилепсии не обосновано и абсурдно, можно согласиться только в том случае, если речь идет о первичной профилактике, которая одинакова для всех заболеваний, не требует лечения и включает только здоровый образ жизни. Однако существует вторичная профилактика болезней, дополняемая лечением имеющейся неинфекционной патологии, которая может привести к другим, более серьезным заболеваниям в той же или другой функциональной системе, например вторичная профилактика инсульта, инфаркта миокарда и др. По нашему мнению, решение о назначении противоэпилептических средств должно приниматься на стадии угрозы эпилепсии и лечение должно проводиться, если с больным случаются припадки, т.е. приступы (пароксизмы) церебрального происхождения, и если существует угроза их повторения и развития эпилепсии. Эти меры аналогичны превентивному (предупредительному) лечению детских церебральных параличей путем проведения комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий при перинатальной патологии с задержкой психомоторного развития [13].

Вторичная профилактика эпилепсии широко применяется в практической медицине. Она состоит в назначении антиконвульсантов при фебрильных судорогах (по современной терминологии: фебрильных припадках) большой продолжительности (свыше 10 мин) и частой повторяемости и при других признаках развития эпилепсии — органическая церебральная симптоматика, эпилептические либо другие изменения на ЭЭГ, особенно височной локализации, наследственная отягощенность по эпилепсии. Угроза развития эпилепсии может возникнуть при некоторых других пароксизмальных состояниях у детей, особенно раннего возраста: атипично протекающие обмороки и ночные страхи, продолжительные респираторные аффективные припадки при наличии указанных выше и других угрожающих по эпилепсии состояний [15]. В этих случаях показано назначение антиконвульсантов. Нами обследовано около 600 детей, при назначении которым противоэпилептических средств пароксизмы прекращались или повторялись крайне редко, а частота развития эпилепсии в последующем снижалась в 5—7 раз [20]. Такую тактику применения антиконвульсантов можно рассматривать как вторичную профилактику эпилепсии при наличии угрожающих по ее возникновению состояний или как лечение некоторых припадков у детей, не используя при этом дискутабельный термин «профилактическое лечение эпилепсии».

Следует учитывать, что не имеют отношения к эпилепсии такие пароксизмальные состояния у детей, как беттолепсия, кивательный спазм, доброкачественные пароксизмальные головокружения, большинство гипнических припадков и других феноменов во сне — вздрагивания при засыпании, единичные миоклонии во сне, сомнамбулизм, бруксизм, сноговорение, ночной паралич, феномен «опьянения от сна», различные стереотипные движения типа качания, складывания, «биения», движения по типу «челнока» [2, 17].

Вопрос о назначении противоэпилептических средств после первого припадка по-разному решается специалистами. Важную роль при этом играют данные ретроспективных наблюдений, дающих представление о частоте рецидивов. По сведениям P. Loiseau, J.F. Dartigues, M. Pestre [25], вероятность второго эпилептического припадка в течение 5 лет при разных формах эпилепсии составляет 31—55%; P.M.G. Goodridge, S.D. Shorvon [23] и Y.M. Hart et al. [24] указывают на более высокую частоту рецидивов, которые возникают преимущественно в течение 3 лет, — до 80%. Согласно J.W.Sander, Y.M.Hart [22], вероятность рецидива эпилептического припадка в зависимости от формы эпилепсии составляет 27—84%, что наиболее часто происходит в первые недели и месяцы после первого приступа. Приведенные данные свидетельствуют о том, что не стоит спешить с назначением антиконвульсантов. Такой тактики придерживаются в Западной Европе и многих странах СНГ. В то же время в США, где больше возможностей использовать современные противоэпилептические средства, лечение начинается сразу после первого припадка. По нашему мнению, назначать антиконвульсанты следует сразу после однократного припадка при наличии не менее трех из следующих признаков:

— продолжительность припадка более 5 минут;

— отсутствие провоцирующих факторов;

— наличие органических церебральных нарушений и задержки психомоторного развития;

— наследственная отягощенность по эпилепсии, эпилептические изменения на ЭЭГ.

Исключение составляют прогрессирующая церебральная патология (опухоль, врожденные нарушения обмена и другие дистрофические заболевания), атонический (астатический) припадок, при котором существует опасность травматических повреждений.

В каждом случае вопрос о лечении ребенка или тактике выжидания должен быть согласован с родителями, мнение которых является решающим.

Назначение антиконвульсантов после первого судорожного припадка, когда еще нет оснований для диагностики эпилепсии, должно рассматриваться как превентивное (профилактическое) лечение при угрозе ее возникновения. Следовательно, основным показанием для применения противоэпилептической терапии является установление диагноза «эпилепсия».

В течение многих лет в нашей клинике мы неуклонно придерживались положения о том, что при отсутствии у ребенка припадков в настоящее время или в прошлом наличие других критериев возможного развития эпилепсии не является основанием для назначения антиконвульсантов. Но нет правил без исключения. В связи с новой трактовкой термина «эпилептическая энцефалопатия» была установлена возможность длительного бессудорожного эпилептического состояния. Примером тому является приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау—Клеффнера), когда при эпилептических изменениях на ЭЭГ происходит прогрессирующее нарушение речи, что требует назначения антиконвульсантов еще до возникновения припадков. Такая тактика, по-видимому, правильная, но возникает опасение, что лечение начнут проводить только по данным энцефалографического исследования, как порой случается во врачебной практике. В одной из своих работ В.А. Карлов [5] приводит известный афоризм: «Лечить надо больного, а не электроэнцефалограмму». К сожалению, в некоторых публикациях прослеживается обратный подход, который может быстро применяться в практике, — ведь легче записать ЭЭГ, чем клинически обследовать больного.

Следующий вопрос — выбор антиконвульсантов. Он включает анализ эффективности препаратов, подразделение их на средства первого и второго (а иногда и третьего) выбора и не рекомендуемые для использования в детском возрасте; определение «мишени» [5], т.е. показаний для использования того или иного препарата при конкретной форме эпилепсии и характере припадков. Кроме этих основных характеристик выбор антиконвульсанта зависит также от возраста пациента, приуроченности припадков ко времени суток и наличия соматической патологии. Последнему фактору все еще не уделяется должного внимания.

В нашей стране препаратами первого выбора являются иминостильбены (аналоги карбамазепина — финлепсин (компания AWD) и др.), вальпроаты (кальциевая и натриевая соли вальпроевой кислоты — конвульсофин (компания AWD), депакин и др.), бензодиазепины (антелепсин, клоназепам, ривотрил), барбитураты (фенобарбитал). К препаратам второго выбора мы относим примидон (гексамидин) и бензонал из группы барбитуратов; гидантоины (дифинин) и сукцинимиды (суксилеп). Из новых антиконвульсантов в республике зарегистрирован топамат и проводится регистрация ламиктала. Они первоначально будут использованы как медикаменты из группы резерва при трудно курабельных и некурабельных формах эпилепсии.

Как известно, к любым медикаментам предъявляются три основных требования: высокая эффективность, минимум побочных действий и осложнений, доступная цена. Антиконвульсантов, полностью отвечающих этим требованиям, к сожалению, пока нет.

Из препаратов первого выбора главными являются иминостильбены и вальпроаты. Они все еще широко используются в ближнем и дальнем зарубежье как хорошо изученные, достаточно эффективные и более доступные по цене, производятся различными фармацевтическими фирмами под разными названиями. К нам поступают иминостильбены — финлепсин, тимонил, карбамазепин и зептол, вальпроаты: кальциевая соль вальпроевой кислоты — конвульсофин, натриевая соль — депакин, орфирил, конвулекс.

Роль иминостильбенов и вальпроатов в лечении эпилепсии примерно одинаковая, но на практике чаще используются карбамазепин и финлепсин, который преимущественно показан при локализованной форме эпилепсии и ночных припадках. Главные показания для назначения вальпроатов — генерализованные формы эпилепсии. Из вальпроатов в Беларуси с одинаковой частотой применяются конвульсофин и депакин, в том числе депакин-хроно. Сравнительное изучение конвульсофина и депакина показало, что более эффективным является конвульсофин, при приеме которого купирование припадков наступало чаще, чем при приеме депакина (соответственно 64,9% и 53%) [19]. Такие же различия были выявлены при лечении синдрома Уэста [18]. Однако эти данные не умаляют роли депакина в лечении эпилепсии. Оба препарата находят широкое применение как в странах СНГ, так и в дальнем зарубежье.

Обозначенное выше ранговое место иминостильбенов и вальпроатов в лечении эпилепсии имеет тенденцию к некоторому изменению. Опубликован ряд работ о том, что вальпроаты обладают сопоставимой с карбамазепином эффективностью в терапии простых и сложных парциальных припадков, поэтому могут рассматриваться как препараты первого выбора в терапии генерализованной и парциальной эпилепсии [3, 9, 21]. Затем появилось множество работ о лечении всех форм эпилепсии вальпроатами и даже только одним препаратом из данной группы [4, 6, 12]. Основным утверждением этих работ является то, что вальпроевая кислота эффективна при всех известных формах эпилепсии и используется наиболее широко. Правильнее было бы написать, что она может быть использована при всех формах эпилепсии. Ведь существуют и терапевтически резистентные формы болезни. Такой «гимн» вальпроатам может, во-первых, ограничить закупку других антиконвульсантов, в том числе новых противоэпилептических средств, и, во-вторых, ослабить бдительность врачей в плане побочных действий и серьезных осложнений от их приема.

Объективные данные об эффективности антиэпилептических препаратов при различных эпилептических приступах приводятся в работе известных российских эпилептологов А.С.Петрухина, К.Ю.Мухина и А.А.Алиханова, опубликованной в материалах II Республиканской школы по неврологии для молодых специалистов, которая проводилась 22—23 ноября 2003 г. в Минске [10].

Как видно из таблицы, вальпроаты обладают выраженным положительным эффектом при абсансах и миоклонических припадках, карбамазепин может вызвать учащение приступов, но он более эффективен, чем вальпроаты, при парциальных, первично- и вторично-генерализованных припадках.

Необходимо также учитывать высокую частоту осложнений во время приема вальпроатов (в основном конвулекса и депакина), которая, по результатам исследований К.Ю.Мухина, А.С.Петрухина и Е.А.Рыковой [7], составила 49% (в настоящее время встречается реже). В редких случаях возможно возникновение вальпроат-индуцированной энцефалопатии, проявляющейся учащением припадков, нарушением мнестических функций и диффузной медленной активностью на ЭЭГ. Этот синдром может сочетаться с фатальной гепатопатией. В последние годы описана вальпроат-индуцированная карнитиновая недостаточность, проявляющаяся мышечной слабостью, головной болью, рвотой, апатией, анорексией, крампи в икроножных мышцах. Установлено, что прием различных антиконвульсантов вызывает снижение содержания карнитина (вальпроаты — на 23%, фенобарбитал — на 36%, фенитоин — на 12%, карбамазепин — на 8%), особенно у детей до 2 лет, длительно получающих большие дозы вальпроатов. В таких случаях рекомендуется назначение карнитина перорально или внутривенно [8]. Выявлено, что при индивидуальной непереносимости депакина возникают генерализованные аллергические реакции по типу анафилактического шока с летальным исходом [6].

Следует отметить, что каждый противоэпилептический препарат имеет свои побочные действия и противопоказания к назначению. Широкое использование вальпроатов, порой недостаточно обоснованное, позволило обнаружить ряд осложнений от их приема, неизвестных ранее.

Приведенные данные позволяют сделать вывод, что не нужно отдавать предпочтение одной группе противоэпилептических средств, тем более одному препарату, оставляя в тени другие медикаментозные средства, так как это может только снизить эффективность проводимой терапии. Каждый используемый ныне антиконвульсант, начиная от фенобарбитала (препарат первого выбора при судорогах у новорожденных), должен иметь свое ранговое место.

В последнее время возможности лечения эпилепсии несколько расширились. В частности, в нашей клинике и некоторых других лечебных учреждениях проводится апробация ламотриджина и топамакса (аналог топирамата), широко применяемых в дальнем зарубежье и России. При этом ламотриджин назначается только как дополнительная терапия, топамакс показан для взрослых и детей с парциальными и генерализованными тонико-клоническими припадками как в качестве средства монотерапии, так и в комбинации с другими противосудорожными препаратами. Предварительные результаты наших исследований показали высокую эффективность этого антиконвульсанта при различных терапевтически резистентных формах эпилепсии у детей и подростков.

Побочные действия и осложнения противоэпилептических средств требуют особой тактики лечения. Согласно результатам наших исследований (проводился анализ переносимости антиконвульсантов у 260 больных), основными причинами их возникновения являются неправильный выбор препарата и неадекватность его первоначальной дозировки, недооценка соматического статуса ребенка и наличие в прошлом аллергических реакций. Мы руководствовались тем, что прием любого медикамента — это встреча организма с неизвестным, поэтому первоначальная дозировка должна быть минимальной, а не просто более низкой. Для этого мы выделяем «период адаптации к препарату», который при отсутствии частых припадков может продолжаться 3—4 недели. Это свело к минимуму ранние побочные действия. Для уменьшения осложнений от длительного приема противоэпилептических средств мы используем гепато- и церебропротекторы (эссенциале, Лив-52, актовегин, глицин), ноотропные препараты — пантогам, ноотропил, а также гомеопатические средства, повышающие антитоксическую функцию печени. При проведении такой терапии частота осложнений от барбитуратов не превышает 3—4%, от бензодиазепинов, иминостильбенов и вальпроатов — 5—8%.

При лечении эпилепсии необходимо рассмотреть деонтологические аспекты данной проблемы, в том числе вопросы используемой терминологии. Еще в 1973 г. в Терминологическом словаре по эпилепсии рекомендовалось избегать слова «эпилептик», что унижает достоинство человека, и применять термин «человек (больной), страдающий эпилепсией». Всегда ли эпилепсия является болезнью? Если исходить из современного определения сущности болезни как ограничения свободы жизнедеятельности организма [14], то при эпилепсии человек должен считаться больным только во время припадка [26], когда он нуждается в посторонней помощи. Вне припадка при отсутствии психических расстройств он ничем не отличается от здоровых, кроме выбора профессии (у детей — профориентации) и необходимости принимать медикаментозные препараты. Но ведь каждый человек должен жить с определенными ограничениями, предусмотренными законодательством и общечеловеческими принципами, сформулированными в 10 известных заповедях.

Отношение общества к людям с эпилепсией весьма негативное. Диагноз «эпилепсия» порождает у родителей страх и панику, они просят заменить этот диагноз другим. В связи с этим появились такие термины, как «пароксизмальное состояние», «судорожный синдром» и др. Кстати, диагноз «судорожный синдром» с указанием характера судорог предусмотрен в МКБ-10 под рубрикой R56.8 «Другие и неуточненные судороги» и может использоваться на начальном этапе их возникновения.

К сожалению, наше медицинское законодательство существенно ограничивает права людей с эпилепсией. Наличие даже однократных, имевших место в раннем детстве судорог, в том числе фебрильных, не позволяет получить любительские права на вождение автомобиля (этот вопрос в странах дальнего зарубежья давно решен положительно), ограничивает выбор профессии, получение путевок на санаторное лечение. Все это подлежит пересмотру в соответствии с решением ВОЗ, Международной противоэпилептической лиги и Бюро по эпилепсии, которые в 1997 г. объявили кампанию «Эпилепсия — из тени». В целом наше общество в долгу перед людьми, страдающими эпилепсией.

Современные успехи эпилептологии позволяют считать эпилепсию курабельным заболеванием, на что часто указывается во многих публикациях. Если понимать курабельность как возможность полностью вылечить эпилепсию, то следовало бы добавить «в ряде или во многих случаях», поскольку существуют и некурабельные формы эпилепсии. Дать гарантию родителям ребенка с эпилепсией, что лечение полностью избавит его от припадков в будущем, медицина пока не может.

Успехи лечения эпилепсии у детей зависят от правильного взаимоотношения с родителями, глубокого их понимания сущности болезни и необходимости длительной терапии. Крайне важно повышение квалификации неврологов, педиатров и врачей общей практики, которые должны знать все известные особенности этой болезни, свойства используемых антиконвульсантов и не искать панацеи от эпилепсии. Ее не было, нет, и вряд ли она появится в обозримом будущем.

 

Литература 

1.      Барановская Н.Г. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы: М-лы. конф. Часть I. — Уфа, 1996. — С. 29—31.

2.      Гольбин А.Ц. Патологический сон у детей. — Л.: Медицина, 1979. — 248 с.

3.      Зенков Л.Р. // Рус. мед. журнал. — 2000. — Т.8, №15—16. — С. 647—651.

4.      Зенков Л.Р. Депакин в лечении эпилепсии. — М., 2002.

5.      Карлов В.А. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 1999. — №5. — С.4—7.

6.      Миридонов В.Т. Депакин в лечении эпилепсии: Метод. рекомендации. — Пермь, 2000. — 28 с.

7.      Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Рыкова Е.А. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 1997. — №7. — С.121—124.

8.      Никанорова М.Ю. // Применение вальпроатов в лечении эпилепсии у детей и взрослых. — М., 1999. — С. 20—26.

9.      Никанорова М.Ю., Ермаков А.Ю. // Неврол. журнал. — 2001. — №4. — С.50—52.

10.     Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Алиханов А.А. // Эпилепсия: медико-социальные аспекты. — Мн., 2003. — С.43—64.

11.     Петрухин А.С., Мухин К.Ю. // Программная терапия, общие принципы лечения эпилепсии. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.С.Петрухина. — М.: Медицина, 2000. — С.547—555.

12.     Применение вальпроатов в лечении эпилепсии у детей и взрослых: М-лы сателлитного симпоз. — М., 1999. — 39 с.

13.     Семенова К.А. Детские церебральные параличи. — М.: Медицина, 1968. — 260 с.

14.     Шанько Г.Г. // Iнформацiйнi технологii в охранi здоров’я та практичнiй медицинi: II конф. з мiжнарод. участю. — Киiв, 2002. — С. 111—112.

15.     Шанько Г.Г. Эпилепсия у детей (классификация, диагностика, лечение): Руководство для врачей. — Мн.: ТОО «Харвест», 1977. — 128 с.

16.     Шанько Г.Г., Барановская Н.Г. // Рецепт. —1999. — №1—2. — С.107—114.

17.     Шанько Г.Г., Барановская Н.Г., Ивашина Е.Н., Шалькевич Л.В. Классификация, диагностика и лечение эпилепсии у детей: Пособие для врачей. — Мн., 2003. — 80 с.

18.     Шанько Г.Г., Зыль С.Э. // Мед. новости. — 2001. — №6. — С. 173—174.

19.     Шанько Г.Г., Ивашина Е.Н., Чарухина Н.М. // Вiсник эпiлептологii. — 2002. — №2 (2). — С.36—41. 

Медицинские новости. - 2004. - №6. - С. 46-50.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer