Большая распространенность патологии печени и желчевыводящих путей, возникновение ряда осложнений в других органах и нарушение при этом обменных процессов указывают на необходимость более глубокого изучения патогенеза данных заболеваний [25]. Выяснение закономерностей структурной организации и регуляции систем жизнеобеспечения в условиях здоровья и при развитии патологического процесса имеет ключевое значение в современной биологии и медицине. В этом случае на первый план выступают поиск, выявление и изучение динамики состояния ключевых звеньев гомеостаза целостного организма в порочном развитии от здоровья к предболезни и к собственно болезни [50].

Чтобы разобраться в сложнейшей цепи процессов, происходящих в организме при нарушении энтерогепатической циркуляции желчи, необходимо определить роль ее основных компонентов в условиях физиологического печеночно-кишечного кругооборота. В настоящее время хорошо известно, что желчь представляет собой весьма сложный в биохимическом, физико-химическом и физиологическом отношении продукт функционирования печени, где содержатся почти все составные компоненты плазмы крови: билирубин, протеины, липиды, углеводы, минеральные соли и микроэлементы, гормоны, медиаторы и витамины [10]. Являясь секреторным и экскреторным продуктом деятельности печени, желчь имеет в своем составе вещества, подлежащие удалению из организма (аммиак, фенолы и др.), и вещества (желчные кислоты), участвующие в ряде физиологических процессов в печени и в пищеварении в кишечнике [20, 37]. Желчь и некоторые ее компоненты (желчные кислоты) тормозят абсорбцию эндотоксина в кишечнике или нейтрализуют его токсический эффект [73]. Желчные кислоты — биологически активные вещества, действие которых проявляется на всех уровнях: органном, клеточном, молекулярном. Обладая поверхностно-активными свойствами, адсорбируясь на границе фаз, на мембранах клеток различных органов, холановые кислоты могут оказывать воздействие на проницаемость клеточных мембран [43]. Основные (в первую очередь первичные) желчные кислоты относятся к числу важнейших гормоноподобных физиологически активных веществ, участвующих в гормональной регуляции функций организма, их молекулы входят в состав протоплазматических мембран и наряду с фосфолипидами и холестерином занимают строго ориентированное положение в липидном матриксе и стабилизируют структуру мембраны [9]. Желчные кислоты, одно из типичных продуцируемых гепатоцитами поверхностно-активных веществ организма, можно рассматривать как важный ингредиент внутренней среды, как фактор гомеостаза, который благодаря способности образовывать мономолекулярные адсорбционные шары и взаимодействию с белками и липидами вызывает конформационные переходы мембранных биополимеров и оказывает выраженное влияние на течение мембранных процессов, на функции клеток, органов и систем [9]. Желчные соли, обладая уникальными свойствами, способствуют образованию смешанных мицелл в воде, обеспечивают растворимость липидов и последующее течение физиологических процессов поглощения и переваривания их в кишечнике [15]. Предполагают два механизма воздействия желчных кислот на ферменты мембран [49]: 1) путем изменения свойств фосфолипидного матрикса, в результате чего меняется влияние последнего на фермент; 2) прямым взаимодействием мембраносвязанных ферментов и желчных солей, что может изменять конформацию ферментов. Желчные кислоты могут моделировать функции плазматических мембран путем изменения кругооборота специфических мембранных белков [85], играют важную роль в солюбилизации и транспорте пищевых липидов, являются основными продуктами метаболизма холестерина и служат физиологическими лигандами Х-рецептора [77]. Будучи присоединенным к желчным кислотам, Х-рецептор репрессирует транскрипцию гена, кодирующего холестерол-7α-гидроксилазу, которая является скорость-лимитирующим ферментом в синтезе желчных кислот, и активирует ген кишечного белка, связывающего желчные кислоты и являющегося, по-видимому, их переносчиком. Экспериментальным путем [64] обнаружили ранее неизвестное антиоксидантное действие физиологических концентраций желчных кислот — они ингибируют перекисное окисление линолевой кислоты, фосфатидилхолина и β-фикоэритрина. При этом, как отмечают авторы, проявление антиоксидантных свойств желчных кислот парадоксальным образом зависит от концентрации липидов. Роль антиоксиданта в физиологических условиях выполняет и билирубин [65], антиоксидантная потенция которого при концентрации кислорода в окружающей среде 2% превышает таковую α-токоферола [46].

Прекращение энтерогепатической циркуляции желчи и увеличение ее компонентов в тканях внутренней среды организма приводит к нарушению тканевого гомеостаза внутренних органов [28] и может вызвать развитие различной степени выраженности почечной [22, 33] или печеночно-почечной недостаточности [40], основной причиной которых является эндотоксемия [76, 89].

Возникновению эндогенной интоксикации способствует цепь патохимических, патофизиологических и патоморфологических реакций, утративших естественный самоконтроль и включившихся в порочный круг взаимного потенцирования [52]. Из факторов, оказывающих непосредственное влияние на развитие эндотоксемии в условиях билиарной патологии, можно выделить следующие.

Во-первых, это деструкция стенки желчных протоков вследствие их растяжения и повышения внутрипротокового давления [67].

Во-вторых, отсутствие желчи в кишечнике вызывает активацию продукции эндотоксина грамотрицательными бактериями, находящимися в полости кишечника. При этом содержание эндотоксина в портальной крови и в системном кровотоке по мере развития холестаза прогрессирующе нарастает [12]. Данная реакция, скорее всего, вызвана тем, что в отсутствие желчи (желчных кислот) в полости кишечника не происходит торможения адсорбции или нейтрализации эндотоксина грамотрицательных бактерий, активируется развитие гнилостных процессов за счет подавления роста и функциональной активности нормальной кишечной микрофлоры [18, 79].

В-третьих, параллельно с уменьшением поступления желчи в кишечник в сыворотку крови из желчных путей в большом количестве всасываются компоненты желчи [23, 31]. Как следствие, уже с первых суток заболевания в организме накапливается и, соответственно, увеличивается концентрация комплекса токсических продуктов нарушенного метаболизма: желчных кислот, билирубина, аммиака, фенолов и др. [38, 70]. При этом на протяжении первых недель холестаза содержание желчных кислот в сыворотке крови возрастает почти в 16 раз [12], а билирубина — в 10—50 раз [8, 13, 39, 42]. Из всех известных желчных кислот наиболее значительно увеличивается содержание самых токсичных из них — хенодезоксихолевой, холевой и урсодезоксихолевой [60]. В условиях механической желтухи, когда возрастает количество желчных кислот и билирубина в крови, а различные тканевые барьеры по-разному проницаемы для данных видов биологически активных веществ, максимальное их количество выявляется в печени и почках, т.е. в тех тканях, которые способны к активной резорбции [61, 86]. Почечная экскреция холатов у больных механической желтухой играет важную роль в предупреждении интоксикации ими организма [74]. В патологических условиях почки становятся основным органом, выделяющим из организма билирубин, полностью или почти полностью замещая экскреторную функцию печени [66]. При этом основные компоненты желчи оказывают прямое цитолитическое и цитотоксическое действие на паренхиматозные элементы данных органов, вызывая их повреждение [10, 56]. Накопление составных частей желчи в жидкостях и их циркуляция серьезно нарушают функции клеток организма и механизм межклеточных взаимодействий [44], приводит к дезорганизации постсинтетической модификации гистоновых и негистоновых белков [14]. Некоторым исследователям [75] удалось показать, что желчные соли, обладающие свойствами детергентов (моющих средств), могут разрушать структуру липидов и рассеивать их молекулы, что ведет к повреждению мембран клеток путем удаления липидного их компонента и вызывает усугубление нарушений функции различных органов и систем организма. Степень повреждения мембран зависит от гидрофобности желчных кислот [84]. Косвенным подтверждением нарушения целостности клеток в условиях механической желтухи могут служить результаты исследования [71], где показано высокое содержание в моче связанной с мембранами С-САМ (молекула С-САМ, обнаруживаемая во многих тканях, мультифункциональна: участвует в межклеточной адгезии, в передаче сигналов и в угнетении пролиферации). Установлена статистически достоверная корреляция как между поражением паренхиматозных элементов внутренних органов и повышением содержания в сыворотке крови желчных кислот и билирубина [80], так и между уровнем билирубинемии и выраженностью системной эндотоксинемии [7]. Развивающееся окислительное повреждение клеточных мембран способствует образованию различных вазоактивных медиаторов, включая эндотелин [69] и почечный простагландин Е₂ [90]. Эти химические соединения могут непосредственно затрагивать почечную функцию, вызывая ренальную вазоконстрикцию, или, уменьшая гломерулярный капиллярный ультрафильтрационный коэффициент, снижают гломерулярную скорость фильтрации [69, 90].

И наконец, в-четвертых, нарушаются барьерные свойства липидного слоя мембран [6, 57]. Холестатическое поражение печени сопровождается интенсификацией перекисного окисления липидов [19], увеличением концентрации в крови малонового диальдегида и ингибированием ферментов антиоксидантной системы: падает активность супероксиддисмутазы и каталазы, снижается концентрация α-токоферолов и ретинола [3, 8, 37, 70]. При этом скорость ферментативной утилизации супероксидных радикалов плазмы крови снижается [29]. Именно оксидантным механизмам и свободным радикалам отводится ведущая роль в патогенезе многих видов токсической почечной недостаточности [115]. Показатели нарушения активности процессов перекисного окисления липидов и ферментативного звена антиоксидантной системы можно считать высокоинформативным и чувствительным лабораторно-диагностическим критерием прогрессирования почечной недостаточности [37], причем резкое снижение содержания продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови свидетельствует о возможности наступления летального исхода [27]. При механической желтухе основным патогенетическим механизмом «запуска» перекисного окисления липидов выше физиологического уровня [8] считают гипоксию паренхимы печени. Гипоксия совместно с гипербилирубинемией [65] и накоплением в гепатоцитах и крови желчных кислот, в частности гидрофобных [4], чья билиарная экскреция нарушается при холестазе, приводит к разобщению окислительного фосфорилирования, снижению содержания АТФ в клетках различных органов, дискоординации ферментных систем печени, гликозилированию гемоглобина, нарушению восстановления глутатиона — важнейшего водорастворимого антиоксиданта [8]. Все эти факторы поддерживают процессы перекисного окисления липидов с «наработкой» токсичных продуктов его метаболизма, которые, разрушая мембраны органелл, активизируют лизосомальные ферменты. При этом указывается на корреляцию между концентрацией билирубина и уровнем перекисного окисления липидов [65]. Усиление процессов перекисного окисления липидов и накопление продуктов липопероксидации, обладающих высокой реакционной способностью, оказывают системное повреждающее действие на гепатоциты, как следствие — отмечаются существенные изменения фосфолипидов мембран, а продукты распада мембранных фосфолипидов могут вызвать нарушение функций мембран и клеток в целом [3]. Пероксидация вводит клетку в тот же самый порочный круг нарушения ионного гомеостаза и биоэнергетики, который, если его не разорвать, неумолимо ведет ее к разрушению и гибели [6]. Если такая ситуация развивается с клетками крови [57], что выражается в снижении осмотической резистентности, электрического потенциала и деформируемости эритроцитов, то это может привести к местной активации интраренальной коагуляции [63], затруднению продвижения форменных элементов крови по сосудам [2] и серьезным гемодинамическим (микроциркуляторным) расстройствам [59]. Правда, некоторые исследователи [39], наоборот, считают, что желчь при холестазе оказывает фибринолитическое и антикоагулянтное (антитромбиновое) действие. Депрессия фибринолиза и нарушение микроциркуляции наряду с другими патогенетическими механизмами способны резко ухудшить функциональное состояние внутренних органов вплоть до развития почечной недостаточности [62] или гепаторенального синдрома [54].

Эндотоксемия приводит к срыву нейрогуморальных механизмов регуляции [49], угнетению иммунной защиты [7], вызывает нестабильность сосудов и нарушение кровообращения [81]. Все это сопровождается расстройством микроциркуляции, ишемией (включая почечную) и тканевой гипоксией [53].

Вместе с прямым цитотоксическим действием компонентов желчи эндотоксемия оказывает потенцированное токсическое влияние на многие внутренние органы, что обусловливает развитие полиорганной недостаточности (ПОН). Термин «полиорганная недостаточность» широко употребляется в медицинской литературе для описания расстройства органных функций, всегда имеющихся у пациентов в критическом состоянии. Устанавливая роль эндогенной интоксикации в механизмах расстройств функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и развитии ПОН при тяжелой травме и шоке, автор исследования [20] заметил, что эндогенная интоксикация усиливает выброс в кровь нейромедиаторов и гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и угнетает процессы их биосинтеза. При этом развивается надпочечниковая недостаточность. Снижение утилизации стероидных гормонов тканями вызывает и вненадпочечниковую недостаточность. Поскольку рецепторы к глюкокортикоидным гормонам имеются практически во всех тканях организма, вненадпочечниковая недостаточность отражает факт развития ПОН.

В качестве доказательства наличия ПОН у больных с патологией желчных путей воспользуемся основными положениями, представленными в работе [20]. При поступлении в стационар в плазме крови больных с механической желтухой установлено достоверное снижение уровня биогенных аминов (серотонина) [32], что, по мнению авторов, может быть обусловлено активацией метаболизма триптофана по кинурениновому пути в связи с компартментализацией ферментных систем при реакции гепатоцита на патологический процесс. Содержание конечного метаболита серотонина — 5-оксииндол-уксусной кислоты также снижается, что указывает на нарушение в организме больных процесса синтеза серотонина. Анализ динамики изменений в крови пациентов уровня дофамина и его производных позволил авторам выявить повышение их концентрации. В настоящее время не представляет сомнений, что серотонин имеет отношение к регуляции функции гемостатического гомеостаза [26]. Угнетение синтеза серотонина может привести к дисрегуляторным нарушениям со стороны гемостатического гомеостаза со всеми вытекающими последствиями для большинства органов и систем организма.

Следующее звено — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. Обтурация желчевыводящих путей с развитием механической желтухи вызывает активацию деятельности эндокринной системы как закономерную реакцию на стресс [16]. В этом плане заслуживают внимания результаты обследования больных с хроническим калькулезным холециститом, сопровождающимся преходящей или длительной механической желтухой. Авторы работы [30] выявили стабильную гиперпродукцию тиротропного гормона гипофиза при слегка повышенном содержании тироксина и дефиците трийодтиронина. У крыс с экспериментальным холестазом [87] наблюдали нарушение выделения гипофизом адренокортикотропного гормона и подавление — гипоталамического простагландина Е₂.

Известно, что заболевания желчевыводящих путей, осложненные холестазом, ведут к активации глюкокортикоидной и угнетению андрогенной функции надпочечников [1]. При этом тяжелое течение данных заболеваний сопровождается резким истощением функции коры надпочечников. У больных с механической желтухой обнаружены изменения гормональной и медиаторной функции симпатоадреналовой системы [33], которые обусловлены как усилением надпочечниковой активности, так и ослаблением процессов инактивации циркулирующих катехоламинов и кортикальных гормонов печенью. Высокий уровень катехоламинов, в свою очередь, способствует секреции ренина. Активация системы ренин—альдостерон, по мнению авторов, связана с волемическими, водными и электролитными нарушениями у данных больных. Приспособительные реакции в организме больных пожилого возраста с острыми заболеваниями желчевыводящих путей сопровождаются угнетением медиаторного звена симпатоадреналовой системы, а также недостаточной экскрецией адреналина на фоне пониженной реактивности организма [17]. Авторы исследований [16, 51] предполагают, что степень активации эндокринной системы зависит от интенсивности воздействия агрессивных факторов — увеличение сроков заболевания, нарастание уровня билирубина в крови и тяжесть патологического процесса вызывают все возрастающее напряжение деятельности эндокринной системы с постепенным снижением резервных возможностей и последующим истощением. Результаты экспериментальных работ [21] также указывают на значительные сдвиги в функциональном состоянии симпатоадреналовой системы в динамике развития механической желтухи. При 1-, 7- и 14-дневной механической желтухе отмечается увеличение секреторной активности хромаффинных клеток надпочечников, что, по мнению исследователей, может быть связано с токсическим влиянием на организм желчи и продуктов нарушенного метаболизма. На 21-й день развития желтухи наблюдается резкое снижение активности адреналового и повышение функциональной активности симпатического отделов симпатоадреналовой системы, что проявляется резким уменьшением экскреции адреналина и увеличением выделения норадреналина с мочой. Данные цитохимических исследований [47] показали, что уже через 24 часа от начала моделирования подпеченочного холестаза в паренхиматозных элементах гипофиза и надпочечных желез крыс появляются гистологические и гистохимические нарушения, сопровождающиеся изменением активности оксидоредуктаз, щелочной фосфатазы, снижением количества рибонуклеопротеидов, содержания гликогена, липидов и увеличением активности кислой фосфатазы.

Вовлечение в патологический процесс гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и развитие надпочечниковой недостаточности обусловливают возникновение и так называемой вненадпочечниковой недостаточности, когда отдельно или содружественно поражается множество других органов. Так, выделяя при заболеваниях желчевыводящих путей осложнения со стороны органов, анатомо-физиологически тесно связанных с билиарной системой, К. Вандер [5] установил, что исходное состояние поджелудочной железы может быть охарактеризовано как «панкреатит-готовность». Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и развитие вторичного панкреатита, связанные с патологией желчевыводящих путей, наблюдали у 15—51% пациентов [41, 83]. Результаты экспериментальных исследований на животных с холестазом подтверждают развитие структурно-метаболических нарушений со стороны поджелудочной железы [34].

Доброкачественная хирургическая патология билиарного тракта, осложненная механической желтухой, вызывает развитие печеночной [82] и почечной [24, 72] недостаточности.

Таким образом, основываясь на результатах клинических наблюдений и экспериментальных исследований, проведенных различными учеными, а также собственных данных, можно утверждать, что патология желчевыводящей системы сопровождается расстройством функций многих органов и систем, вызывая их недостаточность, а это, в свою очередь, отражает факт развития ПОН. Важность данного звена в общей патогенетической цепи почечных нарушений заключается в том, что исход многих заболеваний, включая почечную патологию, во многом зависит от количества вовлеченных в патологический процесс органов. По результатам работы [59], у больных с поражением трех или четырех систем летальность превышает 83%, а наиболее высокая смертность (99%) наблюдается при недостаточности пяти любых органов длительностью более 5 дней [78]. При этом подчеркивается, что летальность от некоторых заболеваний определяется лишь патологическими процессами, обусловленными мультиорганной недостаточностью, и не зависит от метаболических нарушений, которые адекватно корригируются [78].

Указав основные причины, вызывающие развитие почечной недостаточности, мы предлагаем свою схему патогенеза почечных нарушений, развивающихся в условиях механической желтухи (рисунок, см. бумажную версию журнала). Данная схема позволяет объяснить, почему в одних случаях почечная недостаточность возникает в более ранние сроки, а в других — в более поздние. Дело в том, что в динамике механической желтухи возможно полное или хотя бы частичное восстановление энтерогепатической циркуляции желчи и ее тока в кишечник [24, 34], что осуществляется за счет развития дополнительных коллатеральных протоков [24] или в результате спонтанной реканализации желчного протока [34]. Только этим, на наш взгляд, и можно объяснить, почему ряд исследователей [88] отмечает временный характер сдвигов в тканях внутренней среды организма при увеличении продолжительности механической желтухи, причем с течением времени саморегулирующие механизмы в некоторой степени нормализуют нарушенное равновесие, тогда как другие авторы [11], наоборот, указывают на резкое ухудшение общего состояния и повышение смертности. При этом если реканализация желчных путей и восстановление энтерогепатической циркуляции желчи происходит еще до начала формирования ПОН, то почечная недостаточность развивается позже, продолжительность жизни в таких случаях более высокая, а процент летальных исходов не так велик. В тех же случаях, когда реканализация желчных путей и восстановление энтерогепатической циркуляции желчи происходят после формирования ПОН или не происходят вообще, что отмечают некоторые исследователи [68], наблюдается более быстрое развитие почечной недостаточности, а продолжительность жизни значительно сокращается. Именно поэтому, как нам кажется, при увеличении продолжительности холестаза результаты исследований одних ученых указывают на летальность, составляющую 33,3% [48], тогда как в других отмечается гибель 59—67% животных [12, 58]. 

В предлагаемой нами схеме указано также на то, что функциональная недостаточность почек при экстрапеченочном холестазе, как правило, начинается с полиурии и заканчивается анурией. Полиурия на начальных этапах механической желтухи [22] может быть обусловлена снижением концентрационной функции почечных канальцев, что связано не только с повреждением канальцевого эпителия, но и с увеличением скорости продвижения первичной мочи вдоль нефрона. Это, как правило, вызвано тем, что оставшееся после холемического повреждения малое количество нефронов работает с повышенной нагрузкой, вследствие чего объем фильтрации в сохранившихся клубочках возрастает и ускоряется отток первичной мочи в канальцы, при этом с мочой выделяется больше осмотически активных веществ (мочевина, натрий), которые увлекают воду (осмотический диурез). Кроме того, в механизме развития полиурии играют роль нарушение функции противоточно-множительной системы, изменения реабсорбции натрия на уровне проксимального отдела канальцев, снижение чувствительности эпителия канальцев к альдостерону и антидиуретическому гормону. Развитие полиурии чаще всего связано с дисрегуляцией многочисленных водных каналов и переносчиков ионов [35]. Работы последних лет [35] показали, что клетки эпителия почечных канальцев секретируют в околоклеточную среду аутакоиды, которые влияют на рецепторы плазматической мембраны и снижают проницаемость для воды (в плазматическую мембрану при этом не встраиваются водные каналы — аквапорины, по которым вода поступает в клетку), являясь функциональными антагонистами антидиуретического гормона. Аутакоиды обеспечивают аутокринную и паракринную регуляцию. Именно от эндогенной продукции физиологически активных веществ — аутакоидов (местных регуляторов) зависит водонепроницаемость клеток эпителия осморегулирующих органов. Секреция аутакоидов является отражением физиологической потребности в снижении осмотической проницаемости и противодействия набуханию клетки. Организм очень строго следит за стабилизацией объема клеток, который определяет адекватность обмена веществ в клетках, действия на них факторов регуляции. Аутакоиды способствуют содружественной реакции нескольких типов клеток в единой физиологической реакции ткани. При механической желтухе секреция аутакоидов, несомненно, играет компенсаторную, позитивную роль. Развивающаяся в таких случаях полиурия способствует увеличению диуреза, возрастанию экскреции конечных продуктов обмена и позволяет продлить жизнь пациентов. Благодаря полиурии организм длительное время защищается от переизбытка жидкости, и нарушения гомеостаза прогрессируют медленнее.

Постоянный мониторинг и своевременная коррекция всех патогенетических составляющих позволит предотвратить у больных с желчной гипертензией развитие такого грозного осложнения, как гепато-ренальный синдром.

Литература 

1.      Ашрафов А.А. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1978. — № 5. — С. 28—31.

2.      Болховитин Н.И., Евгеньев В.А., Бюль Э.В. // Здравоохр. Казахстана. — 1986. — № 9. — С. 50—52.

3.      Булатов В.П., Мороз Т.Б. // Педиатрия. — 1991. — № 9. — С. 37—40.

4.      Бушма М.И., Легонькова Л.Ф., Зверинский И.В. и др. // Актуальные вопросы гепатологии: М-лы IV Междунар. симпоз. гепатологов (27—28 сент. 2000 г.). — Гродно, 2000. — С. 140.

5.      Вандер К.О. // Мед. перспективы. — 1998. — Т.3, № 3. — С. 47—49.

6.      Владимиров Ю.А. // Патол. физиология и эксперим. терапия. — 1989. — № 4. — С. 7—19.

7.      Волков Д.Е., Сафина Н.А., Терещенко В.Ю., Зинкевич О.Д. // Казанский мед. журнал. — 2001. — Т. 82, № 3. — С. 180—183.

8.      Гавриленко Г.А., Анненкова А.М., Рычковский Г.Ф. и др. // Хирургия. — 1991. — № 11. — С. 35—43.

9.      Ганиткевич Я.В. // Успехи физиол. наук. — 1984. — Т. 15, № 4. — С. 46—67.

10.     Ганиткевич Я.В. Роль желчи и желчных кислот в физиологии и патологии организма. — Киев, 1980.

11.     Гринько И.В. // Здравоохр. Белоруссии. — 1985. — № 6. — С. 54—57.

12.     Гринько И.В., Кривчик А.А. // Весцi НАН Беларусi. — 2002. — № 4. — С. 100—109.

13.     Гринько И.В., Кривчик А.А., Мачулин Е.Г. // Здравоохр. Белоруссии. — 1985. — № 8. — С. 38—43.

14.     Дзизенко Т.С., Напханюк В.К., Сервецький К.Л. // Одесский мед. журнал. — 2001. — № 3. — С. 28—30.

15.     Докусова О.К. Липиды. Структура, биосинтез, превращение и функции. — М.: Наука, 1977.

16.     Дундаров З.А. Эндокринные сдвиги и их коррекция при механической желтухе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Мн., 1994. — 23 с.

17.     Дырда Н.А. Вопросы курортного и хирургического лечения заболеваний желчных путей: Тез. конф. по курортному и хирургическому лечению заболеваний желчных путей, Ставрополь, 16—18 окт. 1973 г. — Ставрополь, 1973. — С. 111—113.

18.     Жидовинов Г.И. // Хирургия. — 1989. — № 7. — С. 88—92.

19.     Жидовинов Г.И. Хирургическая декомпрессия при желчной гипертензии и особенности ведения постдекомпрессионного периода: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1987. — 43 с.

20.     Золотухин С.Е. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 1. — С. 41—44.

21.     Кальченко И.И., Васильчук Ю.М. // Клин. хирургия. — 1973. — № 2. — С. 12—16.

22.     Кизюкевич Л.С., Емельянчик С.В., Мацюк Я.Р. и др. // Биологически активные соединения в регуляции метаболического гомеостаза: М-лы междунар. науч. конф., 28—29 сент. 2000 г. — Гродно, 2000. — Ч.1. — С. 217—220. 

23.     Кизюкевич Л.С., Малиновская М.Ю., Емельянчик С.В., Мацюк Я.Р. // Рецепт (приложение). — 2001. — С. 58—59.

24.     Кизюкевич Л.С., Туревский А.А., Чечик С.Р. // Актуальные вопросы гепатологии: М-лы 3-го Бел. симпоз. гепатологов (7—8 окт. 1998 г.). — Гродно, 1998. — С. 102.

25.     Кирилюк Н.А., Лобода Н.И., Лукьянчук Д.Г. // Врачебное дело. — 1977. — № 3. — С. 27—30.

26.     Колб В.Г., Камышников В.С. Справочник по клинической химии. — Мн.: Беларусь, 1982. 

27.     Корж Е.В., Хиль Ю.Н., Ярцева П.А. // Врачебное дело. — 2000. — № 5. — С. 101—103.

28.     Кулик О.М. // Експерим. та клiн. фiзiологiя i бiохiмiя. — 2000. — № 3. — С. 20—24.

29.     Логинов А.С., Матюшин Б.Н., Чебанов С.М., Решетняк В.И. // Терапевт. архив. — 1998. — Т. 70, № 4. — С. 40—42.

30.     Лукашева М.В., Одинцова И.Л., Ерзинкян К.Л., Гобеджашвили С.Д. // Сов. медицина. — 1987. — № 11. — С. 106—109.

31.     Мандрик К.А., Емельянчик С.В., Кизюкевич Л.С., Мацюк Я.Р. // М-лы 4-й междунар. науч.-практ. конф. «Наука — производству». — Гродно, 2001. — Ч. 2. — С. 356—359.

32.     Мармыш Г.Г., Милешко М.И. // Актуальные вопросы гепатологии: М-лы V Междунар. симпоз. гепатологов Беларуси (25—26 сент. 2002 г.). — Гродно, 2002. — С. 61—62.

33.     Минина К.З. Печеночная недостаточность при механической желтухе — органные и гомеостатические механизмы развития. Интенсивная терапия: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Киев, 1988. — 40 с. 

34.     Можейко Л.А. // X съезд Белорусского общества физиологов (Минск, 3—4 сент. 2001 г.): Тез. докл. — Мн.: Бизнесофсет, 2001. — С. 108—109.

35.     Наточин В.Ю. // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед.-бiял. навук. — 2003. — № 3. — С. 67—71.

36.     Николаев А.И., Мамутов Ж.И., Фазылов А.В. // Терапевт. архив. — 1989. — Т. 61, № 9. — С. 109—112.

37.     Нікуліна Г.Г., Баран Е.Я., Король Л.В. // Укр. биохим. журнал. — 1998. — Т. 70, № 1. — С. 82—87. 

38.     Орлова А.Н., Смирнов А.Н., Смирнова О.В. // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. — 1999. — Т. 127, № 5. — С. 573—575.

39.     Павловский Д.П. // Сов. медицина. — 1986. — № 7. — С. 16—20.

40.     Рагунович И.М., Адамович Д.М., Дундаров З.А. // Актуальные вопросы гепатологии: М-лы V Междунар. симпоз. гепатологов Беларуси (25—26 сент. 2002 г.). — Гродно, 2002. — С. 72—73.

41.     Римарчук Г.В., Лазовская Л.И., Рыжкова Л.А., Урсова Н.И. // Педиатрия. — 1991. — № 9. — С. 80—85.

42.     Семак И.В., Корик Е.О., Новиков Д.А. и др. // Биологически активные соединения в регуляции метаболического гомеостаза: М-лы междунар. науч. конф. (28—29 сент. 2000 г., Гродно). — Гродно, 2000. — Ч. 2. — С. 182—186.

43.     Таланина Л.Х., Алявия О.Т., Камочкина И.П. // Мед. журнал Узбекистана. — 1990. — № 5. — С. 59—61.

44.     Таланина Л.Х., Гордиевская С.В., Александрова Н.В. // Мед. журнал Узбекистана. — 1989. — № 11. — С. 55—57.

45.     Тареева И.Е., Николаев А.Ю. // Клин. медицина. — 1980. — Т. 57, № 5. — С. 6—13.

46.     Ткаченко А.В. // 2-й съезд биофизиков России (Москва, 23—27 авг. 1999 г.): Тез. докл. — М., 1999. — Т. 3.— С. 1082.

47.     Туревский А.А., Кизюкевич Л.С., Можейко Л.А. и др. // Материалы международной научной конференции. —   Гродно, 1993. — С. 480—481.

48.     Туревский А.А., Мацюк Я.Р., Кизюкевич Л.С. и др. // Материалы I Конгресса морфологов Беларуси. — Мн., 1996. — Т.1. —   С. 56—57.

49.     Уголев А.М., Егорова В.В., Митюшова Н.М. и др. // Физиология и патология гепатобилиарной системы: Тез. докл. Всесоюз. симпоз. (сентябрь 1980 г.). — Томск, 1980. — С.86—88.

50.     Удут В.В., Наумов С.А., Бородулина Е.В. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: М-лы 2-й науч.-практ. конф. — Томск, 1994. — С. 112—114.

51.     Усватова И.Я., Филимонов Ю.И., Тенедиева В.Д., Цициашвили М.Ш. // Хирургия. — 1981. — № 3. — С. 76—81.

52.     Харьков А.Л. // Клін. хірургія. — 1997. — № 9—10. — С. 84—88.

53.     Шкроб О.С., Лопата Ю.М., Ветшев П.С. и др. // Хирургия. — 1982. — № 6. — С. 34—39.

54.     Andreenko C.V., Podorolskaya L.V., Polyantseva L.P. // Folia Haemotol. — 1988. — V. 115, N 3. — P. 351—355.

55.     Baliga R., Ueda N., Walker P.D., Shah S.V. // Drug Metab. Rev. — 1999. — V. 31, N 4. — P. 971—997.

56.     Blann A.D., Babbs C., Neuberger J. // Clin. Sci. — 1992. — V. 82, N 3. — P. 20.

57.     Brito M.A., Silva R., Tiribelli C., Brites D. // Eur. J. Clin. Invest. — 2000. — V. 30, N 3. — P. 239—247.

58.     Castro V., Muriel P. // J. Appl. Toxicol. — 1996. — V. 16, N 3. — P. 269—275.

59.     Chen Y.C., Chen C.Y., Tien Y.C. et al. // Renal Failure. — 2001. — V. 23, N 2. — P. 207—215.

60.     Chisaki K., Nakajima T., Iwasawa K. et al. // Jap. Heart J. — 2001. — V. 42, N 3. — P. 339—353.

61.     Chitranukroh A., Taggart G., Billing B.H. // Clin. Sci. — 1985. — V. 68, N 1. — P. 63—70.

62.     Colucci M., Altomare D.F., Chetta G. et al. // Thromb. and Haemost. — 1988. — V. 60, N 1. — P. 25—29.

63.     Dawiskiba J. // HPB—Surg. — 1996. — V. 10, N 1. — P. 7—10.

64.     De Lange R.J., Glazer A. // Arch. Biochem. and Biophys. — 1990. — V. 276, N 1. — P. 19—25.

65.     Feher J., Lengyel G., Blazovics A. // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. — 1998. — V. 33, N 228. — P. 38—46.

66.     Hirano M. // Tokyo J. Med. Sci. — 1979. — V. 86, N 1—2. — P. 1—10.

67.     Kaim A., Steinke K., Frank M. et al. // Eur. Radiol. — 1998. — V. 8, N 8. — P. 1413—1415.

68.     Kountouras J., Scheuer P. J., Billing B.H. // Clin. Sci. — 1985. — V. 68, N 3. — P. 341—347.

69.     Kramer H.J., Schwarting K., Backer A., Meyer L.H. // Clin. Sci. Colch. — 1997. — V. 92, N 6. — P. 579—585.

70.     Legonkova L.F., Bushma M.I., Khomich T.I., Konovalenko O.V. // Drug Metab. Rev. — 2000. — V. 32, N 1. — P. 73.

71.     Lucka L., Sel S., Danker K. et al. // TEBS Lett. — 1998. — V. 438, N 1—2. — P. 37—40.

72.     Lumlertgul D., Boonyaprapa S., Bunnachak D., Thanachaikau N. // Renal Failure. — 1991. — V. 13, N 1. — P. 15—22.

73.     Martinez Veiga J.L. et al. // Rev. Esp. Enferm. Apar. Digest. — 1981. — V. 60, N 3. — P. 217—220.

74.     Norman A. // 1st Intern. Symp. Bile Acids Hepatobiliary and Gastrointest. Diseases. London, Nov., 1983. — Oxford; Washington, D.C., 1984. — P. 108—110.

75.     Novo F.J., Tufor J.C. // Clin. Chem. — 1992. — V. 38, N 7. — P. 1340—1342.

76.     Pain J.A., Cahill C.J., Bailey M.E. // Brit. J. Surg. — 1985. — V. 72, N 12. — P. 942—945.

77.     Parks D.J., Blanchard S.G., Bledsoe R.K. et al. // Science. — 1999. — V. 284, N 5418.— P. 1365—1368.

78.     Parson V. // Intens. Care World. — 1989. — V. 6, N 2. — P. 6—8.

79.     Poo J.L., Estanes A., Pedraza C.J. et al. // Rev. Invest. Clin. — 1997. — V. 49, N 1. — P. 15—23.

80.     Radojиiи P. // Acta Clin. Croat. — 1991. — V. 30, N 1—2. — P. 29—38.

81.     Rizzo C. C., de Castro S.O., Sankarankutty A.K. et al // Medicina. — 1997. — V. 30, N 2. — P. 173—182.

82.     Sasa H., Hashimoto Y., Shimazu T., Inui K. // Biol. and Pharm. Bull. — 1998. — V. 21, N 6. — P. 610—614.

83.     Schietroma M., Lattanzio R., Risetti A. et al // Minerva Chir. — 2000. — V. 55, N 6. — P. 421—429.

84.     Schubert R., Jaroni H., Schoelmerich J., Schmidt K.H. // Digestion. — 1983. — V. 28,N 3. — P. 181—190.

85.     Simon F., Sutherland E., Gonreler M. // Gastroenterology. — 1980. — V. 78, N 5, pt 2. — P. 1322.

86.     Sposito M., Bertolini B., Buongiorno N.M. et al. // Atti Accad. Naz. Lincei. Rend. Cl. sci. fis., mat. e natur. — 1973 (1974). — V. 54, N 6. — P. 985—990.

87.     Swain M.G., Maris M., Carter L. // Amer. J. Physiol. — 1995. — V. 268, N 3, pt 1. — P. 404—409.

88.     Takeshi T. // Fukuoka acta med. — 1971. — V. 62, N 10. — P. 833—851.

89.     Tripathy U., Dhiman R.K., Attari A. et al. // Natl. Med. J. India. — 1996. — V. 9, N 2. — P. 66—69.

90.     Uemura M., Tsujii T., Fukui H. et al. // Scand. J. Gastroenterol. — 1989. — V. 24, N 6. — P. 705—715.