• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

С.Г. Котова, И.П. Антонов

Повторные ишемические инсульты: основные причины возникновения и пути профилактики

НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ РБ

Распространенность цереброваскулярных заболеваний велика во всех регионах мира. Сосудистые заболевания головного мозга в значительной мере определяют уровень таких показателей здоровья населения, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость и смертность. Среди сосудистых поражений мозга самым распространенным и тяжелым по своим последствиям является инсульт, летальность при котором выше, чем при инфаркте миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности весьма ограничены [9, 46, 70]. Инсульт приводит к длительной госпитализации, стойкой инвалидности, ухудшению качества жизни больных и существенным экономическим затратам.

Социальная значимость проблемы возрастает в связи с отчетливой тенденцией к постарению населения и повышению в популяции удельного веса лиц пожилого возраста, у которых частота нарушений мозгового кровообращения, в первую очередь ишемических, очень высока [7, 40, 46, 82]. Развитию и манифестации сосудистых заболеваний способствуют многие особенности современной жизни, в частности рост числа экстремальных факторов и воздействий, урбанизация, усложнение и ускорение трудовых процессов и ритма жизни, психоэмоциональные перегрузки, гиподинамия и т.д.

Повторные ишемические инсульты (ПИИ) относятся к числу важнейших проблем современной ангионеврологии и составляют, по данным разных авторов, от 5 до 31% всех сосудистых заболеваний головного мозга [10, 20, 21, 23, 26, 54, 89]. Установлено, что частота возникновения ПИИ в первые 30 дней достигает 7—8%, в течение первого года — от 6 до 20% [54, 89, 90, 92]. В среднем у 25—32% больных имеется риск развития ПИИ в первые 5 лет [20, 26, 54]. Столь широкая распространенность ПИИ поставила перед исследователями задачу поиска конкретных причин и предрасполагающих факторов их развития.

К основным достижениям в области ангионеврологии следует отнести создание современной концепции гетерогенности ишемического инсульта [5, 6]. Она базируется на представлении о многообразии причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга. Инсульт является исходом многих различных по характеру патологических состояний системы кровообращения. При этом общими для них были лишь участки и структуры мозга, в которых развертывались финальные деструктивные процессы, тогда как патогенез был различным. Уточнение последнего приобрело решающее значение для практики.


Читайте статью для пациентов о профилактике инсульта на http://centr-zdorovja.com/profilaktika-insulta/. Узнайте, как устранить факторы риска инсульта, принимая минимальное количество лекарств. Разберитесь, как привести в норму повышенное артериальное давление, холестерин и сахар в крови. Изучите особенности профилактики первого и повторного инсульта. В статье приводится объективная информация о применении таблеток аспирина (Кардиомагнил, Тромбо АСС, Аспирин Кардио) для профилактики инсульта и инфаркта миокарда.


 В последние годы благодаря развитию и широкому внедрению новой научно-исследовательской техники — методов нейро- и ангиовизуализации, дистанционных методов изучения структуры, кровотока и метаболизма в головном мозге (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография сосудов) достигнут несомненный прогресс в раскрытии и понимании механизмов церебральной гемодинамики. Однако вторичная профилактика цереброваскулярных заболеваний, выявление их инициальных причин остаются наиболее перспективными направлениями борьбы с сосудистой патологией головного мозга.

В последние десятилетия получены новые данные, позволившие выявить роль различных факторов в механизме нарушений мозгового кровообращения, но многие важные вопросы в этой проблеме полностью не решены. До настоящего времени не все ясно в патогенезе и морфологии расстройств кровообращения, не выработана единая терминология. Не все исследователи однозначно интерпретируют понятие ПИИ, включая в эту группу случаи нарушения мозгового кровообращения в другой артериальной системе или в другой области мозга, кровоснабжаемой разными сосудами [23].

 

Повторным острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) в отечественной литературе посвящено небольшое количество работ, отражающих лишь отдельные аспекты данной проблемы [1, 3, 8, 10, 23]. Многое здесь остается недостаточно изученным, особенно что касается вопросов патогенеза, клинических проявлений, а также причин и предрасполагающих к возникновению ПИИ факторов. В связи с этим особое внимание исследователей уделяется факторам, повышающим вероятность возникновения инсульта и оказывающим влияние на его течение и исход. Считается, что фактор риска (ФР), не являясь причиной сосудистого заболевания мозга, снижает адаптационные возможности мозговой гемодинамики и приводит к срыву компенсации кровообращения [6, 29, 32].

К эндогенным факторам, имеющим значение при развитии ОНМК, относится висцеральная патология (включая нарушения обмена веществ и изменения свойств крови). Пристальное внимание к ее изучению становится понятным, если учесть, что она широко распространена в пожилом возрасте, когда, по данным эпидемиологических исследований, чаще всего возникают ОНМК [32]. Изменение физико-химических свойств крови с нарушением микроциркуляции — важное звено патогенеза ишемических поражений головного мозга [10].

Факторы, повышающие риск развития ишемического инсульта (ИИ), необязательно так же важны для развития ПИИ. Повышенный риск ПИИ, по данным разных авторов, связывают как с высоким артериальным давлением [35, 69, 73], так и с низким [68], с поражением сердечных клапанов и сердечной недостаточностью [43, 97], сахарным диабетом [68]. У 95% больных с ПИИ выявлено сочетание атеросклероза сосудов головного мозга с артериальной гипертензией [78, 83]. Обнаружена связь курения, гиподинамии, эмоционального стресса с изменением реологических свойств крови (гиперкоагуляция), которые рассматриваются в качестве общего механизма реализации повреждающего действия ФР, в том числе ПИИ [7, 90]. Причиной ПИИ часто является мерцательная аритмия [36, 60, 63—65, 73, 95, 98, 100]. Низкий риск повторного инсульта связывают с низким диастолическим АД, отсутствием в анамнезе диабета и инфаркта миокарда [44]. Риск повторного инсульта не связан с возрастом, полом и патологическим типом первого инсульта [44, 91].

В последние годы определена патогенетическая структура ИИ: атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, в первую очередь сонных (30—40% всех случаев инфаркта мозга); изменения мелких интрацеребральных артерий, обусловленные артериальной гипертензией, которые сочетаются с атеросклерозом интракраниальных сосудов (35%); кардиогенная церебральная эмболия (15—20%). К этому следует добавить нарушения реологических свойств крови, артериопатии различного генеза (при сахарном диабете, первичном антифосфолипидном синдроме) и др. [7, 9].

Во многих исследованиях показано, что в основе большинства ишемических нарушений мозгового кровообращения лежит атеросклеротическое поражение сосудистой стенки [34, 46, 70, 82]. Клинические проявления атеросклеротической ангиопатии очень разнообразны. Они охватывают многочисленные ОНМК, включая повторные ишемические инсульты [9]. Современные концепции патогенеза атеросклероза (АС) исходят из того, что он представляет собой хронический пролиферативно-воспалительный процесс сосудистой стенки [13, 24, 25, 27, 34, 51]. При прогрессировании этого процесса, на фоне которого происходит тромбообразование, чрезвычайно важная роль принадлежит взаимодействию активированных форменных элементов крови с сосудистой стенкой [11, 15, 34, 46, 70, 82, 99].

АС как основная причина инфаркта мозга обусловлен в первую очередь изменением метаболизма липидов [26, 84, 87]. В стенках артерий содержатся липопротеиды (ЛП) различной степени плотности. Наибольшей атерогенностью обладают липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), или пре-β-ЛП, содержащие много триглицеридов, и липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), или β-ЛП, включающие большое количество холестерина. Формированию АС способствует прогрессирующее с возрастом проникновение в стенку артерий циркулирующих в плазме β-ЛП. В наибольшей степени в интиме скапливается холестерин, образуя вначале липидные пятна, которые постепенно формируются в атероматозные бляшки [2, 16, 19, 31, 75, 88].

При уплотнении атероматозной бляшки или, наоборот, при ее разрыхлении либо изъязвлении образуются трещины и разрывы. В результате создаются предпосылки к возникновению инфаркта мозга, так как в толщине бляшки возникают мелкие геморрагии, впоследствии фиброзирующиеся, увеличивающие бляшку и, соответственно, стенозирование в этом участке артерии. Кроме того, повреждение эндотелия повышает его тромбогенность, и на месте бляшки постепенно формируется пристеночный тромб. Разрыхления, изъязвления атероматозной бляшки являются источником артерио-артериальных эмболов, перемещаемых током крови в мозг.

Развитие и прогрессирование АС усугубляется артериальной гипертензией (АГ), а также сахарным диабетом, неблагоприятными гормональными, стрессовыми и другими факторами [10, 49, 50, 67]. Стойкая выраженная АГ больше сказывается на поражении конечных артерий малого калибра (особенно пенетрирующих), нежели на прогрессировании атероматозных бляшек в крупных артериальных стволах. Уменьшается число и диаметр артерий, что приводит к локальной гипоксии и ишемии мозга [22, 85]. В артериях малого калибра АГ вызывает два типа часто сочетающихся морфологических изменений — утолщение сосудистой стенки вследствие выраженного гиалиноза и отложения фибрина (гипертоническая микроангиопатия) или формирование микроаневризм [14, 17]. Помимо непосредственной роли АГ в патогенезе нарушения мозгового кровобращения следует отметить ускоренное развитие АС у больных с АГ. Есть сообщения о возможности задержки, остановки и даже регресса атеросклероза при антигипертензивной терапии [12]. Кроме того, атерогенез интенсифицируется прогрессирующим дисбалансом комплекса циркулирующих в плазме ЛП.

Между липидным составом крови и ее свертывающей системой существует определенная связь [16, 23]. Доказано, что кровяные пластинки легко взаимодействуют с ЛПНП и ЛПОНП, при этом изменяется их способность к адгезии и агрегации [18, 39]. При гиперлипопротеидемии, когда в плазме крови содержится большое количество ЛПНП и ЛПОНП, уменьшается чувствительность тромбоцитов к простациклину, который продуцируется эндотелием артериальной стенки и обладает дезагрегационной активностью [62]. Сходное с простациклином действие на тромбоциты оказывают липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Если главное функциональное назначение ЛПНП — доставлять холестерин к клеткам и тканям, то ЛПВП, будучи акцепторами холестерина, захватывают его с поверхности клеточных мембран и переносят для метаболизма в печеночные клетки. Эти частицы также способны подавлять агрегацию тромбоцитов, возможно за счет стимуляции эндотелия к выработке простациклина [62]. Между тем хорошо известно, что при атерогенных дислипопротеидемиях, при АС уровень ЛПВП чаще всего резко снижен. Если наступает слипание кровяных пластинок и образуются тромботические агрегаты, пластинки выделяют малоновый диальдегид и тромбоксан. Эти соединения являются мощными индукторами агрегации тромбоцитов [28]. Тромбоксан, как и серотонин, провоцирует вазоконстрикцию, что приводит к возникновению спазмов не только на уровне микрососудов, но и в артериях более крупного диаметра [4].

Таким образом, литературные данные свидетельствуют о сложности и разнообразии причин развития ПИИ.

Разработка эффективных методов предупреждения ишемического инсульта является одной из первоочередных задач практического здравоохранения. Особое внимание уделяется профилактике ПИИ. Так, в научной программе Хельсингборгской декларации по ведению больных с инсультом в Европе [30] в качестве приоритетных задач названы следующие:

1.         Принять меры по снижению уровня смертности от повторных сердечно-сосудистых нарушений среди пациентов, переживших острую фазу инсульта, до показателя менее 40% в течение первых 2 лет после инсульта.

2.         Выделить категорию пациентов, имеющих риск возникновения повторного инсульта, и путем проведения специфических мероприятий уменьшить смертность и заболеваемость повторным инсультом в течение первых 2 лет до показателя менее 20%.

Правильнее всего начинать профилактику атеросклероза с раннего возраста, т.е. тогда, когда еще нет никаких его признаков. Такая профилактика получила название первичной, в отличие от вторичной, при которой превентивные мероприятия проводятся в период, когда те или иные клинические признаки АС уже появились. Вторичная профилактика атеросклероза может быть ранней и поздней. Ранняя профилактика должна начинаться при первых симптомах стенокардии, дисциркуляторной энцефалопатии, перемежающейся хромоты. Она не менее важна, чем лечение этих заболеваний. Поздняя вторичная профилактика проводится у больных, перенесших инфаркт миокарда или мозговой инсульт, и возрастных пределов не имеет [10].

В настоящее время выбор способов предупреждения ПИИ основывается только на точном знании патогенеза. Сложность предупреждения возникновения повторного ИИ в зависимости от его генеза обусловлена тем, что часто у больных одновременно присутствуют несколько факторов риска, каждый из которых сам по себе мог бы привести к развитию инсульта.

Цель вторичной профилактики — снижение риска возникновения повторного ишемического инсульта и других сосудистых катастроф: инфаркта миокарда, сосудистой смерти. Риск повторения инсульта максимален в первые часы и дни, а затем уменьшается до соответствующего стабильного уровня и зависит от индивидуальных особенностей больного, ФР, клинических проявлений заболевания, патофизиологических механизмов инсульта, сопутствующей патологии.

Пожилые пациенты, субъекты с различными сосудистыми ФР, фибрилляцией предсердий, кардиоэмболическим инсультом, а также с высокой степенью стеноза сонных артерий имеют высокий риск повторения инсульта. Пациенты со зрительными симптомами и признаками нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе имеют низкий риск повторения, так же как и больные с лакунарным инфарктом.

Вторичная профилактика зависит от правильного диагноза и всестороннего изучения причин инсульта. Основные направления вторичной профилактики:

1.         Контроль за факторами риска.

2.         Антиагрегантная терапия.

3.         Хирургическое лечение тяжелого (более 80%) симптомного каротидного стеноза.

Число анализируемых ФР иногда достигает нескольких десятков, однако значение части из них остается недоказанным, а механизмы воздействия неясными. Коррекция таких факторов, как отягощенная наследственность, бессимптомное поражение сонных артерий, социально-экономическое положение и место жительства (в широком географическом смысле) больного, невозможна. В то же время артериальная гипертензия, сахарный диабет и гиперлипидемия управляемы изменением образа жизни, диетой и фармакологическими препаратами, что позволяет своевременно проводить вторичную профилактику. При санитарно-просветительной работе основной акцент делается на борьбе с курением и неумеренным употреблением алкоголя, на внедрении принципов рациональной антиатерогенной диеты [42]. Немаловажное значение придается борьбе с избыточной массой тела и малоподвижным образом жизни. Следует помнить, что некоторые медикаменты, например женские половые гормоны, применяемые как контрацептивы, могут вызвать гиперхолестеринемию; в меньшей мере таким свойством обладают β-адреноблокаторы [41].

Повышенное артериальное давление (АД) — наиболее важный из поддающихся коррекции ФР возникновения инсульта. Систематизированные обзоры, анализирующие этот причинный фактор, показали, что каждое повышение диастолического давления на 7,5 мм рт. ст. удваивает риск инсульта [47, 79]. Одни рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали, что лечение гипотензивными препаратами снижает риск повторного инсульта на 19% [53, 56, 71, 79]. Однако по поводу начала лечения в клинической практике существуют разные точки зрения. Одни исследователи считают, что начинать гипотензивную терапию следует немедленно, в первые часы с момента инсульта, в то время как другие предпочитают отложить лечение на 1—2 недели [76], поскольку АД имеет тенденцию к спонтанному снижению в течение 1—2 недель после развития инсульта. Какой препарат применять? Если нет противопоказаний, то низкие дозы диуретиков или бета-блокаторов должны рассматриваться как препараты первой очереди [72]. Более новые препараты (например, ингибиторы АПФ) вызывают меньше побочных эффектов, но их стоимость значительно выше.

Анализ данных о влиянии соли на АД в рандомизированных испытаниях показал, что уменьшение ее потребления с пищей является эффективным средством контроля АД [59, 74]. Относительно простая модификация диеты (не ставить соль на стол, избегать пересоленной пищи) может привести к уменьшению потребления соли на 100 ммоль в день. Такое уменьшение потребления соли в возрасте 20—29 лет обусловливает снижение диастолического АД на 1 мм рт.ст. Уменьшение соли в рационе у лиц в возрасте 60—69 лет может способствовать падению диастолического давления на 7 мм рт.ст., что сравнимо с уменьшением, достигаемым с помощью диуретиков или бета-блокаторов. Поэтому разумно рекомендовать пациентам старшего возраста с гипертензией сократить потребление соли, что приведет к снижению потребности в лекарственной терапии со всеми сопутствующими ей побочными эффектами.

Снижение уровня холестерина, сохраняемое в течение пяти лет, может уменьшить прогрессирование атероматозных бляшек коронарных артерий, соответственно уменьшив необходимость в хирургических сосудистых вмешательствах [93]. Пока еще не совсем ясно, как снижение уровня холестерина останавливает прогрессирование (или даже вызывает регресс) атероматозной бляшки в сонных либо позвоночных артериях [33, 48, 77]. Как и в случае с АД, не существует никакого порогового уровня холестерина, ниже которого риск сосудистой патологии не падал бы, поэтому «чем ниже холестерин, тем лучше». Пациентам с повышенным содержанием холестерина в крови необходимо рекомендовать специальную диету (уменьшение потребления насыщенных жиров), а также препараты из группы статинов: зокор (симвастатин), мевакор (ловастатин), лескол (флювастатин) [55].

Изменения в образе жизни включают отказ от курения, прием общеукрепляющих средств и витаминов, умеренные физические упражнения, диету.

Антитромботическая терапия используется для снижения риска повторного ИИ и других сосудистых катастроф у пациентов с предшествующим инсультом или транзиторной ишемической атакой. Оральные антикоагулянты рекомендуются главным образом лицам с высоким и средним риском вероятности возникновения ИИ. Антиагрегантные препараты снижают риск ПИИ и его отрицательных последствий на 23%, инфаркта миокарда и внезапной сосудистой смерти — на 25% [37, 38]. Начать прием антиагрегантных средств следует как можно раньше и продолжать на протяжении всей жизни.

Имеется пять антиагрегантных препаратов для вторичной профилактики ИИ с доказанной эффективностью: аспирин, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрель и трифлузал [45, 52, 61, 66, 80, 96].

Несмотря на продолжительные дебаты по поводу идеальной дозы аспирина, не выявлено значительных различий в профилактическом эффекте низких (менее 75 мг/сут), средних (75—325 мг/сут) и высоких (500—1500 мг/сут) доз. Правда, высокие дозы аспирина повышают возникновение желудочно-кишечных осложнений [37, 38].

Сравнительный анализ эффективности антиагрегантных препаратов показал незначительное преимущество клопидогреля, тиклопидина и трифлузала перед аспирином и комбинацией аспирина с дипиридамолом [37]. Однако с фармакоэкономической точки зрения комбинация аспирина с дипиридамолом увеличивает стоимость лечения в 6 раз, а применение клопидогреля, тиклопидина или трифлузала — в 20 раз.

Во время приема антиагрегантных препаратов, особенно тиклопидина, обязателен динамический контроль общего анализа крови, так как при длительном применении возможна нейтропения. Необходимо иметь в виду риск геморрагических осложнений, аллергических реакций, желудочно-кишечных расстройств (аспирин, трифлузал), диареи (тиклопидин, клопидогрель, дипиридамол), головной боли (дипиридамол).

Оральные антикоагулянты используются главным образом для предотвращения эмболии у пациентов с высокой и средней степенью риска, а именно фибрилляцией предсердий, митральным стенозом, механическими клапанами, дилатационной миокардиопатией с образованием внутрисердечных тромбов. Незаращение овального окна, аневризма клапанных створок, пролапс митрального клапана относятся к состояниям с низкой степенью риска эмболии.

Среди методов хирургической профилактики инсульта наиболее эффективной и вместе с тем дискуссионной является каротидная эндартерэктомия (КЭ), направленная на восстановление проходимости сосуда путем устранения атеросклеротического стеноза сонной артерии [6]. Первая операция КЭ была проведена в США в 1954 г. Сейчас наступила новая фаза, связанная с достижениями в области диагностики, в первую очередь неинвазивной (ультразвуковое допплерографическое обследование сосудов), определяющей окклюзирующие поражения сонных артерий, а также с совершенствованием самой технологии реконструктивных операций на этих сосудах [7, 8, 40, 58].

В последние годы за рубежом проводятся крупномасштабные проспективные контролируемые испытания эффективности КЭ для предупреждения инсульта у больных с «симптомным» и «асимптомным» атеросклеротическими стенозами внутренней сонной артерии (ВСА). К «симптомным» относятся стенозы ВСА, сопровождающиеся развитием транзиторных ишемических атак (ТИА) или обратимого ишемического неврологического дефицита (малого инсульта) в бассейне этой артерии на стороне поражения. При «асимптомных» стенозах, выявляемых инструментально, такие ишемические эпизоды не наблюдаются. Важность четкого разделения стенозов ВСА на «симптомные» и «асимптомные» связана с необходимостью дифференцированных показаний к КЭ. Чаще всего КЭ проводится при тяжелом «симптомном» каротидном стенозе (более 80% просвета сосуда), а также у больных с частыми ТИА, так как они являются одними из важных ФР инсульта. У больных, перенесших даже одну ТИА, риск инсульта в течение 1-го года возрастает в 13 раз. Опыт, накопленный в результате этих крупных клинических испытаний, свидетельствует об эффективности КЭ (на 50% снижается риск возникновения инсульта), а также о необходимости тщательного отбора больных, подлежащих оперативному вмешательству, причем только в центрах, имеющих не более 6% послеоперационных осложнений [57, 81, 86, 94]. Основным принципом, лежащим в основе решения о целесообразности операции в каждом конкретном случае, должен быть сравнительный анализ ее риска и пользы. Риск операции должен быть значительно ниже, чем риск развития тяжелого инсульта без хирургического вмешательства.

Таким образом, исследования, связанные с сосудистыми заболеваниями головного мозга, имеют большое значение для медицины и общества. Есть надежда, что многие проблемы будут решены в ближайшем будущем.

 

Литература 

1.         Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М. // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1994. — № 2. — С.12 — 16.

2.         Бескровнова Н.Н., Коновалова Г.Г., Рудник В.Е. и др. // Архив патологии. — 1991. — № 9. — С.44 — 49.

3.         Боголепов Д.Н., Бурд Г.С. // IV Всерос. съезд невропатологов и психиатров. — М., 1980. — С.34—36.

4.         Вахляев В.Д., Мещерякова С.А., Большакова Т.Д. // Кардиология. — 1988. — № 3. — С.41—45.

5.         Верещагин Н.В. // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1996. — № 1. — С.11 — 13.

6.         Верещагин Н.В. // Вестник РАМН. — 1993. — № 7. — С.40 — 42.

7.         Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К. // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1990. — № 1. — С.3 — 8.

8.         Верещагин Н.В., Джибладзе Д.Н., Гулевская Т.С. и др. // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1994. — № 2. — С.103 — 108.

9.         Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии. — М.: Медицина, 1997. — 228 с.

10.       Виленский Б.С. Инсульт. — СПб.,1995. — 288 с.

11.       Гусев Е.И. // Вестник РАМН. — 1993. — № 7. — С.34 — 39.

12.       Елисеев О.М. // Терапевт. архив. — 1994. — № 4. — С.71 — 76.

13.       Климов А.Н. // Тез. докл. IX сессии общего собрания АМН СССР «Актуальные проблемы современной ангиологии». — Л., 1990. — С.14 — 16.

14.       Колтовер А.Н., Моргунов В.А., Людковская И.Г. и др. // Архив патологии. — 1986. — № 11. — С.34 — 39.

15.       Левтов В.А., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови. — М.: Медицина, 1982. — 272 с. 

16.       Липовецкий Б.М. Инфаркт, инсульт, внезапная смерть. Факторы риска, предвестники, профилактика. — СПб., 1997. — 191с.

17.       Людковская И.Г., Моргунов В.А. // Очерки по патологии нервной системы / Под ред. Ю.А.Медведева, Д.Е.Мацко. — СПб., 1996. — С.145 — 159.

18.       Мрочек А.Г. // Кардиология. — 1989. — № 9. — С.102 — 107.

19.       Нагорнев В.А. // Архив патологии. — 1991. — № 9. — С.13 — 22.

20.       Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. — СПб.: Гиппократ, 1997. — 160 с.

21.       Пирадов М.А., Верещагин Н.В., Лунев Д.К., Брагина Л.К. // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1986. — № 1. — С. 11 — 14.

22.       Постнов Ю.В. // Кардиология. — 1995. — № 10. — С.4 — 13.

23.       Разуваева В.В., Бабкин П.С. // Журн. невропатологии и психиатрии.— 1990.— № 11.— С. 26—28.

24.       Репин В.С. //Успехи соврем. биологии. — 1990. — № 1. — С.22 — 26.

25.       Репин В.С., Антонов А.С., Преображенский С.Н. и др. // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. — 1986. — № 1. — С.19 — 34.

26.       Рябова В.С. Инсульт и его последствия: Автореф. дис. ... … канд. мед. наук. — М.,1985.

27.       Смирнов В.Н., Репин В.С. // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. — 1985. — № 2. — С. 13 — 31.

28.       Соколов Е.И., Балуда В.П., Балуда М.В. и др. // Кардиология. — 1986. — № 12. — С. 44 — 48.

29.       Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. — Н. Новгород, 1992. — 302 с.

30.       Хельсингборгская декларация по ведению больных с инсультом в Европе // Неврол. журнал. — 1997. — № 1. — С.50 — 56.

31.       Шехонин Б.В., Тарарак Э.М., Самохин Г.П. и др. // Архив патологии. — 1990. — № 4. — С.16—21.

32.       Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. — М.,1976. — 283 с.

33.       Adams H.P., Byington R.P., Hoen H. et al. // Cerebrovasc. Dis. — 1995. — N 5. — P.171 — 177.

34.       Akkerman J.V.N., Nieuvenhius H.K., Sixma J.J. Trombosis and Atherosclerosis. — Boehringer Ingelheim GmbH, 1986. — V. I — IV. — 516 p.

35.       Alter M., Friday G., Lai S.M. et al. // Stroke. — 1994. — N 25. — P.1605 — 1610.

36.       AndersonD.C. // Semin.Neurol. — 1998. — V. 18(4). — P.451 — 459.

37.       Antiplatelet Trialist Collaboration. Collaboration Meeting. — Oxford, Setembro,1997.

38.       Antiplatelet Trialist Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-I // Brit. Med J. — 1994. — V.308. — P.81 — 106.

39.       Aviram M., Sirtori C., Colli S. et al. // Biochem. Med. — 1985. — V.34. — P.29 — 36.

40.       Barnett H., Barnes R., Clagett G. et al. // Stroke. — 1992. — V.23, N 8. — P.1048 — 1053.

41.       Boston A., Gagnon D., Cupples L. et al. // Circulation. — 1994. — V.90. — P.1688 — 1695.

42.      Bornstein N. // Cerebrovasc. Dis. — 1994. — V.4. — P.59 — 65.

43.       Broderick J.P., Phillips S.J., O`Fallon W.M. et al. // Stroke. — 1992. — N 23. — P.1250 — 1256.

44.       Burn J., Dennis M., Bamford J. et al. // Stroke. —1994. — N 25. — P.333 — 337.

45.       CAPRIE Steering Committee // Lancet. — 1996. — V.348. — P.1329 — 1339.

46.       Cerebrovascular Disease in Selected Reading in General Surgery / Ed. R.N.Clelland, M.R.Jackson. — The University of Texas, Southwestern Medical Center, 1998. — V. 25, N 1. — 293 p.

47.       Collins R., MacMahon S. // Brit. Med. Bull. — 1994. — V.50 (Suppl. 2). — P.272 — 298.

48.       Crouse J.R., Byington R.P., Bond M.G. et al. // Amer. J. Cardiol. — 1995. — V.75. — P.455—459.

49.       Cumar R., McDonald K., Sharma A.K. // Cerebrovasc.Dis. — 2000. — N 10(2). — P.92.

50.       Devuyst G., de Freitas G., Van Melle G., Bogousslavsky J. // Cerebrovasc. Dis. — 2000. — N 10(2). — P.31.

51.       DiCorleto P., Soyombo A. // Curr. Opin. Lipid. — 1993. — V.4, N 5. — P.364 — 372.

52.       Diener H., Cunha L., Forbes C. et al. // J. Neurol. Sci. — 1996. — V.143. — P.1 — 11.

53.       Dutch TIA Trial Study Group // Stroke. — 1993. — N 24. — P.543 — 548.

54.       Easton J.D. // Cerebrovasc. Dis. — 1997. — N 7 (Suppl. 1). — P.2 — 4.

55.       Elton P.J., Ryman A., Hammer M. et al. // J. Epidemiol. Commun. Health. — 1994. — V.48. — P.22 — 25.

56.       Eriksson S., Olofsson B.O., Wester P.O. // Cerebrovasc. Dis. — 1995. — N 5. — P. 21 — 25.

57.       European Carotid Surgery Trialist` Collaborative Group // Lancet. — 1998. — V.351. — P.1379—1387.

58.       Fisher M., Martin A., Cosgrove M., Norris J. // Stroke. — 1993. — V.24, N 12 (Suppl.). — P.24—25.

59.       Frost C.D., Law M.R., WaldN.J. // Brit. Med. J. — 1991. — V.302. — P.815 — 819.

60.       Fukunami M. // J. Cardiol. — 1999. — V.33 (Suppl.1). — P.65 — 70.

61.       Gent M., Blakely J.A., Easton J.D., Hachinski V.C. et al.// Lancet. — 1989. — i. — P.1215—1220.

62.       Glueck C. // Amer. Heart J. — 1985. — V. 110. — P.1107 — 1115.

63.       Goldman M.E., Pearce L.A., Hart R.G. et al. // J. Amer. Soc. Echocardiogr. — 1999. — V. 12(12). — P.1080 — 1087.

64.       Hart R.G., Halperin J.L. // Ann. Intern. Med. — 1999. — V.131(9), N 2. — P.688 — 695.

65.       Hart R.G., Pearce L.A., Miller V.T. et al. // Cerebrovasc.Dis. — 2000. — N 10(1). — P.39 — 43.

66.       Hass W.K., Easton J.D., Adams H.P., Pryse-Philips W. // New Engl. J. Med. — 1989. — V.321. — P.501 — 507.

67.       Henriques I., Rebocho L., Barata C., Leitao A. // Cerebrovasc.Dis. — 2000. — N 10(2). — P.39.

68.       Hier D.B., Edelstein G. // Stroke. —1991. — N 22. — P.1431 — 1436.

69.       Hier D.B., Foulkes M.A., Swiontoniowski M. et al. // Stroke. — 1991. — N 22. — P.155 — 161.

70.       Horowitz D.R., Tuhrim S., Weinberger J.M. et al. // Stroke. — 1992. — V.23, N 3. — P.325—327.

71.       Hypertension-Stroke Cooperative Study Group // JAMA. — 1974. — V.229. — P.409 — 418.

72.       Jackson R., Barham P., Bills J. et al. // Brit. Med. J. — 1993. — V. 12. — P.107 — 110.

73.       Lai S.M., Alter M., Friday G., Sobel E. // Stroke. —1994. — N 25. — P.958 — 962.

74.       Law M.R., Frost C.D., WaldN.J. // Brit. Med. J. — 1991. — V.302. — P.819 — 824.

75.       Libly P., Clinton S. // Curr. Opin. Lipid. — 1993. — V.4, N 5. — P.355 — 363.

76.       Lindley R.I., Amayo E.O., Marshall J. et al. // Age Ageing. — 1995. — V.24. — P.525 — 532.

77.       Mack W.J., Selzer R.H., Hodis H.N. et al. // Stroke. — 1993. — N 24. — P.1779 — 1783.

78.       MacMahon S., Rodgers A. // J. Hypertens. — 1994. — N 12 (Suppl.10). — P.5 — 14.

79.       MacMahon S., Rodgers A., Neal B. et al. // Hypertension. — 1997. — N 29. — P.537 — 538.

80.       Major Ongoing Clinical Trials // Stroke. — 1997. — V.28. — P.478.

81.       Mohr J., Gautier J., Pessin M. // Stroke. Pathophysiology Diagnosis, and Management / Eds. H.Barnett et al. — NY: Livingstone, 1992. — P.285 — 335.

82.       Mohr J.P., Albers J.V., Amarenso P. et al. // Stroke. — 1997. — V. 28, N 7. — P.1501 — 1506.

83.       Moroney J.T., Bagiella E., Paik M.C. et al. // Stroke. — 1998. — V. 29(10). — P.2118 — 2124.

84.       Mouradian M.S., Ahmad F., Shuaib A. // Cerebrovasc.Dis. — 2000. — N 10(2). — P.36.

85.       Nobili F., Rodriguez G., Marenso S. et al. // Stroke. — 1993. — V.24, N 8. — P.1148 — 1153.

86.       North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators // New Engl. J. Med. — 1991. — N 7. — P.445 — 453.

87.       Orlandi G., Siciliano G., Mancuso M. et al. // Cerebrovasc. Dis. — 2000. — N 10(2). — P.35.

88.       Reidy M., Bowyer D. // Curr. Opin. Lipid. — 1993. — V.4, N 5. — P.349 — 354.

89.       Sacco R.L., Benjamin E., Broderick J.P. et al. // Stroke. — 1997. — V. 28, N 7. — P.1507 — 1517.

90.       Sacco R.L., Wolf P.A., Gorelick P.B. // Neurology. — 1999. — N 53 (Suppl.4). — P.15 — 24.

91.       Sandercock P., Bamford J., Dennis M. et al. // Brit. Med. J. — 1992. — N 305. — P. 1460 — 1465.

92.       Sandercock P., Tangkanakul C. // Cerebrovasc. Dis. — 1997. — N 7 (Suppl. 1). — P. 10 — 15.

93.       Scandinavian Simvastatin Survial Study Group // Lancet. — 1994. — V.344. — P. 1383 — 1389.

94.       Siesjo B.K. // J. Neurosurg. — 1992. — V.77. — P.169 — 184.

95.       Smithard G., PerezI., Kalra L. // Cerebrovasc. Dis. — 2000. — N 10(2). — P.30.

96.       The ESPS 2 Group // J. Neurol. Sci. — 1997. — V.151. — P.1 — 77.

97.       Umesan C.V., Kapoor A., Nityanand S. et al. // Intern. J. Cardiol. — 1999. — V. 71(1), N 30. — P.99 — 102.

98.       Vandenbossche J.L. // Rev. Med. Brux. — 1999. — V. 20(4). — P.233—236.

99.       Vestraete M., Vermylen J. Thrombosis. — University of Leuven, 1986. — 333 p.

100. Yamamoto H., Bogousslavsky J. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1998. — V.64(6). — P.771—776.

Медицинские новости. — 2003. — №11. — С. 3—8.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

 

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer