• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

Н.Я. Бовтюк

Способ коррекции и профилактики рефлюкс-эзофагита при оперативном лечении язвенной болезни пилородуоденальной зоны

Белорусский государственный медицинский университет, 3-я городская клиническая больница Минска, Вилейское ТМО, Минская область

Язвенная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний [9, 19]. Ежегодно в США оперативному лечению подвергаются более 100 тыс. больных, из них 6 тыс. умирают от развившихся осложнений [6, 17]. Высокий уровень заболеваемости отмечается в странах СНГ. Так, в Российской Федерации он составляет 6,4 на 1 тыс. населения, в Украине и Беларуси — 5,5—7,0 на 1 тыс. населения [16]. У 27—63% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) имеются признаки недостаточности замыкательной функции кардии, объединенные понятием «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ), требующие коррекции с лечебной целью во время операции [1, 3].

ГЭРБ встречается у 3—4% всей популяции людей, в равной степени у мужчин и женщин, причем частота заболевания у лиц старше 55 лет увеличивается до 5% [5, 14, 18, 22]. Официальной статистики ГЭРБ в РБ не ведется, но, согласно предположительным данным, в Беларуси ГЭРБ с эзофагитом составляет примерно 40 случаев на 100 тыс. населения [7]. Это заболевание оказывает значительное влияние на показатели качества жизни [13].

В течение многих лет продолжаются споры об оптимальном способе лечения ГЭРБ [23]. Несмотря на то, что в последнее время основным методом лечения остается консервативный, рецидивы ЯБДК и ГЭРБ составляют от 30 до 80%. У 10—45% больных развиваются осложнения, требующие только оперативного лечения. Сочетание ЯБДК и ГЭРБ труднее поддается лечению, чем каждое из этих заболеваний в отдельности.

Выбор метода и способа оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии [11].

Патогенетически обоснованным при пилородуоденальных язвах является выполнение селективной проксимальной ваготомии (СПВ) [2, 4, 11]. Адекватная СПВ приводит к нарушению клапанного механизма замыкания кардии и способствует увеличению частоты ГЭРБ [12, 20], что вызывает необходимость корригирующих вмешательств на кардии с профилактической целью [3, 15].

ГЭРБ после СПВ, выполненных без коррекции кардии, является важной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов этих операций [3]. Предложено большое число способов для коррекции кардии. Многие из них используются в сочетании с СПВ для ликвидации установленных до операции нарушений замыкательной функции кардии и предупреждения развития ГЭРБ после СПВ. Многообразие этих способов указывает на неудовлетворенность хирургов получаемыми результатами операций, направленных на восстановление физиологических функций пищеводно-желудочного перехода, таких как жомно-клапанная, пропульсивная и стравливающая.

В связи с тем что приоритетом современной хирургии пищеварительного тракта является физиологический, сфинктеро- и органосо-храняющий подход, разработка методик коррекции кардии при ЯБДК представляется весьма перспективной и актуальной задачей [10, 23].

Оперативная коррекция замыкательной функции кардии при ее недостаточности с целью профилактики желудочно-пищеводного рефлюкса и лечения рефлюкс-эзофагита до настоящего времени остается одной из сложных хирургических проблем, трудность решения которой возрастает при необходимости выполнения сочетанных операций. Успешно развивающаяся лапароскопическая хирургия язвенной и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не может быть применена во всех случаях, несмотря на утверждение эндохирургов: «Все, что можно сделать из открытого доступа, возможно и эндоскопически» [21]. В РБ остается актуальной проблема материально-технического обеспечения клиник современной эндохирургической аппаратурой и инструментарием. Бюджетные расходы на проведение лапароскопических органосберегающих операций с ваготомией значительно выше, чем на проведение традиционных, а исходы лапароскопических и традиционных органосберегающих операций, согласно ряду исследований, оказались практически равнозначными по шкале Визик [11].

Существуют клинико-анатомические и интраоперационные ситуации, особенно при коррекции сочетанной интраабдоминальной патологии, когда радикальное вмешательство возможно только из открытого доступа [8]. В таких случаях необходимо использовать наименее травматичные, физиологичные, органо- и сфинктеросохраняющие и сфинктеровосстанавливающие операции.

С целью предупреждения развития патологии пищеводно-желудочного перехода в послеоперационном периоде и для хирургической коррекции уже имевшихся до операции признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нами предложен оригинальный способ — фундоэзофагокрурорафия (ФЭКР). Заявка на патент по изобретению № 961\196. Дата приоритета 27. 02. 97 г. в Белорусском государственном медицинском университете.

 

Методика операции 

Применяется эндотрахеальный наркоз. После интубации трахеи в желудок вводим толстый желудочный зонд, который является профилактической мерой перфорации пищевода при манипуляциях на нем, облегчает задачу ориентации в области абдоминального отдела пищевода и поиск блуждающих нервов, в конце операции используется для проведения зондов с целью поэтажного ниппельного дренирования желудка и тонкой кишки через нос. После этого производим верхнесрединную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева. Для хорошего осмотра кардии и абдоминального отдела пищевода пересекаем треугольную связку печени и левую долю отодвигаем вправо с помощью печеночного зеркала. При отведении левой доли печени для уменьшения травматизации паренхимы и предупреждения выскальзывания левой доли из-под зеркала под него предварительно подкладываем марлевую салфетку. Проводим интраоперационную оценку анатомических взаимоотношений в области кардии, пилородуоденальной зоне и области дуоденоеюнального перехода. Оцениваем размеры пищеводного отверстия диафрагмы, длину и подвижность абдоминального участка пищевода, размеры угла Гиса. Анализируя интраоперационные данные и результаты дооперационных исследований, исключаем наличие грыж пищеводного отверстия диафрагмы средних и больших размеров.

На следующем этапе выделяем стволы блуждающих нервов и берем их на ниппельные держалки.

Далее проводим денервацию малой кривизны желудка и 5—6 см абдоминального отдела пищевода. При скелетизации малой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода разрушаются элементы механического компонента замыкательной функции кардии (пищеводно-диафрагмальная связка), что в послеоперационном периоде может привести к развитию ГЭРБ.

Использование нашей модификации СПВ позволяет не проводить мобилизацию забрюшинной части кардии до селезенки и дна желудка до коротких желудочных артерий, что помогает сохранить фиксирующие сращения задней поверхности кардии и дополнительно укрепить ее интраабдоминальную позицию. По нашим данным, в таких сращениях отсутствуют секреторные веточки вагусов, в связи с чем указанные манипуляции не влияют на уровень секреции желудком соляной кислоты в послеоперационном периоде.

Отдельными капроновыми швами проводим перитонизацию малой кривизны желудка. Оцениваем взаимоотношения правой ножки диафрагмы и рассеченной пищеводно-диафрагмальной связки к стволам блуждающих нервов. В завершение операции выполняем ФЭКР следующим способом: двумя узловыми капроновыми швами, начиная от кардии кверху, захватываем переднюю стенку фундального отдела желудка, передне-боковую стенку пищевода справа и фиксируем к правой ножке диафрагмы с захватыванием в шов пищеводно-диафрагмальной связки. Третьим швом дно желудка фиксируем к переднему краю пищеводного отверстия диафрагмы. Благодаря фиксации пищевода и фундального отдела желудка к правой ножке диафрагмы уменьшается подвижность пищевода, вследствие чего отсутствуют условия для смещения его в заднее средостение. Этим достигается воссоздание и сохранность острого угла Гиса, сохранность клапана Губарева. Восстановленная и укороченная после рассечения пищеводно-диафрагмальная связка вместе с правой ножкой диафрагмы сохраняет так называемый диафрагмальный компонент замыкательной функции кардии и усиливает фиксацию нижнего пищеводного сфинктера во внутрибрюшной позиции. Все эти экстрасфинктерные механизмы наряду с другими факторами обеспечивают надежную барьерную функцию кардии. Дополнительная фиксация фундуса к переднему краю пищеводного отверстия диафрагмы хорошо изолирует заднее средостение от свободной брюшной полости, удлиняет и заостряет угол Гиса (рис. 1, 2; см. бумажную версию журнала).

Благодаря визуальному контролю и держалкам стволы блуждающих нервов в зону ФЭКР не вовлекаются. Ниппельные держалки на блуждающих нервах удаляются после завершения ФЭКР и позволяют еще раз проконтролировать, не попали ли случайно вагусы в швы в процессе ФЭКР.

Эта методика моделирует природные механизмы фиксации кардио-эзофагеальной зоны и служит профилактике рефлюкса желудочного содержимого в пищевод, так как при слабости связочного аппарата кардии происходит смещение ее в заднее средостение с развитием недостаточности кардии или даже грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся рефлюкс-эзофагитом. Описанная методика операции проста в техническом исполнении, создает прочные и функционально надежные внесфинктерные (механические) компоненты обеспечения барьерной функции кардии и хорошо изолирует заднее средостение от свободной брюшной полости, не приводит к нарушению пропульсивной и стравливающей функций кардии и лишена недостатков и осложнений, свойственных фундопликационным методикам предупреждения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

Предложенный способ применен у 247 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Из интраоперационных осложнений отмечены надрывы капсулы селезенки у двух больных, которые были устранены с помощью коагуляции высокоинтенсивным СО2 лазером «Ланцет-1». В ранний послеоперационный период у 13 (5,2%) пациентов отмечена дисфагия, которая самостоятельно проходила к моменту выписки. В сроки от 1 до 7 лет обследовано 115 пациентов. Специфических жалоб они не предъявляли. При контрольных инструментальных исследованиях (фиброгастродуоденоскопия, рентгенография, рн-метрия) отклонений от нормы в подавляющем большинстве случаев не выявлено.

Таким образом, предложена оригинальная методика коррекции кардиоэзофагеальной зоны после селективной проксимальной ваготомии у больных с осложненной язвенной болезнью и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Метод, названный фундоэзофагокрурорафией, заключается в воссоздании диафрагмально-пищеводной связки, моделировании угла Гиса. Результаты исследований позволяют рекомендовать его для применения в практическом здравоохранении.

 

Литература 

1. Горбашко А. И., Иванов Н.Н. // Вестник хирургии. — 1990. — V. 3. — С. 23—26.

2. Емельянов С. И., Матвеев Н. Л., Леликов А.С. и др. // Эндоскоп. хирургия. — 1998. — №2. — С. 44—49.

3. Иванов Н. Н. // Хирургия. — 1992. — № 9—10. — С. 9—13.

4. Иоскевич Н.Н., Каширин Ю.А., Разводовский В.В. и др.  // Клин. хирургия. — 1992. — № 9—10. — С. 51—53.

5. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. // Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — М., 1999. — С. 34—44.

6. Кузин М.И., Кузин Н.М., Егоров А.В. // Хирургия. — 1991. — № 3. — С. 144—149.

7. Мараховский Ю. Х. // Медицина. — 1999. — № 3. — С. 26—29.

8. Оноприев В. И. // Новая технология селективной проксимальной ваготомии и реконструктивная гастропластика при постваготомических синдромах. — Краснодар, 1995. — С. 214—271.

9. Охлобыстин А. В. // Рус. мед. журнал. — 2001. — № 2. — С. 51—53.

10. Рычагов Г. П. // Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии. — Мн. : Выш. школа, 1993. — С. 109—118.

11. Сажин В. П. , Федоров А. В. , Жаболенко В. П. // Эндоскоп. хирургия. — 1999. — № 3. — С. 16—21.

12. Сытник А. П. , Наумов Б. А. , Котаев А. Ю. // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. — 1992. — № 5—6. — С. 44—49.

13. Троян В. В. // Мед. новости. — 2002. — № 2. — С. 42—45.

14. Трухманов А.С. // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997. — № 1. — С. 39—44.

15. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Полянцев А. А. и др. // Хирургия. — 1983. — № 6 — С. 68—72.

16. Шорох Г.П., Соломонова Г.А., Жуковский И. М. и др. // Результаты применения ваготомии в ургентной хирургии при осложненной дуоденальной язве: М-лы 11-го съезда белорусских хирургов. — Гродно, 1995. — Т. 1. — С. 153—154.

17. Bergman M., Renzienhasen A., Renzienhasen L. et al. // Werdaangs Stoffwechselkz. —1988. — Bd 48, N 1. — P. 14—21.

18. Castell D. O. // Pract. Gastroenterol. — 1999. — V. 23, N 10. — P. 43—62.

19. Delterne M. A. L. // Eur. J. Gastroenterol., Hepatol. — 1997. — N 9, Suppl. 1. — P. 23—26.

20. Muller C., Martinoli S. Die proximal selektive Vagotomie in der Behandlung der gastroduodenalen Ulkuskrankheit. — Berlin; Heidelberg; New York, 1985.

21. Richard J. Finleu, Andrew J. // Med. Prakt. Chirurgia. — 2001. — N 4—5. — P. 7—20.

22. Spechler S. // Digestion. — 1992. — V. 51, Suppl. 1. — P. 24—29.

23. Tadeusz M. Orlowski, Dariusz Dziedzic // Chirurgia. — 1998. — N 1 (7). — P. 31—36.

Медицинские новости. – 2003. – №11. – С. 96-98.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer