1998 г. Европейское общество карди­ологов представило статистические данные, графики и карты, отражающие рас­пространенность сердечно-сосудистых заболе­ваний и динамику показателей за последнее десятилетие [1]. При этом выделены страны Центральной и Восточной Европы, где отме­чена неблагоприятная динамика и по ишемической болезни сердца (ИБС), и по церебро-васкулярным заболеваниям (рис. 1).

Эта ситуация (рис. 2) обсуждалась на кон­ференции в Люблине (Польша, 1997) и на форуме кардиологов Европы (Вена, 1998). Не исключено, что одним из факторов, влияю­щих на тревожную динамику сердечно-сосу­дистой заболеваемости и смертности, являет­ся изменчивость социальной ситуации. Имен­но те регионы, где быстро менялись социаль­но-экономические условия, характеризовались развитием болезней адаптации, к которым могут быть отнесены и гипертония, и атеро­склероз, и ИБС. В связи с этим анализ заболе­ваемости целесообразно сопоставлять с соци­ально-исторической динамикой в различных странах. В какой-то степени рост кардиоваскулярных заболеваний связан с экспансией транснациональных табачных компаний, уст­ремившихся на рынок стран Восточной и Цен­тральной Европы.

Эпидемиологическая панорама сердечно­сосудистой патологии призвана также служить для определения наиболее экономичных и до­ступных путей профилактики. Так, среди го­сударств Европы выделяются три группы. Пер­вая — страны со стабильно низким уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболева­ний (Италия, Испания, Греция). Вторая — государства с нарастанием уровня смертности (Россия, Венгрия). Наконец, третья группа — страны с постоянным снижением смертности (Великобритания, Дания, Финляндия). Имен­но эта группа показывает реальную возмож­ность эффективной профилактики, выходящей за рамки социальных сдвигов. Профилактические мероприятия, проводимые в этих странах, необходимо взять в качестве примера оптималь­ной стратегии борьбы с атеросклерозом, ко­торый является своего рода фундаментом ос­новных сердечно-сосудистых заболеваний.

Правда, выбор наиболее экономичных пу­тей профилактики диктуется различиями в го­довых расходах на здравоохранение. Так, во Франции годовой расход на душу населения составляет 1869 долларов, в Японии — 1538, в Беларуси — 50. На борьбу с коронарной патологией в США расходуется 7,9%, в Германии — 2,6%, в Великобритании — 1% бюджета здравоохранения.

Если ранее ориентирами успеха профилак­тики служили показатели смертности или про­должительности жизни популяции, то в пос­леднее время сюда включено качество жизни, составными частями которого являются соци­альное благополучие и работоспособность (L. Ryden, 1998).

Динамика статистических данных свиде­тельствует, что в условиях Беларуси (а также Украины) наблюдается не только неблагополучная ситуация по смертности от болезней кровообращения, ИБС, но и угрожающие показатели по таким заболеваниям, как мозговые инсульты. Последние относятся к заболеваниям, "дорогим" для страны и общества. Вот почему при об­суждении превентивной тактики целесообразно объеди­нить усилия кардиологов, невропатологов, педиатров и гигиенистов.

Выделяют первичную и вторичную профилактику за­болеваний. Первичная создает условия, предупреждающие развитие, например, сердечно-сосудистой патологии, и в идеальном виде не только гарантирует здоровый образ жизни индивидуума и популяции, но и обеспечивает здо­ровье следующим поколениям. Заболевший человек впра­ве рассчитывать на вторичную профилактику, которая при­звана остановить развитие заболевания и его осложнений, поддерживая качество жизни. При этом не затрагивается непосредственно здоровье последующих поколений.

Полноценная первичная профилактика обходится зна­чительно дороже, что вынуждает искать оптимальное со­отношение стоимость—эффективность.

По нашему мнению, граница между первичной и вто­ричной профилактикой будет со временем сдвигаться и как бы размываться, что может быть связано с эффектив­ностью ранней массовой диагностики. Так, при организа­ции оздоровления молодого поколения мы опираемся на возможности первичной профилактики. Однако современные методы исследования позволяют обнаруживать у мо­лодых людей атеросклероз без клинических проявлений и даже подсчитывать количество бляшек, что ставит на по­вестку дня индивидуальную вторичную профилактику.

В нашей республике успешно работают комиссии экс­пертизы трудоспособности и Институт экспертизы трудо­способности и организации труда инвалидов. Однако ясно, что важно не только оценить трудопотери, но и не допус­тить их возникновение и инвалидизацию населения. Речь идет о давно назревшей проблеме создания кафедр про­филактики при имеющейся системе институтов, как в Каунасе, Москве и других городах. Эти хорошо оснащен­ные кафедры, располагающие техническими средствами диагностики и оздоровления, могут поднять престиж про­филактической медицины, зачастую ограниченной мало­эффективными лозунгами и памятками.

Кафедры и центры профилактики в своей научной де­ятельности не должны исходить из того, что превентивная кардиология всегда правильная и эффективная. Доказано на практике, что "...профилактика — это обоюдоострый процесс. Он может не только улучшать, но при неумелом обращении и ухудшать здоровье населения"[3]. Теперь из­вестны прямые и опосредованные негативные влияния некоторых профилактических программ, в том числе ухудшение качества жизни, физиологических показателей, материальные затраты на лиц, у которых профилактика не даст эффекта и т. д. Недаром Д. Роуз сформулировал про­филактический парадокс: большие успехи в масштабах общества могут иметь незначительное положительное зна­чение для отдельного индивидуума [9]. Подобно тому, как лечение должно быть дифференцированным и индивиду­ализированным, профилактика также нуждается в инди­видуализации. Крупные профилактические программы дол­жны иметь систему контроля и самоконтроля возможных негативных последствий [3].

Первичная профилактика и оздоровление должны на­чинаться с детского возраста, когда закладываются сте­реотипы поведения, здорового образа жизни, когда могут формироваться вредные привычки. Существенная работа в этом направлении ведется в Польше, где составлены де­тальные планы и пособия по оздоровлению для каждого класса школы. Европейское и Белорусское общества кар­диологов вошли в контакт с кардиологами-педиатрами, специалистами школьной гигиены.

Для преодоления низкой физической активности — важного фактора риска — целесообразно использовать тре­нажеры для домашнего применения. Это позволило бы по образцу многих западных стран с минимальными затрата­ми времени регулярно осуществлять комплексы рекомен­дуемых нагрузок. К сожалению, мощный арсенал оздоро­вительных устройств, имеющийся в настоящее время, мало известен врачам и почти не применяется. Еще более эко­номичный путь — использование в вечернее время оздо­ровительных сооружений (игровые залы, бассейны, кор­ты, стадионы), имеющихся при школах и удобных для на­селения прилежащих районов. Последние 20 лет это практикуется в США.

Именно в школьные годы необходимо формировать установки на здоровый образ жизни. Следует учитывать психологические особенности подросткового возраста, когда стремление к самостоятельности иногда приводит к отказу от рекомендуемых образцов поведения, особенно при назойливых указаниях. Подростки начинают копиро­вать не лучшие образцы поведения, в чем существенную роль играют средства массовой информации. Особенно это относится к важнейшему фактору риска сердечно-сосуди­стых заболеваний — курению, пятисотлетняя история ко­торого никак не может завершиться. Средства массовой информации в развитых странах отказались от прямой, "ло­бовой" пропаганды табака и сигарет. Однако косвенная, еще более опасная, пропаганда продолжается.

Недавно опубликованы данные [7] о том, что многие традиционные методы борьбы с табакокурением малоэф­фективны и не превышают незначительную пользу от бро­шюр и памяток. Более надежен и достоверно выше эффект от иглотерапии, которая при соответствующей подготов­ке персонала в поликлиниках, санаториях могла бы по­мочь решению этой проблемы.

Доведенный до автоматизма ритуал курения как бы ускользает от контроля сознания. Поэтому в последние годы идут интенсивные поиски оригинальных решений, направ­ленных на выработку отрицательных рефлексов на куре­ние. Подобные работы ведутся и в Беларуси [5].

Нельзя не упомянуть и фактическую пропаганду с те­леэкрана употребления алкоголя, проникающую в психо­логию подростков.

В то же время средства массовой информации, допол­ненные выпуском серии видеокассет, при хорошей ре­жиссуре и оформлении могли бы донести ценную и авто­ритетную информацию о здоровье не только в квартиры, но и в школы, в вестибюли больниц, где ожидают приема больные. Это потребует определенных вложений, но в эпоху "телевизионной экспансии" полезный эффект был бы неизмеримо выше, чем от нескончаемого потока клипов. Важно, чтобы беседа авторитетного специалиста содержа­ла бы новые, веские и неочевидные аргументы и факты. Известно, что шаблоны типа "капля никотина убивает лошадь" скорее являются антипропагандой. Упомянутые аудио- и видеокассеты должны быть рассчитаны на раз­ные аудитории (школьников, студентов, учителей, роди­телей), иначе эффект будет недостаточный.

Избыточный вес тела, прочно занимающий свое мес­то в перечне факторов риска, трудно поддается коррекции. Это связано и с национальными особенностями питания, и с экономическими условиями конкретного региона, и с генетическими факторами. Определенную роль играют осо­бенности питания человека.

Этот фактор риска переплетается с факторами физи­ческой активности и липидного обмена. Не останавлива­ясь на деталях строгой разгрузочной диеты, которая под­час изнуряет человека, влияет на качество жизни, вытес­няя на второй план выполнение им социальных функций, приводим памятку, которую получили делегаты XX Евро­пейского конгресса кардиологов (Вена, 1998):

• Умные покупки в магазинах
• Покупай главным образом овощи, фрукты и крупы
• Читай этикетки, прилагаемые к пище
• Никогда не покупай, когда голоден
• Приготовление пиши
• Сокращай использование при варке жировых продуктов
• Избегай жареной пищи — жаркое, печеное, ростбиф
• Удаляй видимый жир из мяса и кожной корочки цып­лят перед приготовлением
• Предпочитай простую пищу — уменьшай соусы и при­правы
• Не приготавливай больше, чем нужно
• Культура еды
• Ешь только за столом
• Пей стакан воды перед началом еды
• Начинай еду с маложирного супа и/или салата
• Убери хлеб и масло со стола
• Следи за величиной порций
• Избегай добавочных порций (кроме овощей и салата)
• Ешь медленно. Не торопись во время еды
• Убирай со стола после еды

Простота этих рекомендаций позволяет надеяться на их реализацию.

Важный фактор риска сердечно-сосудистых заболева­ний, например атеросклероза, ИБС, цереброваскулярной патологии, — нарушения липидного обмена. К сожале­нию, в организме нет ощутимого индикатора нарушений липидного обмена, который сигнализировал бы о необхо­димости визита к врачу. Нужна активная диагностика, тщательные биохимические исследования индивидуумов и популяций. Однако опыт ряда ученых (А. Гоштаутас) показывает, что нередко встречаются больные, которые уклоняются от обследования по психологическим причи­нам. Они либо поглощены работой, либо боятся узнать свой диагноз. В этих случаях нам видится следующий выход. Не приглашая больных в консультативный центр, можно уком­плектовать минимальный мобильный диагностический комплекс. Сюда могут входить электрокардиограф с ком­пьютерным синдромальным выходом, тонометр, порта­тивный прибор "сухой химии", в течение 4—5 мин даю­щий из капли капиллярной крови показатели холестерина. Этот портативный комплекс может быть размещен в ма­шине и по графику доставляться к месту работы, напри­мер во время обеденного перерыва. Обследование занима­ет 20—25 мин, а наличие синдромального заключения по­зволяет возложить данную работу на средний медперсонал. К слову, в Финляндии, США и других странах средний персонал несет основную нагрузку подобного скрининга. При этом минимизируются потери рабочего времени и выявляются контингенты высокого риска. Данный вари­ант особенно оправдан в условиях Беларуси с ее разоб­щенными населенными пунктами и зонами последствий чернобыльской аварии. Реализация этого варианта скри­нинга укладывается в государственные программы "Здо­ровье народа" и "Кардиология".

Подобный подход важен еще и тем, что он поднимет престиж среднего медицинского персонала, приблизив его к зарубежному уровню. После каждого цикла обследова­ния совместно с врачом определяется контингент лиц высокого риска, которые нуждаются в более углубленном обследовании и лечении. Полагают, что гиперлипидемию 6,5—7,8 ммоль/л можно ожидать у 5—10% населения. При этом уровень абсолютного риска возрастает до 20%, и обя­зательно требуется медикаментозная коррекция. Упомяну­тые компактные консультационные пункты должны быть рассчитаны на минимум необходимых исследований, не­дорогое оснащение, возможность передислокации и в на­стоящее время представляются наиболее рентабельными.

Говоря о профилактике сердечно-сосудистых заболе­ваний, нельзя игнорировать особенности контингента лиц предпенсионного и пенсионного возраста. Здесь речь идет, как правило, о вторичной профилактике.

Каждый практикующий врач может вспомнить много­численные случаи, когда, уйдя на "заслуженный отдых", человек быстро оказывался во власти прогрессирующего атеросклероза и его осложнений. Завершается интенсив­ная трудовая деятельность, резко сокращается круг обще­ния человека. Доказано [2, 6], что именно общение явля­ется мощной психологической разрядкой. Оптимальное общение и его эквиваленты — это своеобразный способ замедления атеросклеротического процесса, который не­возможно заменить медикаментами и который отвечает особенностям психики человека.

Необходимо подчеркнуть и другую сторону медали. Как правило, выходя на пенсию или будучи в предпенсион­ном возрасте, человек накопил жизненный опыт, достиг определенных результатов в трудовой деятельности. Учи­тывая прогрессирующее постарение населения, следует использовать этот полезный для государства потенциал, уменьшая объем нагрузки. Нам кажется, что кафедры ге­ронтологии и гериатрии должны изучать не только ле­карственный арсенал и особенности медикаментозного лечения пожилых людей, но и особенности их ритма жизни и трудоустройства, чтобы определить посильные нагрузки. Это социальный заказ, ориентированный на ближайшее будущее. Его выполнение не только позволи­ло бы улучшить здоровье пожилых людей, но и принесло бы пользу государству. Напомним, что в такой развитой стране, как Япония, каждый второй человек старше 65 лет участвует в производстве. Геронтологи Германии, Институт геронтологии в Киеве также подчеркивают реабилитирующую роль посильного труда [4]. Не случай­но в Бюллетене ВОЗ отмечается, что "...предупреждение утраты самостоятельности и продление активной жизни пожилых людей — благородные цели как для каждого человека, так и для всего общества" [8].

На XX Европейском конгрессе кардиологов (Вена, 1998) было доказано, что в настоящее время образова­тельной программой профилактики целесообразно охва­тить врачей общей практики. Пропаганда в виде моноло­гов (буклеты, брошюры, памятки) недостаточно эффек­тивна. Ее эффективность может быть повышена только в том случае, если брошюру или памятку даст больному лечащий врач.

Пациенты с ИБС и другими проявлениями атероскле­роза должны обязательно изменить образ жизни, особен­но если у них имеется сочетание нескольких факторов риска (например, тяжелая гиперхолестеринемия или другие дислипидемии, гипертензия, диабет). При этом ориентиро­вочной целью воздействия является снижение АД до 140/ 90 мм рт. ст., уровня общего холестерина менее 5,0 ммоль/ л (190 мг/дл), липопротеинов низкой плотности — менее 3,0 ммоль/л (115 мг/дл).

Кратко остановимся на медикаментозной коррекции, необходимой, когда речь идет о вторичной профилакти­ке, о больных с ухудшением качества жизни, у которых велики шансы инвалидизации или фатальных осложне­ний. Это больные, перенесшие инфаркт миокарда, у кото­рых реинфаркт в 12—18% случаев возникает в пределах первого же года; больные, перенесшие инсульт, операции на сердце и сосудах; больные с неустойчивым высоким артериальным давлением и, как теперь установлено, лица, страдающие сахарным диабетом на фоне остальных фак­торов риска.

Сейчас уже не встает вопрос о возможности превен­тивного лечения атеросклероза и его осложнений. Однако требуется определенный компромисс. С одной стороны, несомненно доказана эффективность современной противосклеротической терапии, подтвержденная результатами многолетних кооперативных исследований (4S, WOSCOPS, CARE, LCAS) в десятках стран. При этом экономический анализ подтвердил высокодостоверное снижение смерт­ности, уменьшение необходимости госпитализации, до­рогостоящих операций, числа инсультов и трудопотерь. С другой стороны, наиболее активные противосклеретичес­кие препараты, например статины, отличаются высокой стоимостью, что при длительном (пожизненном) их при­еме вызовет затруднения для многих пациентов с ограни­ченными финансовыми возможностями [1].

Компромиссное решение представляется нам в двух плоскостях. Во-первых, необходимо выделить показания и сроки, когда особенно велика опасность фатальных ослож­нений. Это может быть первый год после перенесенного инфаркта, инсульта, операций на сердце (аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика). Во-вторых, в этот период целесообразно последовать примеру десят­ков стран Европы и Америки, которые на протяжении некоторого промежутка времени вводят государственную дотацию на эффективные ("агрессивные") препараты. Например, при тяжелых гиперлипидемиях и необходимо­сти снижения уровня холестерина на 40% и более особен­но экономичен симвастатин (зокор).

Ознакомление с реализацией данной методики в не­которых странах Восточной и Центральной Европы, на­пример в Эстонии, подтвердило, что при четком опреде­лении показаний, при документированном контроле за правильностью дотаций достигается заметный и достовер­ный эффект.

Беларусь уже созрела для подобного подхода, учитывая сложную демографическую ситуацию и приоритет борьбы с атеросклерозом на государственном уровне в ближай­шие 20 лет. Отсюда вытекает и необходимость создания консультативных пунктов в областных и районных цент­рах, которые могли бы рационально координировать липидный скрининг, выявлять контингенты высокого рис­ка, обосновывать и назначать гиполипидемическую тера­пию, определять необходимость дотации и осуществлять контроль за эффективностью лечения. В этих же консульта­тивных пунктах при выявлении ранних признаков ИБС, очень высокой гиперхолестеринемии должен решаться вопрос о семейно-наследственной гиперлипопротеинемии, что потребует не только углубленного изучения анамнеза, но и обследования родственников больного.

Для определения круга лиц высокого риска, безуслов­но нуждающихся в соответствующей терапии, целесооб­разно воспользоваться результатами Фремингемского ис­следования, в котором учитывается влияние возраста, пола, курения, уровней артериального давления и холестерина. Важно подчеркнуть, что при наличии перенесенного сер­дечно-сосудистого заболевания, семейно-наследственного анамнеза или сахарного диабета определяемый по таб­лицам риск коронарной катастрофы в течение последую­щего десятилетия возрастает на 20% [11].

С помощью таблиц определения степени риска коро­нарных катастроф, составленных Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом атеросклероза, Ев­ропейским обществом по борьбе с гипертензией и рас­пространенных в кардиологической литературе в после­дние годы, врач вместе с пациентом выбирает наиболее реальный и рентабельный способ борьбы с надвигаю­щимся заболеванием.

Огромную роль в борьбе с сердечно-сосудистыми за­болеваниями играет общий культурный уровень населе­ния. Как правило, чем выше уровень образования, тем легче прививаются элементы здорового образа жизни, тем сознательнее человек относится к своему здоровью. Хоте­лось бы подчеркнуть и значение медицинской грамотно­сти населения, конечно, в разумных пределах. Основные показатели здоровья (норму веса, уровень артериального давления, количество холестерина и т.д.) население дол­жно знать как азбуку.

Очень важно, чтобы каждый человек знал элементы первой помощи и самопомощи. Такая система была реали­зована в Сиэттле (США), где в течение 4—5 минут безуп­речно оказывалась немедленная помощь упавшему на ули­це человеку. Здесь мы существенно отстаем от многих стран, хотя в школах и вузах ведутся подобные занятия. Необходи­мо привлечь для этого средства массовой информации, вы­пустить специальные видео- и аудиокассеты, создать муля­жи, простейшие домашние "реаниматоры".

Все изложенное выше является лишь кратким переч­нем первостепенных задач, стоящих перед кардиологичес­кой службой и обществом в целом. В заключение еще раз подчеркнем, что нужна не очередная медицинская кампа­ния, а объединение усилий многих министерств и ведомств. Только в этом случае устанавливается обратная связь и Государственная программа "Кардиология", создаваемая по инициативе Минздрава Республики Беларусь, будет управляемой и эффективной.

Объединение всех сил нации в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями — единственный реальный путь, за которым стоят и экономические сдвиги. Только тогда можно рассчитывать на выход из критической ситуации, а мрачная карта заболеваемости и смертности, приведенная в начале статьи, приобретет вид, достойный вступления в XXI век.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гиляревский С. Р., Орлов В. А. //Кардиология. — 1997. — № 9. — С. 70—80.

2.Каган М. С. Мир общения (проблема межсубъективных отношений). — М.: Политиздат, 1988. — С. 316.

3.Оганов Р. Г., Гундаров И. А. // Сов. здравоохранение. — 1989. — № 1.—С. 17—23.

4.Решетин А. Л. // Вестн. АМН СССР. — 1990. — № 1. — С. 51—58.

5.Сидоренко Г. И., Борисов В. Н., Борисова Г. С. Устройство для выработки отрицательного условного рефлекса на курение // Бюл. изобр. № 46, 15.12.1989. А. с. № 1528430.

6. Фресс П., Пиаже Ж. Экспериментальная психология. — М.: Прогресс, 1975.

7.Чазова Л. В., Калинина А. М. //Кардиология. — 1997. — № 12. —С. 81—84.

8.Karvonen М. J. // Бюл. ВОЗ. — 1988. — № 1. — С. 8—17.

9.Rose G. //Brit. Med. J. — 1981. — V. 282. N 6279. — P. 1847—1851.

10.San S., Kesteloot H., Kromhout D. //Eur. Heart J. — 1997. — N 18. —P. 1231—1248.

11.Wood D., De Backer G., Faegeman O. et al. // Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice, 1998.

Медицинские новости. – 1999. – №1-2. – С. 4-8. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.