В литературе накоплен большой объем данных по особенностям строения коронки зуба у различных народов и ее изменчивости в процессе эволюции [2]. Работы отечественных авторов внесли значительный вклад в изучение анатомии коронки и корня зуба [3, 6, 7], определение зон безопасного препарирования твердых тканей [1], оценку эффективности проведения различных этапов эндодонтического лечения [4, 5]. В то же время индивидуальные, расовые, возрастные вариации строения корневой системы зубов остаются малоизученными.

Детальное исследование корневой системы зубов имеет не только теоретическое, но и практическое значение при эндодонтическом лечении зубов. В настоящее время в результате активных миграционных процессов, а также распространения «медицинского туризма» стоматологам приходится сталкиваться с возрастающим количеством пациентов, принадлежащих к различным, часто смешанным, расовым типам. В таких ситуациях для осуществления качественного эндодонтического лечения исключительно важно знать об этнических вариациях корневой системы.

При изучении морфологии корневой системы верхних моляров одонтологи учитывают следующие параметры строения [22, 23, 36]: длину зуба и (или) корня зуба, количество корней, изгибы корней, наличие сросшихся корней, количество каналов в корнях, типы ветвления корневых каналов.

Исследование может проводиться клинически (in vivo) и лабораторно (на удаленных зубах). К клиническим исследованиям относятся рентгенологические методы: непосредственно дентальные или панорамные снимки, а также модификации в виде рентгенографии с эндодонтическим инструментарием, радиовизиография [24, 28], использование эндодонтического микроскопа [32]. К лабораторным методам исследования относятся такие рентгенологические методы, как рентгенография после инъекции рентгенконтрастных веществ, микротомография [13, 24, 28]; секционное исследование — изготовление шлифов зуба [18]; методики очистки и придания прозрачности стенкам корня с одновременным введением красящих веществ в полость зуба и корневые каналы [23, 27]. Подходы, основанные на методиках очистки зуба с введением красящих веществ, более информативны. Они демонстрируют более сложное ветвление каналов, чем рентгенологический метод [8]. Введение в практику эндодонтического микроскопа привело к появлению большого количества сообщений о вариациях в количестве корневых каналов многих групп зубов, что меняет общепринятое представление о количестве и строении корневых каналов [32]. Наиболее прогрессивной и информативной методикой изучения внутренней структуры зуба следует считать микротомографию [13]. К сожалению, эта методика не применяется в массовых исследованиях из-за длительности и дороговизны исследования.

Результаты исследований корневой системы верхних и нижних моляров. Рассмотрим такие признаки, как длина зубов, количество корней и корневых каналов в них, типы ветвления каналов, наличие срастания корней верхних и нижних моляров человека. Ниже приведены обобщенные данные об этнических вариациях этих признаков у моляров.

Верхние моляры. Длина верхнего первого моляра у европеоидов составляет в среднем 21—22 мм. Второй верхний моляр обычно чуть меньше первого, и его длина у представителей европеоидной расы составляет в среднем 21 мм [22]. Длина третьего моляра составляет в среднем 19 мм [16]. Небный корень у моляров обычно длиннее щечных, длина от верхушки небного корня до верхушки соответствующего бугра составляет в среднем у первого моляра 21,3 мм и у второго моляра 21,1 мм. Самый короткий корень — дистальный щечный, длина зуба в области этого корня в среднем составляет у первого и второго верхних моляров 19,6 мм. Эти данные относятся к зубам представителей преимущественно европеоидной расы. Врачи, часто лечащие представителей негроидной и монголоидной рас, отмечают, что эти значения не совпадают с теми, которые встречались в их практике. Так, у монголоидов корни верхних моляров обычно расположены ближе друг к другу, намечается тенденция к срастанию корней, средняя длина зубов немного меньше. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования длины зубов у представителей различных рас.

Количество корней и корневых каналов у верхних моляров. Первые и вторые верхние моляры, как правило, имеют три корня. Корневых каналов, по данным последних исследований, в первом моляре обычно не три, а четыре [14, 32]. Дополнительный корневой канал располагается в мезиальном щечном корне. Сравнительные данные разных авторов о частоте встречаемости второго канала в мезиальном щечном корне представлены в табл. 1.

По представленным в табл. 1 данным видно, что разбежка в значениях очень велика, а результаты далеко не однозначны. Это объясняется в основном различной информативностью методов исследования, а также в меньшей степени — вариациями морфологии исследованных групп зубов. Современные технологии с использованием эндодонтического микроскопа определяют наличие устья второго канала в мезиальном щечном корне в 93 — 96% случаев [32].

При наличии двух каналов в первом верхнем моляре конфигурацию их обычно можно отнести к типу II (2-1) по классификации Vertucci (рис.1), когда два независимых канала берут начало на дне полости зуба и объединяются вблизи верхушки, открываясь общим апикальным отверстием. Однако частота типа IV (2) с двумя отдельными апикальными отверстиями достигает 48% [8].

Структура верхнего второго моляра более вариативна (рис. 2). Он обычно имеет три корня, но корни менее дивергентны и могут срастаться, формируя два или один корень. У 72% вторых верхних моляров встречается три канала, у 6% — два канала, у 1% — один канал [21, 29].

Третий моляр верхней челюсти имеет весьма вариативную структуру [16]. В этом зубе может быть до пяти корней и до восьми каналов (рис. 3, 4).

Рис. 3. Верхний левый моляр (зуб 2.8.): четыре корня

Рис. 4. Верхний правый моляр (зуб 1.8.): четыре корня

Срастание корней нетипично для первого верхнего моляра, чаще встречается у вторых и третьих моляров. Срастание корней отмечено у 13,6% первых верхних моляров, у 24% вторых и 71,6% третьих. Чаще срастаются щечные корни (табл. 2). У третьих моляров в 17,4% случаев срастаются все корни. Частота встречаемости различных вариантов срастания корней, по данным J.D. Pecora [22, 23], представлена в табл. 2.

Таблица 2. Срастание корней у верхних моляров, % [22, 23]

Многими авторами были отмечены популяционные различия в частоте срастания корней. Корни вторых верхних моляров чаще срастаются у представителей монголоидной расы [15, 18, 40]. Среди европеоидных популяций срастание корней вторых верхних моляров встречается в 45 — 55%, у монголоидных — в 65 — 85% случаев.

У населения Китая (Тайвань), по данным Z.P. Yang et al. [35], сросшиеся корни встречались в 6,2% случаев среди верхних первых моляров и в 40,1% — среди вторых верхних моляров [35]. Чаще всего срастались небный и медиальный щечный корни вторых моляров (18,1%).

У популяции тайцев, по данным исследований A.M. Alavi et al. [8], все корни первых (n = 52) и вторых (n = 65) верхних моляров были раздельные. Корни третьих моляров (n = 77) были раздельными в 50,0%, сросшимися полностью — в 26,5%, щечные корни были сросшимися в 10,6% случаев.

Нижние моляры.Средняя длина первого моляра нижней челюсти составляет 21 мм. Дистальный корень немного короче, чем мезиальный. Дистальный имеет длину в среднем 20,3 мм, мезиальные — 21,3 мм [26]. Длина второго моляра нижней челюсти в среднем составляет 20 мм. Дистальный корень также немного короче (20,0 мм), чем мезиальные (20,87 мм). Средняя длина третьего моляра — 19 мм.

Первый нижний моляр обычно имеет два корня — мезиальный и дистальный. Однако в монголоидных популяциях довольно часто встречаются трехкорневые нижние первые моляры. Причем дополнительный корень расположен дистолингвально [11]. Частота встречаемости дополнительного корня, по данным различных исследователей, варьирует от 8% [34] до 22,7% [31]. Данные о распространенности трехкорневых первых моляров нижней челюсти в монголоидных популяциях, по данным разных авторов, представлены в табл. 3 [11].

Таблица 3. Встречаемость трехкорневых первых моляров нижней челюсти в монголоидных популяциях, по данным различных авторов

В европеоидных популяциях трехкорневые нижние первые моляры встречались в 2,5 — 4,7% случаев [31], у пациентов африканского происхождения — в 2,8% [11]. Срастание корней среди первых моляров встречается нечасто: по данным L.F.C. Rocha et al. [26], в 1,7% случаев. Второй нижний моляр в 84,1% имеет два корня. В 1,5% случаев нижние вторые моляры у представителей европеоидной расы имеют три корня [26] (рис. 5).

Срастание корней было обнаружено в 15,9% исследованных вторых нижних моляров у представителей европеоидной расы. У представителей монголоидной расы (китайцы) срастание корней в этих же зубах отмечено в 33 — 52% случаев [35].

У 51,8% третьих нижних моляров один корень, у 46,4% — два корня, у 1,6% — три корня [16] (рис. 6).

Рис. 6. Нижний правый моляр (зуб 4.8.): добавочный корень

Количество корневых каналов в нижних молярах. В европеоидных популяциях двухкорневые первые нижние моляры обычно имеют три канала. Два канала располагаются в мезиальном корне, один — в дистальном. Но достаточно часто в нижних первых молярах встречается четыре канала. При этом дополнительный четвертый канал располагается в дистальном корне. Этот канал встречается у 38% европеоидов [28]. В монголоидных популяциях четырехканальные первые нижние моляры встречаются примерно в половине случаев. Два канала в дистальном корне были обнаружены в 45 из 100 обследованных зубов [11].

Вторые нижние моляры так же, как и первые, имеют три корневых канала. Два канала расположены в мезиальном корне, один — в дистальном. Однако у вторых нижних моляров мезиальные каналы часто соединяются в апикальной части и открываются одним апикальным отверстием (тип II по классификации Vertucci) [15, 21].

В монголоидных популяциях часто встречаются С-образные каналы — 31,5% случаев [35]. В европеоидных популяциях такие каналы встречаются у 7,6 — 9% вторых нижних моляров [38].

У третьих нижних моляров в 69,3% случаев были обнаружены два корневых канала, в 18,4% — три канала, в 12,3% — один канал [16].

Анализ литературы выявил значительные этнические особенности количества, формы корней и корневых каналов в молярах. Однако комплексных системных исследований в этом направлении не проводилось. Данные по этой теме носят в основном отрывочный характер или представлены небольшими исследованиями. Их авторы обычно не дают точных представлений о достоверности групповых различий из-за методик исследования, которые неодинаковы по информативности (рентгенологический метод, распилы зубов, методики придания зубам прозрачности, микроскопия).

Последние исследования, проводившиеся с использованием эндодонтического микроскопа, выявили высокую частоту встречаемости четвертого корневого канала в первых молярах: до 96% в верхних и до 38% в нижних первых молярах [32].

Итак, на основании анализа наиболее известных научных литературных источников в настоящей статье представлены данные по морфологии корневой системы верхних и нижних моляров и указаны их этнические особенности. Этнические вариации корневой системы нуждаются в детальном системном изучении с использованием унифицированных методов исследования, чтобы обеспечить возможность применить научные данные в практике.

Литература 

1. Аболмасов Н. Г. Зоны безопасности в твердых тканях передних зубов и их клиническое значение: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Калинин,1967.

2. Зубов А. А. Этническая одонтология. — М., 1973.

3. Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И., Сапин М.Р. Анатомия зубов человека. — М.; Н.Новгород, 2003.

4. Ковецкая Е. Е. Оценка эффективности проведения основных этапов эндодонтического лечения: Дис. … канд. мед. наук. — Мн., 2004.

5. Луцкая И. К. // Новое в стоматологии. — 1997. — №2. — С. 9—14.

6. Мамедова Ф. Н., Крахмалев В. А. Микроскопическая анатомия корня зуба: Атлас. — Ташкент, 1988.

7. Петрикас А. Ж. // Клин. стоматология. — 1997. — №1. — С. 10—11.

8. Alavi A. M., Opasanon A., Gulabivala Y. L. // Int. Endod. J. — 2002. — V. 35. — P. 478—485.

9. Caliskan M. L., Pehlivan Y., Sepetcioglu F. et al. // J. Endodontics. — 1995. — V.21. — P. 200—204.

10. Cruzon M. E. J. // Can. Dent. Assoc. — 1971. — V. 37. — P. 71—73.

11. Ferraz J. A. B., Pecora J. D. // Braz. Dent. J. — 1992. — V. 3, N 2. — P. 113—117.

12. Fogel H. M., Peikoff M.D., Christie W. H. // J. Endodontics. — 1994. — V.20. — P. 135—137.

13. Gnatt D.G., Kappelman J., Ketchman R. Hominoid Enamel and Dentin Volumes by Means of HRXCT and 3D Reconstruction: 13th Int. Symposium on Dental Morphology. — Lodz, 2005. — P. 82—85.

14. Green D. // Oral Surgery. — 1973. — V. 35, N5. — P. 689—696.

15. Grossman L. I., Oliet S., DelRio C.E. Endodontic practice. — 11th ed. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1991.

16. Guerisoli D. M. Z., Souza R. A., Souza Neto M. D. et al. // Braz. Dent. J. — 1998. — V. 9, N 2. — P. 91—94.

17. Hess W., Zurcher E. The Anatomy of the Root Canals of the Teeth of the Permanent and Deciduaous Dentitions. — New York: Wiiliam Wood &Co, 1925.

18. Ingle J. I., Bakland L. K. Endodontics. — 4th ed. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1994.

19. Jones A. W. // Singapore Dent. J. — 1980. — V. 5. — P. 15—17.

20. Kulild J.C., Peters D.D. // J. Endodontics. — 1990. — V. 16. — P. 311—317.

21. Manning S. A. // Intern. Endod. J. — 1990. — V. 23. — P. 40—45.

22. Pecora J. D., Woelfel J. B., Souza Neto M. D. // Braz. Dent. J. — 1991. — V. 2, N 1. — P. 45—50.

23. Pecora J.D., Woelfel J. B., Souza Neto M. D., Issa E. P. // Braz. Dent. J. — 1992. — V. 3. —P. 53—57.

24. Pienda F., Kuttler Y. // Oral Surgery. — 1972. — V. 33, N 1. — P. 101—110.

25. Reichart P. A., Metah D. // Com. Dent. Oral Epidemiol. — 1981. — V. 9. — P. 191—192.

26. Rocha L. F. C., Sousa Neto M. D., Costa W.F., Pecora J.D. // Braz. Dent. J. — 1996. — V. 7, N 1. — P. 33—40.

27. Robertson D., Leeb J., McKee M., Brewer E. A. // J. Endod. — 1980. — V. 6, N 1. — P. 421—424.

28. Skidmore A. E. // Quint. Int. — 1979. — V. 3. — P. 55—61.

29. Sikri V. K. // J. Ind. Dent. Assoc. — 1989. — V. 60. — P. 51.

30. Somoguyi C. W. // Can. Dent. Assoc. — 1971. — V. 37. — P. 71—73.

31. Sousa-Freitas J. A., Lopes E. S., Casati-Alvares L. // Oral Surgery. — 1971. — V.31. —P. 274—278.

32. Stropko J. J. // J. Endod. — 1999. — V. 25, N 46. — Р. 446—450.

33. Thomas R. P., Moule A. J., Bryant R. // Intern. Endod. J. — 1993. — V. 26. — P. 257—267.

34. Tratman E. K. // Brit. Dent. J. — 1938. — V. 64. — P.264—267.

35. Yang Z.P., Yang S.F., Lee G. // Endod. Dent. Traumatol. — 1988. — V. 4. — P. 215—218.

36. Vertucci F.J. // Oral Surg. — 1984. — V. 58, N 5. — P. 589—599.

37. Walker R.T., Quackenbush L. E. // Brit. Dent. J. — 1985. — V. 159. — P. 298—299.

38. Weine F.S. // J. Endod. — 1998. — V. 24, N 5. — Р. 372—375.

39. Weine F.S., Healey H.J., Gerstein H., Evanson L. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. — 1969. — V. 28. — P. 419—425.

40. Weine F.S., Hayami S., Hata G., Toda T. // Intern. Endod. J. — 1999. — V. 32. — P. 79—87.

Современная стоматология. – 2006. – №3. – С. 11-16.