Герпетические поражения нервной системы зани­мают ведущее место в структуре заболеваний, индуцированных вирусом простого герпеса (ВПГ) и варицелла зостер (ВВЗ), и представляют серьезную про­блему для здравоохранения во всех странах мира [6, 11]. Клинический полиморфизм герпетической нейроинфекции, невозможность своевременного проведения виру­сологического и иммунологического исследования затрудняют раннюю диагностику заболевания, снижают эффективность проводимого лечения. Если в диагнос­тике поражений нервной системы ВВЗ часто помогают кожные проявления, то установить этиологическую роль ВПГ весьма сложно. Часто он является причиной остро развившегося некротического энцефалита или миелита с летальным исходом. Прижизненный диагноз в данном случае можно поставить лишь при гистологическом ис­следовании биопсийного материала [11]. В последние годы описаны хронические формы герпетических поражений ЦНС, диагностированные клинически и подтвержден­ные морфологическим исследованием [8]. Приводится наблюдение восходящего паралича Ландри герпетичес­кой этиологии [10]. Описаны хронические восходящие энцефаломиелиты герпетической этиологии [5]. Хрони­ческое течение герпетической нейроинфекции в виде полиневропатии ранее не диагностировалось.

Приводим наблюдение. Больной К., 33 лет, предпри­ниматель. Поступил в неврологическое отделение 5-й клинической больницы г. Минска 20.05.98 г. с жалобами на слабость в руках и ногах, онемение голеней и стоп, боли в мышцах ног, похудание, периодическую голов­ную боль, общую слабость. Заболел в июле 1997 г., ког­да отметил повышенную потливость, начал терять в весе, особенно похудели мышцы лица. В ноябре появилась го­ловная боль. Еще через месяц возникло онемение паль­цев левой стопы. Постепенно ноги становились "ватны­ми", ходить стало тяжело. В феврале 1998 г. с трудом под­нимался и спускался по лестнице. Отмечал утомляемость глаз при длительном чтении. За 6 мес похудел на 10 кг.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Повышенная утомляемость. Гипотрофия височных и жева­тельных мышц с обеих сторон. Повышен нижнечелюстной рефлекс, положительный симптом Маринеску—Радовича слева. Дистальный вялый тетрапарез с гипотрофией мышц рук и ног. Сила снижена в кистях рук до 4 баллов, в сгибате­лях и разгибателях голеней — до 3 баллов, в сгибателях и разгибателях пальцев стоп — до 1 балла. Сухожильно-надко­стные рефлексы с рук вызываются низкие, без асиммет­рий. Коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют. Болез­ненность при пальпации нервных стволов на голенях. Гипестезия с верхней трети голеней книзу, переходящая в гиперпатию на стопах. Слабо положительный симптом Лассега с двух сторон. Функция газовых органов не нарушена.

Анализы крови и мочи без отклонений от нормы.

Анализ цереброспинальной жидкости от 21.05.98 г.: белок — 1,35 г/л, плеоцитоз — 1*10³ /л.

Осмотр окулиста: диски зрительных нервов ярко-ро­зовой окраски, гиперемированы, границы их размыты, нечеткие, капиллярный отек сетчатки. Артерии нормаль­ного калибра, вены расширены, полнокровны, извиты.

Осмотр отоневролога: стволово-вестибулярный синдром.

На МРТ головного мозга выявлена легкая симмет­ричная водянка боковых желудочков.

ЭНМГ: имеется патология нервов верхних и нижних конечностей смешанного характера (преимущественно демиелинизирующая).

Радиоизотопное исследование печени: хронический гепатит.

Эхокардиограмма: небольшое количество жидкости в полости перикарда. Утомление межжелудочковой пе­регородки.

С учетом ведущего клинического синдрома и дан­ных параклинических исследований был выставлен диагноз: хроническая воспалительная демиелинизиру­ющая полирадикулоневропатия с тетрапарезом, более выраженным в ногах.

Несмотря на проводимое лечение (преднизолон 120 мг в сутки, левомицетина сукцинат внутримышечно, дегидратирующие препараты, витамины), с 1.06.98 г. со­стояние больного ухудшилось. Повысилась температура до 38,5°С, появилась потливость, наросла слабость в кистях рук до 3 баллов, в проксимальных отделах ног — до 2—2,5 балла, в стопах — плегия, усилились боли в мышцах ног и по ходу нервных стволов. В крови от 18.06.98 г.: НЬ — 140 г/л, лейкоциты — 6,6 10³ (э-2, п-2, с-59, л-35, м-2), СОЭ - 38 мм/ч.

На иммунограмме от 26.05.98 г. — небольшой лейкоци­тоз, повышено содержание Т-лимфоцитов (% и абс.), фун­кциональная активность Т-лимфоцитов в пределах нормы. Повышено содержание В-лимфоцитов, продукция Ig — в норме. Снижен резерв функциональной активности гра­нул оцитов (спонтанный кислородный метаболизм).

С целью иммунокоррекции проведено лечение: циклоферон по схеме №10, свежезамороженная плазма № 1, тималин 10 мг внутримышечно № 5, иммуноглобу­лин человеческий по 3,0 внутримышечно через два дня № 5, эмоксипин — 15 мл № 9 внутривенно, антиоксидантный комплекс.

С 15.07 по 1.08.98 г. отмечалась некоторая положитель­ная динамика: увеличилась сила в левой руке на 0,5 бал­ла, появились движения в пальцах стоп, уменьшились симптомы натяжения, жжение в стопах. Однако после незначительной стабилизации процесса продолжала на­растать слабость в конечностях, в мышцах туловища.

Неврологический статус от 11.09.98 г.: резко ограни­чен объем движений в конечностях. Сила в сгибателях и разгибателях предплечий — 3,5 балла, в сгибателях и раз­гибателях голеней — 2—2,5 балла, в стопах — плегия. Сим­птомы Кернига и Лассега положительные с двух сторон. Рефлексы с кожи и слизистых (корнеальный, назопальпебральный, с мягкого неба, глоточный, кремастерный и анальный) сохранены, сухожильно-надкостные реф­лексы не вызываются. Гипестезия в кистях и от средней трети бедер книзу с гиперпатией на стопах.

В легких выявлена правосторонняя очаговая пневмо­ния в верхней доле, гипостатическая застойная слева, миокардиодистрофия HI.

Иммунограмма от 15.09.98 г.: наряду со снижением количества лейкоцитов отмечается увеличение количе­ства Т-регуляторных лимфоцитов с Т-хелперной актив­ностью, нормальный уровень ФГА-индуцированной пролиферации, снижение числа В-лимфоцитов и в то же время активация их функции — продукция IgG.

На основании данных УЗИ печени (хронический гепа­тит), эхокардиограммы (небольшое количество жидкости в полости перикарда, утомление межжелудочковой пере­городки), гипертермии от субфебрильной температуры до 38,5°С на протяжении последнего месяца сделано предпо­ложение, что патологический процесс, возможно, связан с герпетической инфекцией. Исследованы кровь и ЦМЖ. При исследовании образцов (сыворотка крови, ЦМЖ) на наличие специфических IgG методом флюоресцирующих антител (МФА) (тест-система Stellar Bio Systems, Inc; США) в сыворотке крови обнаружены IgG к ВПГ-1, ВПГ-2 и ВВЗ, в СМЖ - IgG к ВПГ-1.

На иммунограмме от 6.10.98 года снизилось число лейкоцитов, лимфоцитов и Т-лимфоцитов по сравнению с предыдущей иммунограммой. При этом увеличи­лось число Т-регуляторных лимфоцитов, а также уро­вень IgG и IgA, содержание ЦИК.

Проведен курс виролекса 10 мг/кг 3 раза в сутки в течение 7 дней, иммунокорригирующая терапия (свеже­замороженная плазма, неовир, тимоген), противовоспа­лительная, сосудорегулирующая, десенсибилизирующая.

Иммунограмма от 20.10.98 г. (таблица, см. бумажную версию журнала): резко увели­чилось содержание Т-лимфоцитов, в том числе с супрессорной активностью. Относительное содержание Т-лимфоцитов в пуле лейкоцитов (ЛТИ) превысило нор­му, при этом функциональная активность снизилась до нижней границы нормы. Снизилось содержание β-лимфоцитов и продукция иммуноглобулинов, в том числе IgA — ниже нормы. Продолжилось также угнетение фун­кции гранулоцитов. В целом отмечается выраженная им­мунная недостаточность.

Таким образом, четко выражена неблагоприятная ди­намика иммунного ответа организма в соответствии с клинической картиной заболевания.

Состояние больного продолжало ухудшаться. 9.11.98 г. по­явились затруднения дыхания (затрудненный вдох), вынужденное положение на боку. 20.11.98 г. состояние крайне тя­желое. Одышка до 32 дыханий в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Умер при явлениях дыхательной недостаточности.

Заключительный клинический диагноз: хроническая герпетическая прогрессирующая демиелинизирующая полирадикулоневропатия с тетрапарезом и дыхательны­ми нарушениями. Застойная нижнедолевая пневмония.

На аутопсии (врач-патологоанатом И.Н. Мирончик) отмечена отечность мягких тканей рук и ног, пролежень в области вертела левого бедра, напряжение твердой и мягкой мозговых оболочек, полнокровие и отек. Масса головного мозга 1320 г. Извилины уплощены, борозды сглажены. Миндалина мозжечка и продолговатый мозг вклинены в большое затылочное отверстие. Очаговых нарушений в головном мозге при исследовании невоо­руженным глазом не обнаружено. Спинной мозг и его оболочки без особенностей.

При гистологическом исследовании головного мозга обнаружен склероз и круглоклеточные инфильтраты мягкой мозговой оболочки в области лобных долей и полушарий мозжечка. В коре полей 4 и 10 — заметное уменьшение количества пирамидных нейронов (рис.1, см. бумажную версию журнала), выраженный перицеллюлярный отек по ходу 1, IV и VI слоев, местами с образованием лакун. В субкортикаль­ном белом веществе — периваскулярные круглоклеточные инфильтраты. Миелиновые волокна коры не про­крашиваются, в белом веществе — сохранены хорошо.

В подкорковых ядрах — признаки периваскулярного склероза и множественные периваскулярные кровоиз­лияния, периваскулярные круглоклеточные инфильтра­ты, демиелинизация отдельных пучков нервных воло­кон с гибелью осевых цилиндров, участки заметного уменьшения количества олигодендроцитов (рис.2, см. бумажную версию журнала).

В области одного из зрительных бугров найден очаг клеточного глиоза, в котором астроциты образуют симпласты и совместно с лимфоцитами формируют опухолеподобный процесс. Здесь же располагаются комплексы расширенных кровеносных сосудов с признаками скле­роза и выраженным отеком пространств Вирхова—Робена. В ядрах астроцитов и фибробластов — герпетические включения II типа и феномен "тутовой ягоды".

В продолговатом мозге — очажки склероза в области ретикулярной формации и небольшие круглоклеточные инфильтраты вблизи сосудов (рис.3, см. бумажную версию журнала). В области дорсаль­ных ядер X пары черепных нервов — свежие кровоизли­яния. В оливах заметно уменьшено количество нервных клеток. В сохранившихся нейронах и в астроцитах видны внутриядерные герпетические включения II типа, фе­номен "тутовой ягоды". Отмечен выраженный склероз стромы ворсин сосудистого сплетения 4 желудочка, скле­роз по ходу корешков черепных нервов.

В мозжечке выражен отек ганглиозного слоя коры, свежие периваскулярные кровоизлияния в белом веще­стве. В нейронах и астроцитах мозжечка — герпетические включения II типа, в единичных нервных клетках — включения I типа.

При исследовании спинного мозга (грудной отдел) установлен склероз листков мягкой мозговой оболочки, местами с облитерацией субарахноидального пространства, выраженный склероз передних и задних корешков, некоторое уменьшение числа мотонейронов до 6—7 клеток, демиелинизация пучков Флексига и Говерса, перифери­ческих отделов задних канатиков с очажками лимфоидных клеток (рис. 4, см. бумажную версию журнала). В сохранившихся нейронах спинного мозга герпетических включений не обнаружено, однако во всех астроцитах располагались включения II типа.

При исследовании внутренних органов герпетичес­кие включения I и II типа найдены в гепатоцитах, мы­шечных волокнах миокарда и в клетках почек.

МФА подтвердил наличие антигена ВПГ в головном мозге, печени, миокарде.

Патологоанатомический диагноз: хронический гер­петический менингоэнцефаломиелополирадикулоневрит. Заболевание осложнилось генерализацией герпетичес­кой инфекции с поражением сердца, печени, почек. Смерть наступила от отека и набухания головного мозга и вклинения стволовых структур и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

В течение года у больного развились вялые параличи конечностей, сопровождавшиеся нарушениями поверхно­стных видов чувствительности, болезненностью нервных стволов, симптомами натяжения, гипотрофией мышц. Ведущим в клинической картине заболевания был синд­ром полиневропатии (ПН). Наряду с этим отмечались при­знаки, которые указывали на диффузность поражения всей цереброспинальной оси: симптомы надъядерного автома­тизма, в терминальной стадии заболевания — нарушения дыхания по спинальному типу, на МРТ — легкая симмет­ричная водянка боковых желудочков. Клиническая карти­на болезни укладывалась в синдром энцефаломиелополирадикулоневрита, что подтверждено и патогистологическими исследованиями. Различными авторами ранее сооб­щалось о диффузности поражения нервной системы при ПН [3, 4], известно также, что клиническое и морфоло­гическое изучение выявляет однотипный ответ нервной системы при ПН на различные этиологические факторы.

Иммуновирусологические исследования МФА об­разцов крови и СМЖ обнаружили специфические IgG к ВПГ 1 и 2 типов и ВВЗ. МФА также подтверждено наличие антигена ВПГ на гистосрезах головного моз­га, печени и миокарда.

На гемограммах отмечался лейкоцитоз, сменяю­щийся лейкопенией, анэозинофилия. Заслуживает вни­мания то, что в терминальной стадии заболевания лей­коцитоз был преимущественно за счет процентного повышения содержания моноцитов и лимфоцитов при снижении сегментоядерных лейкоцитов. Изменения этих показателей указывают на истощение иммунной системы (анэозинофилия), на процесс демиелинизации (усиливающийся моноцитоз) и иммунный дефи­цит [1, 7, 9]. Наличие гипоальбуминемии может быть обусловлено несколькими факторами: 1) проницае­мостью сосудов, 2) функциональной неполноценно­стью печени, 3) изменениями иммуногенеза. После­днее положение подтверждается анализом иммунограмм (таблица, см. бумажную версию журнала): постепенно повышалось процентное содержание Т-восстановленных (супрессоров) (в пос­леднем исследовании до 60,0 при норме 39,0) наряду с менее выраженным повышением Т-ранних (хелперов) лимфоцитов до 49,0 (верхняя граница нормы — 53,0). За счет нарушения соотношений в Т-субпопуляциях индекс супрессии был довольно низким (0,71 — 0,98) при среднем значении 1,33. Постепенно снижа­лась и функциональная активность лимфоцитов в тес­те продукции цитокина воспаления. Аналогичные из­менения наблюдались и в В-системе — снижение со­держания В-лимфоцитов как в процентном, так и аб­солютном значении, снижение продукции иммуногло­булинов всех классов. Необходимо отметить, что на всем протяжении заболевания отмечалось достаточно высокое содержание IgG, что может быть связано с аутоиммунными механизмами либо являться показа­телем хронического процесса [3].

Расчет интегрального показателя (ИП) иммунно­го статуса независимо от количества и сочетания па­раметров позволяет отметить следующий характер из­менений в иммунной системе [2]. При первичном об­следовании ИП иммунного статуса от 26.05.98 г. име­ет наиболее высокие значения (при разных сочетани­ях параметров от 2,80 до 3,81), что превышает норма­тивные значения контрольной группы и свидетельству­ет о дисбалансе иммунной системы. На этом фоне со­стояние больного через 5 дней ухудшилось. В процессе дальнейшего лечения с применением иммунокоррекции ИП заметно снизился (1,97—1,32), что соответ­ствовало восстановлению баланса иммунной системы и нормализации большинства показателей. Однако 6.10.98 г. ИП продолжает снижаться, большинство по­казателей в пределах нормы, иммунная система не отвечает адекватно на инфекцию и изменения невро­логического статуса (ИП = 1,25 - 0,57). В дальнейшем, несмотря на мощную терапию, в том числе иммунокорригирующую, вновь появляются признаки дисба­ланса (растет ИП — 1,90 — 2,95), иммунная система не в состоянии ответить адекватно и справиться с ин­фекцией, что соответствует клинике заболевания.

Таким образом, можно полагать, что в приведен­ном случае имела место микст-инфекция, вызванная ВПГ и ВВЗ, с двумя вариантами развития патологи­ческого процесса: 1) инфекционным началом явился вирус варицелла зостер, под воздействием которого начал формироваться синдром ПН и иммунного де­фицита; на заключительной стадии преобладала роль ВПГ, который вызвал поражение ЦНС с последую­щей генерализацией процесса; 2) у больного имела место хроническая герпетическая инфекция, вызван­ная ВПГ, и развивающийся иммунодефицит послу­жил основой для активизации ВВЗ.

Заслуживает внимания несоответствие клиническо­го синдрома и результатов патогистологического иссле­дования. Последнее свидетельствует о хроническом про­грессирующем поражении всех отделов головного и спинного мозга альтеративного и пролиферативного ха­рактера с наличием герпетических включений I и II типа. Аналогичного типа изменения выявлены в серд­це, печени, почках, что свидетельствует о генерализа­ции герпетической инфекции. По-видимому, такое те­чение заболевания обусловлено особенностями разви­тия иммунопатологического процесса, дезинтеграцией в системах Т- и В-иммунитета, преобладанием про­дукции провоспалительных факторов над антивоспа­лительными. Конкретное и "слабое" звено иммуноге­неза выявить не удалось. Это объясняет неэффектив­ность проводимого этиологического и патогенетичес­кого лечения и обосновывает необходимость дальней­ших комплексных исследований по этой проблеме.

Литература 

1.           Андреев О.М. // Морфологические критерии адаптивных состояний: Сб. науч. тр. — Иркутск, 1979. — Вып. 146. — С. 5—10.

2.           Кузовкова Н.А., Потапова С.М., Карневич Е.Ф. и др. // Со­временные проблемы эпидемиологии и эпиднадзора за инфек­ционными болезнями: М-лы IX съезда работников проф. ме­дицины. - Мн., 1996. - С. 143-147.

3.           Манелис З.С. Первичный инфекционный энцефаломиелополи-радикулоневрит. — М.: Ягуар, 1997. — 271 с.

4.           Манелис З.С, Спирин Н.Н., Касаткина Е.Л. и др. // Метод, рекомендации. — Ярославль, 1999. — 28 с.

5.           Недзьведь М.К., Протас И.И., Антонов И.П. и др. // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1996. — № 4. — С. 101 — 103.

6.           Покровский В.К // Труды I съезда Российского общества патологоанатомов. — М., 1996. — С. 1—9.

7.           Покровский В.И., Михайленко А.А. // Вестн. АМН. — 1991. — № 3. - С. 5-9.

8.           Хмара М.Е., Недзьведь М.К., Гайдук Ф.М. и др. // Журн. не­вропатологии и психиатрии. — 1998. — № 6. — С. 83—86.

9.           Hamman K.P., Nix W. // Acta neural. Scand. - 1993. - V. 68, N 3.-P. 151-156.

10.      Neville B.G.R., Sladen G.E. // J. Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. - 1984. - V. 47. - P. 648-650.

11.      Whitley R.J.//Drugs. - 1991.-V. 42, N 3. - P. 406-427.

Медицинские новости. – 2000. – №7. – С. 36-40.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.