Занимая третье место в структуре гинекологичес­кой заболеваемости, генитальный эндометриоз продолжает представлять серьезную проблему для ис­следователей и практических врачей. Актуальность про­блемы обусловлена распространенностью заболевания, которая достигла 10-20% в общей популяции женщин репродуктивного возраста [14, 17] и продолжает расти. У пациенток с бесплодием эндометриоз диагностируется в 40-50% случаев [9, 17], при хронических тазовых бо­лях — в 28-65% [14]. В США описаны случаи заболева­ния эндометриозом девочек в возрасте до 10 лет (рань­ше менархе) [22]. «География» заболевания в организме продолжает расширяться: за анализируемый период опи­саны случаи локализации эндометриоидных очагов в легких, бронхах, плевре и перикарде [17], пресакральном нерве [1]. Показано, что в брюшной полости, наря­ду с классическими гетеротопиями «шоколадного» цве­та, очаги эндометриоза могут иметь вид непигментированных участков — красных и даже белых.

Так как диагностика и особенно лечение заболева­ния до настоящего времени представляют серьезную проблему для практического врача, в наших исследова­ниях мы обобщили и проанализировали зарубежную литературу за 1997-1999 гг. по данным международной информационной системы "Medline", включающей 3600 журналов всех стран мира, и материалам VI Междуна­родного Конгресса по проблемам эндометриоза, прохо­дившего в г.Квебек (Канада) в июле 1998 г.

Диагностика. О сложности диагностики и нерешен­ности этой проблемы говорит тот факт, что, по данным D. Barlow, в Великобритании диагноз эндометриоза ста­вится в среднем через 8 лет после появления симптомов заболевания, в США — в среднем через 11,7 года [4].

«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза при­знается лапароскопия, но трансвагинальная эхоскопия и магнито-ядерный резонанс, по мнению S.M. Ascher [3], являются ее неинвазивными альтернативами. "Изобрази­тельные" методики имеют хорошую чувствительность для определения кист и узловых форм заболевания. Магнито-ядерный резонанс в сравнении с эхоскопией более чув­ствителен для определения небольших узлов и может при­меняться для диагностики глубокого инфильтрирующего эндометриоза, иногда невидимого при лапароскопии.

Гормональное лечение. I.A. Brosens [7] подчеркивает, что любое гормональное лечение вызывает регрессию, но не элиминацию имплантатов.

На протяжении последних 6-8 лет широко приме­няются агонисты (аналоги) гонадотропин-рилизинг-гормонов (а-ГнРГ). Последние, являясь аналогами естествен­ных фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, при введении в организм в определенных дозах полностью подавляют эндогенный синтез гонадотропных, а следовательно, и половых гормонов — воз­никает состояние псевдоменопаузы. Применению этих препаратов посвящено не менее половины всех публи­каций на тему эндометриоза. Анализ результатов клини­ческого применения а-ГнРГ показал, что они дают хо­роший эффект при болях и лечении бесплодия, ассоци­ированного с эндометриозом. Но их применение огра­ничено 6 месяцами из-за возникновения серьезных по­бочных эффектов, в первую очередь потери костной массы (на 6,3% за 2 мес.) [2. 6, 18, 20], изматывающих «приливов» [2], психических расстройств, выраженной депрессии [34, 48]. В анализируемой литературе продол­жают обсуждать вопрос о выборе препарата в зависимо­сти от химической структуры (трипторелин, госерелин, леупролина ацетат) и дозы [2, 6].

В 1999 г. в США проведена согласительная конферен­ция специалистов по гинекологической хирургии и ре­продуктивной эндокринологии [40], которые пришли к заключению о целесообразности назначения так называе­мой поддерживающей (add-back) терапии на фоне при­ема а-ГнРГ. Применение поддерживающей терапии по­зволяет пролонгировать прием а-ГнРГ до 12 мес., умень­шить побочные эффекты и осложнения а-ГнРГ без сни­жения эффективности терапии [13. 19]. Использовались следующие варианты add-back терапии:

o   5 мг норэтиндрона ацетата в день [20, 40];

o   5 мг норэтиндрона ацетата в день вместе с конъюгированными эквин эстрогенами (КЭ) — 0,625 мг в день [20];

o   5 мг норэтиндрона ацетата в день вместе с КЭ — 1,25 мг в день [40, 20];

o   1,25 мг КЭ и 5 мг медроксипрогестерона ацетата [19, 40];

o   0,625 мг КЭ и 5 мг медроксипрогестерона ацетата [19, 40];

o   мерсилон [18].

Длительность приема любых из рекомендуемых пре­паратов — от 24 нед до 12 мес. Однако, как подчеркивает E.S. Surrey [40], add-back терапия позволяет добиться уменьшения выраженности вазомоторных симптомов и ослабления, но не ликвидации потери костной массы [40]. По мнению W.D. Schlaff [37], вопрос о дозах препа­ратов при поддерживающей терапии и ее продолжитель­ности нуждается в уточнении.

J.S. Finkelstein и A.L. Arnold [16] с целью сохранения структуры и плотности костной ткани на фоне приема а-ГнРГ назначали препараты паратиреоидного гормона с хорошим эффектом.

По-прежнему широко применяются прогестины, хотя J. Doimez [13] указывает, что они приводят к аномальным маточным кровотечениям, отекам и оказывают отрица­тельное влияние на липидный профиль. P. Vercellini и соавт. провели сравнительный анализ всех сообщений об использовании прогестинов в англоязычной литературе за 30 лет (1966-1996). Авторы показали эквивалентность эффективности данных препаратов в сравнении с даназолом и а-ГнРГ [47]. Американские специалисты сооб­щают, что норэтиндрона ацетат давал ослабление посто­янных тазовых болей у 94,2% и дисменореи — у 92,3% пациенток. Наиболее частыми побочными эффектами (57,6%) были ациклические маточные кровотечения. В целом эффективность лечения достигла 84,5 % [29].

В Германии разработан новый гестагенный препарат (производное 19-норпрогестинов) — диеногест. Назна­чение его по 2 мг в день в течение 24 нед. приводило к значительному уменьшению типичных для эндометриоза жалоб и размеров эндометриоидных очагов. У 50% больных отмечены нерегулярные кровотечения, других побочных эффектов не было [28]. При сравнении с а-ГнРГ эффективность их признана сопоставимой [28].

Не потеряли актуальности в лечении больных эндометриозом комбинированные эстроген-гестагенные пре­параты (КОК). J. Cohen отмечает, что КОК имеют мень­ше побочных эффектов, чем даназол и а-ГнРГ [9]. КОК не рекомендуются для лечение бесплодия и тяжелых форм эндометриоза, а показаны в следующих случаях: у молодых женщин, не планирующих беременность; у пациенток из семей с эндометриозом; при рецидиве после хирургического лечения. По свидетельству J. Cohen, даже в США многих привлекает минимальная стоимость КОК в сравнении с другими методами лечения [9].

Антигонадотропин даназол в 80% случаев дает мно­го андрогеноподобных побочных эффектов, включая прибавку массы тела, отрицательное влияние на липид­ный профиль, гирсутизм и изменение голоса, что не всегда обратимо [13].

В университетской клинике Сауптгемптона (Велико­британия) применяли чистые антиэстрогены ZM 182 780. Получен хороший эффект: в сравнении с а-ГнРГ было менее выражено влияние на костный метаболизм, реже отмечались "приливы", отсутствовала стимуляция про­лиферации эндометрия [43]. В то же время J. Cohen, Y. Beyth, J. Shapira и соавт. [10] сообщают, что у 53,6% боль­ных раком молочной железы в постменопаузе, леченных тамоксифеном, гистологически подтверждается наличие аденомиоза. В группе больных, не леченных тамоксифе­ном, частота встречаемости аденомиоза составила 18,2%.

Продолжают появляться единичные сообщения об ис­пользовании в лечении эндометриоза и миом антипро­гестерона RU-486 [24].

J. Donnez считает, что а-ГнРГ, даназол, КОК и прогестины уменьшают тазовые боли и размеры очагов эн­дометриоза в период приема. Но все они могут приме­няться как краткосрочная терапия, в результате кото­рой бесплодие излечивается далеко не всегда, а симпто­мы и размеры очагов восстанавливаются после прекра­щения лечения [13]. Сравнительный анализ эффектив­ности консервативного лечения, проведенный группой исследователей из Иллинойского колледжа медицины (США), показал, что возврат болей у больных эндомет­риозом отмечается через 6,1 мес. после лечения даназолом и через 5,2 мес. после терапии а-ГнРГ [25]. В течение первого года наблюдения после 6-месячного курса ле­чения даназолом частота рецидивов достигала 22%, после а-ГнРГ — 15% [52]. По мнению G. Benagiano, в случаях бесплодия, связанного с эндометриозом, ни один спо­соб медикаментозного лечения не давал преимуществ в сравнении с нелечеными пациентками [5].

Таким образом, очевидно, не существует оптималь­ного гормонального лечения. А.Н. DeCherney считает, что при современном гормональном лечении эндометриоза риск отрицательного воздействия на организм возника­ющих осложнений (остеопороз, связанный с приемом а-ГнРГ, и изменения метаболизма липидов на фоне даназола) превышает пользу от лечения [12]. Последнее должно подбираться не только в соответствии с клини­ческой картиной, но и с учетом характера побочных эффектов и желания больной.

Хирургическое лечение широко применяется при эндометриозе, хотя, по мнению J. Donnez, его результа­тивность спорна [13].

Частота гистерэктомии, наиболее распространенно­го хирургического вмешательства при эндометриозе, за период с 1965 по 1984 г. в США удвоилась. Это отражает возрастание не только частоты, но и тяжести заболева­ния. В центре специализированной тазовой хирургии г. Станфорда (США) 75% гистерэктомии выполняются аб­доминально и 25% — вагинально. Абдоминальный дос­туп применяется при наличии спаек и вовлечении в про­цесс яичников. Вагинальный доступ более экономичен. Лапароскопический и вагинальный методы хирургичес­кого вмешательства можно сочетать [30].

Сообщается о попытках лечения аденомиоза путем аблации эндометрия. Однако результаты нельзя назвать удовлетворительными, так как первоначальный гемостаз достигался только у половины пациенток, а в течение 3 лет симптоматика возобновлялась у 100% больных [51].

Лапароскопическое лечение, как правило, применя­ется у бесплодных женщин с эндометриозом. Эффек­тивность метода, по данным разных авторов, колеблет­ся от 26 до 58% [4, 13, 14, 46]. Поданным Т. Tulandi et al. [46], эффект не зависел от того, производилась ли эксцизия или электрокоагуляция очагов. Более того, как показали итальянские авторы на значительном числе женщин в рандомизированном исследовании, хирурги­ческое удаление очагов эндометриоза 1-2 стадии не повышает уровень фертильности. В течение года бере­менность наступила у 24% женщин, подвергшихся аб­лации очагов, и у 29% после диагностической лапаро­скопии [39]. Большинство авторов придерживаются мне­ния, что хирургическое лапароскопическое лечение бо­лее эффективно при бесплодии, связанном с эндомет­риозом, чем гормональное [13], хотя непонятно, поче­му лапароскопическая деструкция очагов излечивает бесплодие при 1-2 стадии эндометриоза, а гормональ­ное лечение — нет [14].

Существуют разные точки зрения относительно эф­фективности и приемлемости хирургического лечения. В парижской клинике им. Кошена считают, что лечение эндометриоза всегда должно начинаться с хирургическо­го вмешательства. Лапароскопическим доступом пользу­ются для лечения бесплодия (малые формы эндометрио­за), яичниковой эндометриомы, при глубокой эндометриоидной инфильтрации маточно-крестцовых связок и ректовагинальной перегородки [8]. Эндометриоз кишеч­ника считается показанием клапаротомии [8].

Другие авторы отмечают, что оперативное лечение не обеспечивает излечения большинства женщин, бо­лезнь и ее симптомы возвращаются [13], эффективность в целом не превышает 60% [35].

По поводу сочетанного гормонального и хирургичес­кого лечения высказываются разные мнения. Авторы из Германии K.W. Schweppe, A.E. Schindler рекомендуют так называемое трехфазное лечение: хирургическая лапаро­скопия с последующим назначением а-ГнРГ в течение 6 мес и повторной лапароскопией с целью выявления и аблации возможных сохранившихся очагов эндометриоза [36, 38]. Тем не менее эффективность лечения бесплодия даже таким методом не доказана. Как правило, происхо­дит возврат болезни и ее симптоматики [13]. J. Donnez при­меняет комбинированное хирургическое и медикаментоз­ное лечение только в случае эндометриомы яичников и воспалительных явлений брюшины [13]. D. Redwine [35] и G. Benagiano [5] считают, что пре- и послеоперационная гормональная терапия не является необходимой, так как не повышает эффективность лечения. Поданным V. Fabre et al. [14], гормонотерапия после лапаротомии по поводу эндометриоза 4 стадии не улучшает фертильности.

В Станфордском центре эндоскопических технологий (США) и Королевском госпитале г. Гилфорда (Велико­британия) для лечения тазовых болей выполняют лапа­роскопическую пресакральную неврэктомию — денервацию тазовых органов путем аблации п.uterine лапароско­пическим доступом [31,41]. Однако даже такая операция отчаяния приводила к снижению болей, дисменореи и диспареунии только у 60-70% пациенток [31].

Нетрадиционные методы лечения. В связи с неудовлет­воренностью врачей и пациенток как хирургическим, так и гормональными методами лечения продолжаются поиски новых, нетрадиционных подходов к терапии эндометриоза.

Хороший эффект получили при назначении в тече­ние 3 мес. пищевой добавки следующего состава: тиа­мин 100 мг, рибофлавин 100 мг, пиридоксин 100 мг, магния хелат 300 мг, цинка цитрат 20 мг [27].

Хорошие результаты в плане устранения симптомати­ки, нормализации иммунологических и биохимических показателей крови получены при применении восточной фитотерапии [42] и гомеопатических методов [32].

Учитывая тяжесть и многообразие симптоматики, ха­рактерологические особенности больных, во многих го­родах США, Австралии, Великобритании создают спе­циальные консультативные психологические центры, со­стоящие из медицинских работников, психологов, груп­пы самопомощи из женщин, больных эндометриозом, для проведения разъяснительной работы и консульта­тивной помощи пациенткам [49, 50]. В клинике Кемб­риджского университета создана телефонная «линия поддержки», где больная может получить любую дополни­тельную информацию о своем состоянии, о последую­щем режиме посещения клиники [11] и т.д. Авторы счи­тают такие мероприятия эффективным средством, по­вышающим результативность лечения эндометриоза.

Таким образом, все применяемые для лечения боль­ных эндометриозом средства (даназол, гестагены, гестринон, КОК, анальгетики и а-ГнРГ) облегчают боль у значительного чиста пациенток и вызывают регрессию заболевания на короткий период времени, но, к сожа­лению, не предотврашают рецидивов и дают побочные эффекты, которые по силе воздействия на организм за­частую балансируют на грани с полезными [4, 13]. При прямом сопоставлении такие средства, как КОК, золадекс, даназол, гестринон, нафарелин и лейпролид, име­ют одинаковую эффективность в облегчении болей, но различные побочные эффекты [4]. Прогестины эффек­тивны при тазовых болях. Они дешевы, так же как и КОК. От даназола отказываются из-за выраженности и частоты побочных явлений и недостаточной эффектив­ности. Аналоги ГнРГ применяются преимущественно в тяжелых случаях, в сочетании с хирургическим лечени­ем и перед экстракорпоральных оплодотворением (ЭКО). Поддерживающая терапия улучшает их клиническую переносимость и уменьшает потерю костной массы [4].

В лечении бесплодия при 1-2 стадии эндометриоза ме­тодом выбора остается лапароскопия и хирургическая аблация очагов; даназол признан неэффективным. ЭКО и искусственная инсеминация улучшают фертильность при 1-2 стадиях эндометриоза. По мнению J. Donnez [13], хи­рургическое и медикаментозное лечение не влияет на фер­тильность у больных с 3-4 стадиями заболевания. В таких случаях автор рекомендует ЭКО с длительным приемом а-ГнРГ после хирургического удаления очагов.

Литература 

1.           Abrao M.S., Podgaec S, Owvalho F.M. et al. / Intern. J. Gynaecol. Obstet. - 1999. - V. 64, N2. – P. 173-175.

2.           Agarwal S.K. //J. Reprod Med. — 1998. - V. 43 (Suppl. 3). -P. 293-298.

3.           Ascher S.M. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. -P.61.

4.           Barlow D. // Intern. J. Gvnaecoi Obstet. - 1999. - V. 64 (Suppl. 1).-P. 15-21.

5.           Benagiano G., Pera A., Bianchi P. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. — P. 94.

6.           Bergqvist A., Jacobson J., Harris S. // Gynecol. Endocrinol. — - V. 11, N 3. - P. 187-194.

7.           Brosens I.A. // J. Reprod. Med. - 1998. - V. 43 (Suppl. 3). - P. 281-286.

8.           Chapron C., Dubuisson J.B., Fernandez B. et al. // Rev. Prat. — 1999. - V. 49, N 3. - P 276-278.

9.           Cohen J. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. - P. 95.

10.      Cohen J., Beyth Y., Shapiro J. et al. // Gynecol. Obstet. Invest. - 1997. - V. 44. N 3 - P. 200-205.

11.      Deary A.J. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. - P. 194.

12.      DeCherney A.H. // VI World Congress on Endometriosis, 1998.-P.78.

13.      Donnez J. // Intern. J. Gynaecol. Obstet. - 1999. - V. 64 (Suppl. 1).-P. 5-13.

14.      Fabre V., Camus M., Devroey P. // Rev. Prat. - 1999. - V. 49, N3.-P. 279-281.

15.      Fernandez H, HarmasA. // Rev. Prat. - 1999. - V. 49, N 3. - P. 258-262.

16.      Finkelstein J.S., Arnold A.L. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999.-V. 84. N4. –P. 1214-1219.

17.      Giudice L.C., Tazuke S.I., Swiersz L. // J. Reprod. Med. — 1998. - V. 43 (Suppl. 3). - P. 252-262.

18.      Gnoth C.H., Godtke К., Freundl G. et al. // Gynecol. Obstet. Invest. - 1999. - V. 47, N 1. - P. 37-41.

19.      Gregoriou O., Konidaris S., Vitoratos N. et al. // Intern. J. Fertil. Womens Med. - 1997. - V. 42, N 6. - P. 406-411.

20.      Hornstein M.D., Surrey E.S., Weisberg G.W. et al. // Obstet.Gynecol. - 1998. - V. 91, N 1. - P. 16-24.

21.      HuberM., Wierrani F., Bohm G. et al. // Pathol. Res. Pract. — 1999.-V. 195, N1.-P. 59-64.

22.      Laufer MR. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. - P. 62.

23.      Ledger W.L. // Intern. J. Gynaecol. Obstet. — 1999. - V. 64 (Suppl. 1). -P. 33-40.

24.      Mahajan D.K., London S.N. // Fertil. Steril. - 1997. - V. 68, N 6. - P. 967-976.

25.      Miller J.D., Shaw R. W., Casper R.F. et al. // Fertil. Steril. -1998. - V. 70, N 2. - P. 293-296.

26.      Mills D. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. - P. 144.

27.      Moghissi K. // Fertil. Steril. - 1998. - V 70, N 2. - P. 293-296.

28.      Moore C, Oettel M. // VI World Congress on Endometriosis, - 1998. -P. 190.

29.      Muneyyirci-Delate O., Karacan M. // Intern. J. Fertil. Womens Med. - 1998. - V. 43, N 1. - P. 24-27.

30.      Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. — P. 83.

31.      Nezhat C.H., Seidman D.S., Nezhat F.R. et al. // Obstet. Gynecol. -1998. - V. 91 (5 Pt 1). — P. 701-704.

32.      Peresada O., Gerasimovich G., Zastenskaya V. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. — P. 192.

33.      Pouly J.L., Drolet J., Canis M. et al. // Hum. Reprod. - 1996. -V. 11 (Suppl. 3).-P. 67-88.

34.      Rachman M., Garfield D.A., Rachman I. et al. // Biol. Psychiatry. - 1999. - V 15, N 45 (2). - P. 243-244.

35.      Redwine D. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. -P. 82.

36.      Schindler A.E., Buhler K., Lubben G et al. // Zentralbl. Gynakol. .-V 120, N4.-P. 183-190.

37.      Schlaff W.D. // Intern. J. Gynaecol. Obstet. - 1999. - V. 64 (Suppl. 1).-P. 25-31.

38.      Schweppe K. W. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. - P. 76.

39.      Struzziero E.. Gruft L., Pellegrini A. et al. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. — P. 167.

40.      Surrey E.S. // Fertil. Steril. - 1999. - V. 71, N 3. - P. 420-424.

41.      Sutton C.J.G. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. -P.81.

42.      Tanaka Т., Mizuno K., Umesaki N. et al. // Osaka-City Med. J.-1998. - V 44, N 1. - P. 117-124.

43.      Thomas E.R. // VI World Congress on Endometriosis, 1998. — P. 54

44.      Thomas E.J. // Hum. Reprod. - 1996. - V. 11 (Suppl. 3). - P. 103-109.

45.      Thomas E. JOURNAL // Intern. J. Gynaecol. Obstet. - 1999. -V 64 (Suppl. 1).-P. 1-3.

46.      Tulandi T, al-Took S // Fertil. Steril. - 1998. - V 69, N 2. -P. 229-231.

47.       Vercellini P., Cortesi I., Crosignani P.G. // Fertil. Steril. — 1997. - V. 68, N 3. - P. 393-401.

48.      Warnock J.K., Bundren J.C. // Psychopharmacol. Bull. - 1997. -V 33, N2.-P. 311-316.

49.      Whitney M.L. //J. Reprod. Med. - 1998. - V. 43(Suppl. 3). -P. 331-334.

50.      Wingfield M.B., Wood C, Henderson L.S. et al. //J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. - 1997. - V 18, N 4. - P. 255-258.

51.      Wood С. // Hum. Reprod. Update. - 1998. - V. 4, N 4. - P. 323-336.

52.      YuzpeA.A. //VI World Congress on Endometriosis, 1998. — P. 110.

Медицинские новости. – 2000. – №10. – С. 22-25. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.