Описан авторский способ восстановления анатомической и функциональной целостности участка зубного ряда с патологической степенью подвижности зубов — адгезивными шинами с неметаллической арматурой при использовании культевых штифтовых вкладок с последующим несъемным протезированием дефекта зубного ряда.

Методика обеспечивает необходимую прочность шинированных зубов, один из которых требует восстановления искусственной коронкой. Адгезивные шины с гибкой арматурой, сформированные по предложенной в статье схеме, объединяют подвижные зубы в шинированный блок необходимой протяженности.

Особенности объединения в шину зубов с разрушенной коронкой представлены на примере изготовления специальных культевых штифтовых вкладок, конструкция которых обеспечивает надежное закрепление гибких арматур для композиционных материалов с последующим протезированием специальными коронками для шинированных зубов.

Предложенная методика позволяет минимизировать негативное воздействие на периодонт в области шинируемых зубов от ортопедических манипуляций и конструкций.

Большинство зубных протезов до сих пор изготавливается с применением металлических сплавов. Сложность их эстетической маскировки, необходимость значительного препарирования тканей зуба и случаи аллергических реакций делают эти материалы все менее привлекательными для стоматологии. Для шинирования групп зубов с патологией периодонта по-прежнему часто используются шины из блока восстановительных искусственных коронок. Искусственные коронки, решая вопросы иммобилизации и перераспределения жевательной нагрузки, нередко вызывают раздражение маргинальной десны.

Современные технологии более щадящие. В частности, для объединения в блок зубов с сохранившейся естественной коронкой используются адгезивные шины с неметаллической арматурой. Методика основана на адгезии композита к армирующим волоконным материалам и к тканям зуба.

Продолжение работы по оптимизации ортопедических мероприятий при лечении заболеваний периодонта определили цель наших исследований.

Цели и задачи исследования — на основе метода адгезивного шинирования разработать способ восстановления анатомической и функциональной целостности зубного ряда с патологической степенью подвижности зубов, один из которых имеет разрушенную коронку и требует протезирования.

Материалы и методы. В ходе работы использовались адгезивные системы    5-го поколения; в качестве армирующего материала, укрепляющего структуру композиционной адгезивной шины, — лента “Ribbond”; в качестве реставрационного эстетического покрытия шинируемого участка — фотополимерные композиционные материалы; для восстановления дефекта коронки шинируемого зуба — ортопедические несъемные конструкции (специально разработанные конструкции литой культевой штифтовой вкладки (ЛКШВ) и искусственной коронки для шинированных зубов).

Препарирование твердых тканей зубов, включаемых в шинируемый блок, осуществляется в соответствии с общепринятыми методиками [1, 4].

Зуб с разрушенной коронкой мы предлагаем объединять в шинируемый блок путем надежной ретенции адгезивной шины с неметаллической арматурой в культевой части специально изготовленной и фиксированной литой культевой штифтовой вкладки с V-образным ретенционным пазом и запирающим углублением для закрепления эластичных волоконных арматур. Завершается лечение протезированием с применением специальной покрывной конструкции для шинированных зубов.

Различные клинические ситуации и соответственно конструктивные особенности используемых элементов представлены в виде схем на рис. 1—6. (Цифровые обозначения общие для всех рисунков; пояснения к ним в тексте.)

Рис. 2. Схемы культевых штифтовых вкладок с ретенционным пазом и запирающим углублением (объяснения в тексте)

Рис. 3. Схемы размещения армирующего материала в культевой части вкладки: а — в запирающем углублении, вид спереди; б — в V-образном ретенционном пазу; в — в V-образном ретенционном пазу и запирающем углублении, вид сбоку

Рис. 4. Схемы формирования участков культи шинированного зуба под покрывную конструкцию (объяснения в тексте)

Рис. 5. Схемы основных вариантов коронок для шинированных зубов: а — в коронке отсутствует апроксимальная стенка; б — в коронке отсутствуют две апроксимальные стенки; в — экваторная коронка

Рис. 6. Схема краевого выступа в коронке для шинированных зубов (объяснения в тексте)

Предложенный нами способ восстановления анатомической и функциональной целостности зубного ряда обеспечивает иммобилизацию восстанавливаемого зуба при формировании адгезивной шины и создание надежного шинирующего блока зубов с патологической степенью подвижности.

Всю работу можно разделить на несколько ортопедических этапов:

1. Подготовка к шинированию и протезированию зуба с разрушенной коронкой;

2. Подготовка условий для формирования адгезивной шины с неметаллической арматурой на участке зубного ряда, требующего иммобилизации;

3. Эстетическая коррекция формы и цвета шинированного участка зубного ряда фотополимерными композиционными материалами;

4. Формирование культи для изготовления искусственной покрывной конструкции уже шинированного восстанавливаемого зуба;

5. Изготовление и фиксация искусственной коронки для шинированных зубов.

Подробно остановимся лишь на тех этапах, которые представлены собственными разработками.

Подготовка к шинированию и протезированию зуба с разрушенной коронкой включает:

а) подготовку коронковой и корневой части восстанавливаемого зуба для изготовления культевой штифтовой вкладки;

б) изготовление и фиксацию ЛКШВ с выполненным в культевой части (1) специальным ретенционными пазом и запирающим углублением для укладки эластичной волоконной арматуры.

Препарирование коронковой поверхности зуба под ЛКШВ проводится по обычной методике, но щадяще, с максимальным сохранением твердых тканей, особенно в апроксимальных зонах.

Корневой канал зуба (6) разрабатывают для штифтовой части вкладки (2) с использованием режущих инструментов.

Восковую репродукцию ЛКШВ моделируют непосредственно в полости рта пациента либо на модели — в зависимости от способа изготовления вкладки (прямой или косвенный). Горизонтально ориентированный V-образный ретенционный паз формируют на культевой части восковой репродукции вкладки на толщину и ширину используемого армирующего композит материала, погружая моделировочный инструмент попеременно во взаимно пересекающихся плоскостях (рис. 2). Глубина погружения зависит от ширины армирующей ленты. Паз выполняют посередине окклюзионной поверхности культи вкладки для жевательной группы зубов (рис. 2а), либо по вестибуло-оральной ее поверхности (рис. 2б) — чаще для зубов фронтальной группы. V-образный паз (3), выполненный посередине окклюзионной поверхности вкладки, с противоположной шинируемым зубам стороны дополняют запирающим углублением (4), ориентированным к поверхности паза под углом δ₁ не более 90° (рис. 2в).

При моделировании паза в точке пересекающихся плоскостей движения моделировочного инструмента образуется наружное укладочное отверстие h (7), которое всегда меньше ширины армирующей каркасной ленты (5), а расходящиеся V-образно стороны заглублений (8) образуют угол δ₂ (9) от 30° до 150° и обеспечивают ее надежную механическую ретенцию (рис. 3б). Толщину паза нужно делать больше толщины армирующей композит ленты, чтобы она ложилась свободно.

Воск в восковой репродукции заменяют основным материалом по любой из общепринятых технологий. Фиксируют ЛКШВ в восстанавливаемом зубе стандартным способом.

Формирование адгезивной шины на участке зубного ряда, требующего иммобилизации, включает:

а) формирование ретенционных борозд на зубах для укладки и адаптации шинирующего волокна. Их уровень должен соответствовать ретенционному пазу в культе ЛКШВ;

б) формирование и, если это необходимо, композиционную реставрацию апроксимальных зон до уровня ретенционных борозд;

в) адаптацию армирующего волокна на шинируемых зубах с применением адгезивных систем;

г) эстетическую коррекцию формы и цвета зубного ряда.

Ретенционный паз формируют в области экватора, по вестибулярной и оральной поверхностям шинируемых зубов, с выходом на апроксимальные зоны для восьмиобразной укладки армирующей композит ленты.

Апроксимальные зоны формируют в пределах здоровых тканей сохраненной коронки зуба. Дентин и эмаль иссекают до уровня сформированного ретенционного паза. Если апроксимальная стенка ниже уровня ретенционного паза, то ее реставрируют до нужного уровня, уделяя особое внимание безопасности межзубного сосочка.

Шинирующую ленту укладывают и адаптируют в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя, учитывая правила биомеханики распределения нагрузки при шинировании различных отделов зубного ряда [2, 3]. Ленту в V-образном ретенционном пазу и запирающем углублении укладывают в фотокомпозит (рис. 3). Композит отверждается фотополимеризационной лампой.

Прочность армированного каркаса обеспечивается надежной механической ретенцией в культевой части вкладки с образованием жесткого углового участка композиционной шины, который эффективно противостоит различным компонентам жевательной нагрузки. Запирающее углубление препятствует продольному сдвигу армированного композита и обеспечивает надежную иммобилизацию восстанавливаемого зуба в адгезивно шинированном блоке.

Шинирующая лента маскируется фотополимерными композиционными материалами. Проводится эстетическая коррекция формы и цвета шинированного участка зубного ряда с учетом индивидуальных пожеланий и особенностей анатомического строения зубочелюстной системы пациента.

Формирование культи шинированного зуба под покрывную конструкцию включает:

а) окончательную реставрацию апроксимальных зон композиционным материалом;

б) препарирование коронковой части под определенный вид искусственной покрывной конструкции в зависимости от клинической ситуации.

Окончательную реставрацию апроксимальных зон (10) соединения культевой части вкладки с шинированными зубами проводят до армирующего композит материала. При необходимости реставрацию выполняют таким образом, чтобы толщина основания (11) превосходила толщину сформированной армирующим композит материалом перемычки (12), соединяющей культевую часть и коронки соседних шинируемых зубов (рис. 4а).

Культю шинированного зуба формируют с учетом требований к покрывной конструкции. Условия для изготовления покрывной конструкции шинированного зуба отличаются от условий для изготовления известных коронок присутствием одной или двух апроксимальных перемычек. Соответственно, покрывная конструкция не будет иметь части одной либо двух апроксимальных стенок.

Перечисленные условия определяют особенности формирования культи зуба под искусственную покрывную конструкцию для шинированных зубов. Особое внимание уделяется краевому прилеганию. По периметру культи формируют трапециевидный уступ (13), имеющий два скоса — внутренний (14) и наружный (15) (рис. 4б). Уровень и топография уступа зависят от состояния твердых тканей коронки восстанавливаемого зуба. Ширина уступа равна толщине прилегающего края искусственной коронки (17). Уступ отличается от других известных [5]: внутренний скос (14), продолжающий вертикальную стенку культи, может иметь любую геометрию и опускается ниже основания уступа. Если у восстанавливаемого зуба стенка коронки над десной истонченная, то внутренний скос формируют в культе штифтовой вкладки (рис. 4в).

При формировании трапециевидного уступа внутренний скос продолжают на стенки апроксимальной перемычки, формируя вертикальный посадочный желобок (16) (рис. 4г).

Завершают работу следующие этапы: получают оттиски, моделируют, изготавливают, припасовывают и фиксируют покрывную конструкцию в виде искусственной коронки для шинированных зубов (рис. 5).

Изготовление и фиксация искусственной коронки для шинированных зубов

Отличительный конструктивный признак коронки для шинированных зубов – наличие внутреннего краевого выступа (19) (рис. 6), который продолжает внутреннюю поверхность стенки коронки (18), совпадает с ней по направлению и соответствует по конфигурации внутреннему скосу (14) трапециевидного уступа (рис. 6а). В зоне апроксимальной перемычки краевой выступ соответствует по конфигурации углублению вертикального посадочного желобка (16) (рис. 6б). В коронке из фарфора краевой выступ изготавливают в виде овального валика (рис. 6в). Благодаря наличию внутреннего краевого выступа снижается риск деформационного сдвига края коронки и увеличивается площадь соприкосновения с культей зуба.

Отметим, что для созданного шинированного блока посредством адгезивной шины с неметаллической арматурой целесообразно на шинированный зуб изготавливать коронку из светопроницаемого материала и фиксировать на химио- или фотокомпозит. Назубную часть культи изготавливают так, чтобы была возможность покрыть ее изолирующим слоем цвета восстановительной коронки (например, опаком керамической массы).

Фиксируют коронки для шинированных зубов по обычной методике.

Клинический пример

Пациентка Ш., 35 лет, история болезни № 1129, 24.01.2005г. Диагноз: хронический генерализованный простой периодонтит средней степени тяжести, осложненный частичной потерей зубов (3 класс по Кеннеди).

На основании клинического и рентгенологического обследования, изучения диагностических моделей, а также учитывая состояние резервных сил периодонта, спланировано и проведено ортопедическое лечение по вышеизложенной методике (рис. 7).

Заключение

Описанный способ формирования адгезивной шины на участке зубного ряда с патологической степенью подвижности и наличием зуба с дефектом коронковой части, требующего восстановления ортопедическими конструкциями обеспечивает:

1. Щадящее препарирование и надежную иммобилизацию групп зубов с патологической подвижностью;

2. Иммобилизацию восстанавливаемого культевой штифтовой вкладкой зуба при формировании адгезивной шины за счет надежного закрепления армирующего эластичного волокна в специальном V-образном ретенционном пазу и запирающем углублении, сформированном в культевой части вкладки;

3. Возможность высокого расположения границы края коронки для шинированного зуба и надежную ее фиксацию за счет трапециевидного уступа по контуру препарирования;

4. Минимизацию травмирующих факторов для окружающих зуб тканей благодаря щадящему препарированию;

5. Эстетичность шинируемого участка за счет использования современных адгезивных технологий;

6. Возможность замены коронки для шинированных зубов с течением времени без разрушения каркаса шины и шинированного блока в целом.

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н. Ортопедическая стоматология.— Смоленск: СГМА, 2000.— С.137—234.

2. Акулович А.В., Орехова Л.Ю. // Новое в стоматологии.— 1999.— № 4.— С. 25—32.

3. Белоусов Н.Н., Петрикас О.А. // Новое в стоматологии.— 2000.— № 4.– С. 75—77.

4. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология.— М., 1968.— С. 107—143.

5. Наумович С.А., Аксененко С.А., Полоник И.С. Препарирование зубов под современные виды ортопедических конструкций: Метод. рекомендации.— Мн.: БГМУ, 2005.— С. 5—15.