Актуальной задачей хирургии является улучшение результатов и сокращение сроков лечения гнойно-некротических ран. Продолжительность лечения больных с острыми и хроническими ранами, трофическими язвами может быть изменена за счет сокращения первой фазы раневого процесса (очищения и воспаления), применения активной хирургической тактики и раннего пластического закрытия ран.

Общепризнанный стандарт ведения ран — активная хирургическая их обработка и протеолитическое очищение раневой поверхности. Однако протеолитические ферменты нестабильны и быстро (20–40 мин) инактивируются в ране [3]. Решить данную проблему можно применением иммобилизованных форм ферментов и антисептиков.

Местное (топическое) лечение ран зависит от фазы раневого процесса. Цели и задачи каждого этапа различаются, соответственно должны применяться различные действующие вещества [4].

В результате ранее проведенных исследований нами разработана серия перевязочных средств, содержащих иммобилизованные формы ферментов и антисептиков в различных комбинациях [1]. Выполнены доклинические испытания созданных препаратов на животных. Установлена высокая эффективность и значительное сокращение 1 фазы раневого процесса, уменьшение сроков заживления кожной раны в эксперименте [2]. Разработан метод лечения ран, основанный на применении в 1–2 фазы раневого процесса препарата с иммобилизованными формами трипсина и диоксидина (Комбиксин), в 2–3 фазы – препарата с иммобилизованной формой диоксидина (Диосепт).

Исследование было проведено по протоколу простого рандомизированного клинического испытания в четырех параллельных группах пациентов с позитивным контролем. Рандомизация выполнялась методом игральных костей.

Показаниями к применению перевязочных средств «Комбиксин» и «Диосепт» послужили раны, нуждающиеся в протеолитической очистке раневой поверхности и подавлении инфекции. К таковым относятся раны с гнойным отделяемым, наличием некрозов мягких тканей, налетом фибрина, патологическими грануляциями. Комбиксин и Диосепт могут использоваться при различной хирургической патологии: гнойные и язвенные поражения кожи и мягких тканей различной локализации, абсцессы, флегмоны; гнойно-некротические раны с большим количеством отделяемого; гнойные осложнения при хирургических вмешательствах; огнестрельные и колотые раны; ожоговые раны; отморожения.

Ввиду существенных различий в подходах и сроках лечения ран и трофических язв данные патологии изучались раздельно. Исследование клинической эффективности перевязочных средств проводилось на группах больных с посттравматическими (постоперационными) ранами и трофическими язвами венозной этиологии.

В исследование вошли 40 пациентов обоего пола, соответствующих всем критериям включения и не имеющих ни одного критерия исключения.

Критерии включения больных в испытание: возраст от 18 до 70 лет, наличие раны или язвы раны с площадью раневого дефекта не более 5% площади тела, наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения больных из испытания: выраженная артериальная недостаточность в области раневого дефекта, серьезная сопутствующая патология (почечно-печеночная недостаточность, системные заболевания соединительной ткани, выраженная сердечно–сосудистая недостаточность), психические заболевания в анамнезе и в настоящий период, беременность. Исключались также лица, злоупотребляющие алкоголем, с лекарственной или наркотической зависимостью.

В качестве критерия окончания испытания для отдельного больного выбрано полное очищение раневой поверхности и готовность к пластическому закрытию раны. Под этим понимали отсутствие гнойного отделяемого, появление зрелой грануляционной ткани, отсутствие отека тканей, высокая вероятность приживления кожного лоскута. Завершение испытания чаще всего совпадало с датой оперативного закрытия раневого дефекта. Фиксированный график работы операционной и ее загруженность не позволили считать окончанием испытания дату пластического закрытия раны.

В результате отбора больных и рандомизации были сформированы группы и определен план топического лечения:

1. Группа А с посттравматическими инфицированными ранами с площадью раневого дефекта не более 5% площади тела получает хирургическое лечение и топическое лечение в 1 фазе раневого процесса с повязкой Комбиксин, во 2–3 фазе — с повязкой Диосепт.

2. Группа Б с посттравматическими инфицированными ранами с площадью раневого дефекта не более 5% площади тела получает хирургическое лечение и протокольное топическое лечение в соответствии с фазами раневого процесса, которое не включает диоксидин и трипсин.

3. Группа В с трофическими язвами венозного происхождения площадью не более 5% получает хирургическое лечение и топическое лечение в 1 фазе раневого процесса с повязкой Комбиксин, во 2–3 фазе — с повязкой Диосепт.

4. Группа Г с трофическими язвами венозного происхождения площадью не более 5% получает хирургическое лечение и протокольное топическое лечение в соответствии с фазами раневого процесса, которое не включает диоксидин и трипсин.

Пациенты контрольной группы получали стандартное местное лечение в соответствии с нормативными документами МЗ РБ.

Характеристика групп по полу, возрасту и проводимому лечению отражена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика групп

Распределение субъектов в группах по нозологическим формам, тяжести и продолжительности заболевания статистически значимо не отличалось.

Хирургическое лечение осуществляли в равном объеме у всех пациентов. Оно включало хирургическую обработку раны при поступлении: иссечение всех видимо нежизнеспособных тканей, промывание раны антисептиками (перекись водорода и хлоргексидин), дренирование. При перевязках всем больным проводили туалет раны, санацию окружающих тканей. При необходимости выполнялась этапная некрэктомия. Закрытие раневого дефекта осуществляли пластикой расщепленным кожным лоскутом (90%) и местными тканями (5%). В двух случаях операция не проводилась по причине категорического отказа пациентов от оперативного лечения.

Всем больным при поступлении назначалась эмпирическая антибиотикотерапия в дозировке, соответствующей массе тела. При наличии устойчивости возбудителя раневой инфекции к применяемым антибиотикам в терапию вносились изменения. Критериями отмены препаратов являлись нормализация температуры тела в течение 2–3 дней, исчезновение воспалительных изменений со стороны показателей общего анализа крови, клинически подтвержденная эффективность лечения.

Для топического лечения в опытной группе использовались комбинированные перевязочные средства, содержащие иммобилизованную форму протеолитического фермента (трипсин), противомикробное средство (диоксидин) и ионогенный полимер, обеспечивающий длительное высвобождение активных компонентов в раневую среду. Обоснованием применения препарата «Комбиксин» являлась необходимость протеолитического очищения раны. Перевязки, которые обычно ежедневно выполняются в фазу очищения раны, в фазы созревания грануляций и эпителизации могут производиться через день.

Для улучшения условий высвобождения активных компонентов в раневую среду перед укладыванием на раневую поверхность перевязочные средства смачивали физиологическим раствором. Для большей эффективности салфетки поддерживали во влажном состоянии, дополнительно смачивая их 2–3 раза в сутки через фиксирующую повязку. Предотвращение высыхания повязки особенно важно при лечении трофических язв.

Результаты и обсуждение

Эффективность и динамика лечения оценивались по длительности фаз раневого процесса. Сроки наступления 1–2 фаз раневого процесса при лечении гнойно-некротических ран приведены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты лечения ран

Таблица 3. Сравнение групп больных с гнойными ранами в контрольные сроки

При сравнении групп в фиксированные сроки 5, 10 и 15 суток и оценке динамики раневого процесса установлено, что применение перевязочных средств с иммобилизованными формами ферментов и антисептиков позволило всех больных с гнойными ранами к 5-м суткам подготовить к оперативному лечению (табл. 3).

Таким образом, в опытной группе на 6–8 суток сокращалась длительность фазы очищения, отмечалось более раннее появление грануляций, создавались условия для регенерации эпителия, готовность к пластическому закрытию раны достигалась в 3 раза быстрее.

Очищение и подготовка язв к пластическому закрытию потребовали значительно больше времени. У больных отмечалась высокая резистентность к терапии, одновременное протекание всех фаз раневого процесса в пределах одного язвенного дефекта. Перерывы в местном лечении, связанные с графиком работы перевязочных кабинетов, часто способствовали появлению налетов фибрина, регрессу в состоянии раневой поверхности. В связи с этим было сформировано положение, что перевязки необходимо проводить ежедневно, особенно на заключительном этапе подготовки язв к оперативному лечению. В ряде случаев очищение язв при применении протеолиза происходило на 2–3-и сутки. Осторожность, отсрочка оперативного лечения при дальнейшем применении перевязочных средств приводили к ухудшению состояния язвы и удлинению сроков терапии. Это может быть связано с активацией тканевых антиферментных систем и расценено как рекомендация к раннему пластическому закрытию аутокожей (табл. 4).

Таблица 4. Результаты лечения трофических язв

Таблица 5. Сравнение групп больных с трофическими язвами в контрольные сроки

Сравнение опытной и контрольной групп в фиксированные сроки показывает, что при применении новых перевязочных средств значительно сокращается 1 фаза раневого процесса, которая протекает одновременно с появлением и созреванием грануляционной ткани. Раньше создаются условия и для краевой эпителизации (табл. 5).

Таким образом, при лечении трофических язв применение перевязочных средств «Комбиксин» и «Диосепт» позволяет значительно ускорить очищение раны, которое наступает на 6–10 суток раньше, чем в контрольной группе. На 3 суток раньше появляются грануляции, готовность раны к пластике достигается на 10 дней раньше, или в 2,2 раза быстрее.

Динамика клинической симптоматики оценивалась по нескольким шкалам. Субъективная: улучшение самочувствия в процессе лечения (оценивал пациент по 5-балльной шкале); наличие болевого синдрома по визуально–аналоговой шкале (оценивал пациент). Объективная: наличие отека, гиперемии, отделяемого (оценивал врач по 10–балльной шкале). Меньшему количеству баллов соответствовали более выраженные проявления. Группы сравнивались на следующий день после начала лечения, а также на 5-е, 10-е и 15-е сутки.

Установлено, что в опытной группе быстрее происходило купирование воспалительных явлений, уменьшение отека, болей. Субъективно больные отмечали улучшение самочувствия (табл. 6).

Таблица 6. Динамика клинической симптоматики у больных с гнойными ранами в контрольные сроки, баллы

Таблица 7. Динамика клинической симптоматики у больных с трофическими язвами в контрольные сроки, баллы

При лечении трофических язв различия в протекании процесса установлены в сроках 5 и 10 суток. В эти сроки больные опытной группы отмечали значительное улучшение самочувствия, уменьшался отек, количество отделяемого из язв (табл. 7).

Препараты «Комбиксин» и «Диосепт» эффективно подавляли раневую инфекцию. Так, уже через день после начала их применения у больных отмечалось уменьшение клинических проявлений инфекции (отека, количества отделяемого, гиперемии). К 5-м суткам у пациентов с гнойно-некротическими ранами практически не было раневого отделяемого. У больных с трофическими язвами при микробиологическом исследовании определялась патогенная и условно-патогенная флора, высокоустойчивая к аминогликозидам и цефалоспоринам 1–3 поколений, однако к 5-м суткам наблюдалось купирование раневой инфекции, уменьшение количества отделяемого.

Все больные опытной группы отмечали хорошую переносимость лечения. Лишь в одном случае пациентка жаловалась на жжение в области раны при первом применении средств с ферментами, однако в последующем неприятные ощущения ее не беспокоили.

Таким образом, комбинированные перевязочные средства «Комбиксин» и «Диосепт» являются эффективными препаратами для лечения гнойных ран и трофических язв. Они эффективно подавляют клинические проявления раневой инфекции, хорошо переносятся пациентами и не вызывают развитие побочных реакций. Сроки дооперативного лечения сокращаются в 2—3 раза.

Литература 

1. Бледнов А. В. // Вестник фармации. – 2005. – Т.27, № 1. – С. 9–17.

2. Бледнов А. В. // Новости хирургии. – 2006. – Т. 14, № 1. – С. 9–19.

3. Кузин М.И., Костюченок Б.М. // Раны и раневая инфекция. – М.: Медицина, 1990. – С. 280–281.

4. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: руководство для врачей. – СПб.: СпецЛит, 2000. 

Медицинские новости. – 2009. – №3. – С. 103-106.