8—16 июня 2009 года прошла всемирная неделя контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) «Узнай свой пульс». Внимание мировой медицинской общественности приковано к этой проблеме не случайно. В последние годы установлена четкая связь между повышением ЧСС, риском возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. При этом контролю ЧСС в повседневной врачебной практике до сих пор не уделяется должного внимания, и этим можно объяснить одну из причин, почему ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей в статистике смерти, несмотря на все достижения современной терапии. Наиболее частым клиническим проявлением ИБС является стабильная стенокардия (СС), встречаемость которой резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1—1% в возрасте 45—54 лет до 10—15% в возрасте 65—74 лет; у мужчин с 2—5% в возрасте 45—54 лет до 10—20% в возрасте 65—74 лет. В среднем распространенность СС в большинстве европейских стран составляет 20—40 тыс. на 1 млн. населения. Стенокардия как одна из форм ИБС является манифестирующей примерно у 50% больных. Ежегодно в среднем у 2% больных СС развивается инфаркт миокарда и у 2% наступает смерть вследствие сердечно-сосудистых причин [7,12]. Кроме того, ИБС является основной причиной хронической сердечной недостаточности. Главным условием сокращения инвалидизации и смертности больных ИБС является повышение эффективности первичной и вторичной профилактики этого заболевания.
Частота сердечных сокращений как фактор риска. Успех профилактики и лечения ИБС в значительной мере связан с исключением или ослаблением действия факторов риска этого заболевания: курения, гиподинамии, избыточного веса, повышенного АД и уровня холестерина. К настоящему времени получены убедительные доказательства связи повышенной ЧСС с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых и других причин [2,4,6,10].
В многоцентровом, международном, рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании BEAUTIFUL (morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with CAD and left ventricULar dysfunction) было продемонстрировано, что у пациентов с ИБС и ЧСС ≥ 70 уд./мин, несмотря на текущую терапию, включающую β-блокаторы, на 34 % (p=0,0041) увеличивается относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, на 53% (p <0,0001) госпитализаций — по поводу сердечной недостаточности, на 46% (р=0,0066) госпитализаций — по поводу инфаркта миокарда и на 38% (р=0,037) увеличивается потребность в коронарной реваскуляризации [8].
В новых рекомендациях по лечению больных артериальной гипертензией, а также в рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, подготовленных экспертами Европейского общества кардиологов, повышенная ЧСС рассматривается как независимый фактор сердечно-сосудистого риска [9,11].
Патофизиологической основой стенокардии служит ишемия миокарда, обусловленная дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой [1]. ЧСС является одним из наиболее важных параметров, определяющих потребность миокарда в кислороде. При повышении ЧСС уменьшается относительная продолжительность диастолы и, следовательно, — время коронарной перфузии.
Таким образом, снижение ЧСС является важным условием профилактики приступов стенокардии, и этот показатель должен рассматриваться клиницистами в качестве одной из главных терапевтических задач. При лечении больных стабильной ИБС рекомендуется снижать ЧСС в покое до 50—60 уд./мин [1,5].
Прогностическая значимость эксклюзивного снижения ЧСС ивабрадином (кораксан, Les Laboratoires Servier) была продемонстрирована в исследовании BEAUTIFUL. Назначение кораксана пациентам с ИБС и ЧСС ≥ 70 уд./мин даже сверх оптимальной превентивной терапии далее продолжает снижать риск наиболее значимых кардиоваскулярных катастроф, таких как фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, на 36% (p=0,001), а также уменьшает необходимость в реваскуляризации миокарда на 30% (p=0,016) [8].
Результаты эпидемиологических исследований. Как показали результаты исследования ATP-survey (Angina Treatment Pattern), почти у 2/3 больных СС сохраняется > 5 приступов стенокардии в неделю, несмотря на применение комбинации различных антиангинальных препаратов. По данным эпидемиологической части Российской программы АЛЬТЕРНАТИВА (Исследование Антиангинальной эффективности и переносимости кораксана (ивабрадина) и оценка качества жизни пациентов со стабильной стенокардией), которая проводилась под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов, среди включенных 4248 амбулаторных больных ИБС количество приступов стенокардии в неделю в среднем составило 8, а количество таблеток нитроглицерина, принимаемых в дополнение к базовой терапии за неделю, – 9. Средняя ЧСС в популяции больных стенокардией была 82 уд./мин; при этом более чем у половины больных ЧСС фиксировалось > 80 уд./мин.
В 2008 году под эгидой РНПЦ «Кардиология» было проведено первое белорусское открытое многоцентровое исследование в области ИБС КОРОНАР (количественная оценка распространенности основных симптомов и тактики ведения ИБС в реальной врачебной практике) [3]. По данным исследования КОРОНАР, у 62% пациентов с ИБС, несмотря на текущую терапию, ЧСС сохраняется выше 70 уд./мин, у 92% пациентов ЧСС составляет более 60 уд./мин, что во многом объясняет тот факт, что у 8 из 10 пациентов с ИБС, несмотря на проводимое лечение, сохраняются симптомы ИБС, которые значительно ухудшают качество жизни.
Таким образом, одной из причин недостаточно эффективного лечения больных стабильной ИБС является отсутствие необходимого контроля ЧСС.
Учитывая возрастающее внимание увеличенной ЧСС, то есть ЧСС ≥70 уд./мин как фактора сердечно-сосудистого риска, значимую роль повышенной ЧСС в патогенезе ишемии миокарда, а также принимая во внимание необходимость улучшения эффективности лечения пациентов стабильной ИБС в Республике Беларусь, рекомендуется шире использовать в фармакотерапии ИБС стратегии, направленные на снижение ЧСС. Возможности для этого имеются. Это, в первую очередь, применение β-адреноблокаторов, недигидроперидиновых антагонистов кальция и вышеупомянутого ивабрадина (кораксана) [7]. При этом необходимо стремиться к достижению уровня ЧСС в покое 50 – 60 уд./мин, что способствует предупреждению ишемии миокарда и имеет благоприятное прогностическое значение для пациентов с ИБС.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации: прил. // Кардиоваск. тер. профил. — 2004.
2. Мрочек А.Г.// Кардиология в Беларуси. — 2008. — № 1.
3. Мрочек А.Г. и др. — In press.
4. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. и др. // Кардиология. — 2005. — № 10. — С. 45—50.
5. ACC/AHA 2002. Guideline Update for the management of patients with Chronic Stable Angina // Am. Heart J. — 2002.
6. Diaz A., Bourassa M.G., Guertin M.C. et al. // Eur. Heart J. — 2005. — N 26. — С. 967—974.
7. Fox K., Purcell H., Pepper J. et al. Мanagement of angina pectoris. — In: J.A. Camm, T.F. Luscher, P.W. Serruys. Cardiovascular Medicine. — Blackwell Publishing. — 2006. — Р. 425—452.
8. Fox K. , Ferrari R. et al. // Cardiology. — 2008. — N 110. — Р. 271—282.
9. Graham L., Altar D. et al. // Eur. Heart J. dol.: 10.1093/eurhearti/ehm 316. — 2007.
10. Palatini P., Benetos A., Grassi G. et al. // J. Hypertens. — 2006. — N 24. – Р. 603—610.
11. The Task Force for the management of arterial hypertension of the ESH and of the ESC. 2007. Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. — 2007. — N 25. — Р. 1105—1187.
12. The task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the ESC. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary // Eur. Heart J. — 2006. — 27. — Р. 1341—1381.
Статья подготовлена Белорусским научным обществом кардиологов
Н.А. Манак, доктор медицинских наук, профессор, председатель общества
И.С. Карпова, кандидат медицинских наук, ответственный секретарь общества
Медицинские новости. – 2009. – №9. – С. 30-31.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.