• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

А.И. Шмак, М.Ю. Ревтович, А.А. Шурпач, А.А. Котов, Н.Л. Суслов, И.Ф. Шишло, А.А. Лобинский, А.В. Камышников, С.В. Лашкевич

Интраоперационная интраперитонеальная термохимиотерапия в комплексном лечении больных раком желудка

РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова

Несмотря на значительные достижения в хирургическом и комбинированном лечении рака желудка, даже полное удаление первичной опухоли и увеличение объема лимфодиссекции не гарантирует полного излечения пациента. Зачастую отмечается прогрессирование заболевания с диссеминацией опухоли по брюшине и развитием канцероматоза, являющегося наиболее частой причиной интраперитонеального рецидива заболевания и обуславливающего в дальнейшем крайне неблагоприятный прогноз.

Одним из основных факторов, способствующих возникновению и формированию канцероматоза при раке желудка, является прорастание опухолью серозной оболочки с отшнуровыванием в свободную брюшную полость так называемых опухолевых эмболов. Исследования интраперитонеальных смывов с брюшины свидетельствуют о том, что при прорастании субсерозного слоя желудочной стенки частота обнаружения опухолевых клеток составляет 10% [28], при этом распространение опухоли на серозную оболочку увеличивает этот показатель до 43% [16]. Сообщается также, что такие характеристики опухоли как размер, превышающий 6 см, площадь поражения серозной оболочки более 2,5 см2, стадия Т34, инфильтративный характер роста, являются самостоятельными прогностическими факторами развития интраперитонеального рецидива [6]. Ряд морфологических форм рака желудка (диффузно-инфильтративный, язвенно-инфильтративный) отличаются высокой способностью к имплантационному метастазированию, при этом, несмотря на отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах, комплексы раковых клеток могут обнаруживаться непосредственно в перигастральной клетчатке, что может рассматриваться как начальная стадия канцероматоза [3].

Расширение объема лимфодиссекции, хотя и привело к снижению количества локорегионарных рецидивов, не снизило частоты развития канцероматоза брюшины, который составляет 78% в структуре рецидивов заболевания и чаще наблюдается при выходе опухоли за пределы желудочной стенки (Т3) [23]. Поэтому даже при радикальном удалении первичной опухоли (R0) и выполнении расширенной лимфодиссекции (D2-D3) выход опухоли за пределы желудочной стенки (Т3) рассматривается как неблагоприятный фактор прогноза и обуславливает паллиативный характер лечения, полностью нивелируя эффект расширенной лимфодиссекции [3], поскольку выполнение ее не препятствует диссеминации опухоли по брюшной полости. Более того, выполнение расширенной лимфодиссекции может стать источником обширного обсеменения брюшной полости опухолевыми клетками [16], что может привести к ухудшению результатов лечения. Так, было продемонстрировано, что при формах рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования лимфодиссекция в объеме D2не приводит к улучшению выживаемости [3].

Неудовлетворенность результатами чисто хирургического лечения послужила предпосылкой проведения рандомизированных исследований с использованием адъювантной химиотерпаии в режиме ECF (этопозид, цисплатин, 5-фторурацил) в исследовании MAGIC [8], адъювантной химиолучевой терапии (исследование SWOG 9008/INT-0116) [22]. При этом было констатировано увеличение общей и безрецидивной выживаемости без влияния на частоту развития канцероматоза брюшины. Неудовлетворительные результаты лечения объясняются наличием гематоперитонеального барьера, препятствующего проникновению препаратов из системного кровотока в свободную брюшную полость. Следовательно, барьерная функция брюшины может использоваться для создания более высоких концентраций химиопрепарата в перитонеальной жидкости, чем в крови, и, как результат, способствовать повышению эффективности химиотерапии при снижении частоты и выраженности системной токсичности химиопрепаратов. Были предложены различные методики интраперитонеального введения химиопрепаратов при комбинированном лечении больных раком желудка, включающие раннюю послеоперационную интраперитонеальную химиотерапию [36], интраоперационную гипертермическую [11, 14, 17, 20, 37] и нормотермическую [35] перфузионную химиотерапию. По мнению профессора В.И. Чиссова (1999) [4], поскольку рак желудка является химиорезистентной опухолью и обычные схемы химиотерапевтического воздействия малоэффективны, то потенцирование цитотоксического эффекта возможно при совместном сочетании химиотерапии и гипертермии.

Анализ литературы последних лет подтверждает это предположение, сделанное около 10 лет назад. Большинство авторов отмечают, что наиболее перспективным из предложенных выше методов интраперитонеальной химиотерапии является интраоперационная гипертермохимиотерапия (ИГТХТ), что имеет свое теоретическое обоснование. Так, в ряде исследованийinvitroбыло продемонстрировано, что в условиях гипертермии происходит усиление действия большинства используемых препаратов [33] и увеличивается глубина проникновения химиопрепарата в ткань брюшины. Последнее немаловажно, поскольку в условиях нормотермии глубина пенетрации препарата составляет всего 1–2 мм [21]. Немаловажно, что простой лаваж брюшной полости способствует удалению опухолевых клеток.

В клинической практике интраоперационная гипертермохимиотерапия была впервые применена J.S. Spratt и соавт. [29] в 1980 г. для лечения псевдомиксомы брюшины, а с целью профилактики интраперитонеальной диссеминации при хирургическом лечении рака желудка – S. Koga и соавт. [15] в 1988 г.

На сегодняшний день существует большое количество методик интраоперационной гипертермохимиотерапии, которые различаются по продолжительности процедуры, набору химиопрепаратов, температурным режимам. В зависимости от того, на «закрытой» или «открытой» брюшной полости проводится гипертермическая перфузия, принято выделять два основных метода: открытый и закрытый. Методика проведения открытой ИГТХТ была разработана в Вашингтонском противораковом институте под руководством P.H. Sugarbaker [31] – так называемая методика «Coliseum». Принципиальная схема данной процедуры заключается в следующем: после удаления первичной опухоли и формирования анастомозов (что может быть сделано и после проведения интраоперационной гипертермохимиотерапии – классическая методика «Coliseum») в брюшную полость вводятся 1–2 дренажа с термодатчиками для притока химиопрепарата, подогретого на теплообменнике до необходимой температуры, и 2–3 дренажа для оттока. Нагнетание раствора с химиопрепаратом осуществляется при помощи роликового насоса. Основное преимущество открытого метода заключается в равномерном распределении раствора под визуальным контролем хирурга. Методика проведения закрытой интраоперационной гипертермохимиотерапии отличаестя от методики «Coliseum» тем, что дренажи с термодатчиками устанавливаются после ушивания лапаротомной раны. При этом может ушиваться только кожа без ушивания апоневроза, поскольку формирование анастомозов происходит после ИГТХТ – так называемая частично закрытая методика [7]. При втором варианте после выполнения основных этапов хирургического вмешательства, формирования анастомозов послеоперационная рана ушивается с оставлением дренажей: 1 для притока – в левое подреберье и 3 дренажей для оттока (1 – в правый боковой канал и 2 – в полость малого таза). Циркуляция раствора обеспечивается благодаря использованию аппарата «Termochem HT-1000», принципиально важными составляющими которого являются: 1) термостат, регулирующий температуру подаваемого раствора; 2) роликовый насос, осуществляющий нагнетание раствора в брюшную полость; 3) компьтерная приставка, при помощи которой осуществляется мониторинг температуры раствора на приточных дренажах и дренажах для оттока, а также запись параметров интраоперационной гипертермохимиотерапии в течение процедуры.

По мнению профессора М.И. Давыдова и соавт. [1, 2] использование ИГТХТ как компонента комбинированного лечения больных раком желудка имеет 2 основных направления: с одной стороны, это профилактика развития раннего интраперитонеального рецидива после радикальных операций в группе повышенного риска (так называемая профилактическая ИГТХТ), с другой стороны, это лечение интраперитонеально диссеминированного рака в случае резектабельности первичного процесса и возможности выполнения максимальной циторедукции (так называемая лечебная или терапевтическая ИГТХТ). При этом в случае выявления опухолевых клеток в смывах с брюшины после выполнения радикальной операции, даже в отсутствие визуально определяемых диссеминатов, выполнение интраоперационнойгипертермохимиотерапии следует рассматривать как единственно оправданную комбинированную терапию, способную улучшить отдаленные результаты лечения [1].

На сегодняшний день в доступной нам литературе мы нашли данные о проведении 4 рандомизированных [11, 14, 35, 38] и 3 нерандомизированных [17, 20, 24] исследований профилактического применения интраоперационной гипертермохимиотерапии при хирургическом лечении рака желудка (табл. 1).

Как видно из данных табл. 1, имело место увеличение показателей пятилетней выживаемости при использовании комбинированного лечения по сравнению с хирургическим контролем. Так, Fujimoto S. и соавт. [11] сообщают, что при ИГТХТ с применением митомицина С и цисплатина удалось увеличить показатели 2-, 4-, 8-летней выживаемости, которые составили соответственно 88, 76 и 62%, что выше, чем в группе хирургического контроля – 77, 58, 49% соответственно. Немаловажно также, что использование такого комплексного лечения не сопровождалось увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности [11, 35].

Возвращаясь к информации, представленной в табл. 1, хотелось бы обратить внимание на следующее: несмотря на большую частоту перитонеальной диссеминации в группе хирургического контроля по сравнению с группой профилактической ИГТХТ, не у каждого пациента имело место прогрессирование заболевания с развитием диссеминации опухоли по брюшине (хотя неблагоприятные факторы прогноза присутствовали у всех пациентов). Очевидно, существуют дополнительные прогностические факторы, существование которых не было принято во внимание. На сегодняшний день сообщается об использовании для этих целей определения раковоэмбрионального антигена (РЭА) в перитонеальных смывах [5, 9], что особенно удобно при применении экспресс-методики определения РЭА при применении обратной полимеразной цепной реакции [18]. Дальнейшая разработка этого направления с целью выявления новых прогностических факторов необходима в последующих исследованиях, поскольку наличие таких факторов будет являться дополнительным показанием для проведения профилактической интраоперационной гипертермохимиотерапии, и будет способствовать более тщательному подбору пациентов для этой процедуры, что в результате приведет к улучшению отдаленных результатов лечения рака желудка. Отсутствие на сегодняшний день достаточной информации о факторах прогноза развития канцероматоза при раке желудка объясняет противоречивость результатов профилактического применения ИГТХТ в плане влияния данной процедуры на частоту перитонеальной диссеминации. Так, в японских рандомизированных исследованиях сообщается об уменьшении частоты интраперитонеальных рецидивов с 59 до 39% [14] и с 48 до 5% [11]. В то же время есть сообщения об отсутствии влияния интраоперационной гипертермохимиотерапии на частоту перитонеальной диссеминации [20, 35] и даже об ухудшении отдаленных результатов. На сегодняшний день в литературе имеются указания на проведение двух западноевропейских исследований (Германия, Франция) профилактического использования ИГТХТ при распространенном раке желудка с использованием цисплатина и митомицина С [25, 26]. При этом немецкие исследователи [25] провели ИГТХТ у 9 пациентов, частота послеоперационных осложнений составила 66%, включая почечную недостаточность, послеоперационный панкреатит, несостоятельность анастомозов. В 55% случаев имело место прогрессирование заболевания с развитием канцероматоза, который стал причиной смерти у этих больных. Авторы пришли к выводу, что профилактическое использование ИГТХТ увеличивает частоту послеоперационных осложнений и не способно предотвратить или отсрочить развитие перитонеального рецидива заболевания у больных с распространенным раком желудка. Исследователи из Франции [26], наоборот, пришли к выводу об эффективности профилактической интраоперационной гипертермохимиотерапии на основании увеличения средней продолжительности жизни до 23,4 мес. и увеличения продолжительности безрецидивного периода до 18,5 мес. Результаты нерандомизированного исследования, проведенного в медицинском университете г. Иокогама (Япония) [20], свидетельствуют о некотором снижении частоты перитонеальных рецидивов – 50% в группе ИГТХТ по сравнению с хирургическим контролем – 67,7% (р > 0,05). При этом сообщалось, что использование ИГТХТ сопровождалось некоторым снижением пятилетней выживаемости (табл. 1) и увеличением количества осложнений (в частности, дыхательной и почечной недостаточности), что заставило авторов сделать вывод о неэффективности профилактической ИГТХТ. J.-Y. Kim и H.-S. Bae [17] сообщают об увеличении показателей пятилетней выживаемости (табл. 1), хотя разница не была статистически достоверной. В то же время при исключении из анализа пациентов с IV стадией заболевания была отмечена статистически достоверная разница в показателях выживаемости, которая составила при применении ИГТХТ и в группе сравнения 58,5 и 44,4% соответственно. При этом, несмотря на отсутствие различий в основной и контрольной группе в количестве рецидивов (44,4 и 43% соответственно) и осложнений (36,5 и 33,3% соответственно), имело место увеличение средней продолжительности жизни после выполнения ИГТХТ, которая составила 36 мес., а в группе хирургического контроля – 22,9 мес. Авторы объяснили это более ранним развитием рецидивов и, как следствие, более ранним летальным исходом в группе сравнения. Отсутствие статистической разницы в показателях пятилетней выживаемости при включении в анализ пациентов с IV стадией заболевания (Т4, N3) свидетельствует о том, что использование метода ИГТХТ с профилактической целью малоэффективно у этой категории пациентов. Подтверждением этому могут служить данные S. Fujimoto и соавт. [10] о том, что после удаления первичной опухоли и проведения ИГТХТ закрытым методом, несмотря на исчезновение опухолевых клеток из перитонеальных смывов, в 6 из 9 случаев гистологического исследования брюшины в глубоких субперитонеальных слоях выявялись фокусы жизнеспособных раковых клеток. Таким образом, интраоперационная гипертермохимиотерапия способна полностью разрушить раковые клетки в свободной брюшной полости и в поверхностных слоях брюшины и практически не влияет на опухолевые клетки, располагающиеся в субперитонеальных слоях. Очевидно, что для достижения приемлемых результатов лечения в этой группе, помимо удаления первичного опухолевого очага, выполнения расширенной лимфодиссекции, необходимо выполнение оптимального объема циторедукции, а именно – перитонэктомии. На сегодняшний день в литературе имеется целый ряд сообщений об использовании такого комплексного подхода при диссеминированном раке желудка (табл. 2). Данные об эффективности такой комбинации весьма противоречивы: одни авторы отмечали увеличение показателей выживаемости [12, 15, 32, 34, 36], другие – снижение этих показателей [13].

 

Таблица 1. Показатели пятилетней выживаемости у больных раком желудка при хирургическом лечении и профилактическом применении ИГТХТ

Исследования

Режим ИГТХТ, количество больных

в основной и контрольной группах

Пятилетняя выживаемость

Рандомизированные исследования

Hamazoe R. и соавт. [14] (1994)

1) ИГТХТ (n = 42) – 10 мг/л ММС в 2 л инфузата, 40–45 °С, 50–60 минут

62,4%

 

2) хирургический контроль (n = 40)

52,5%

 

Zhang W. и соавт. [38] (1998)

1) ИГТХТ (n = 37) – 750 мл 5-FU в 4–5 л инфузата, 42–45 °С, 30–45 минут

 

2) хирургический контроль (n = 26)

 

Fujimoto S. и соавт. [11] (1999)

1) ИГТХТ (n = 71) – 10мг/л ММС в 3–4 л инфузата, 43–44 °С, 120 минут

 

2) хирургический контроль (n = 70)

 

Yonemura Y. и соавт. [35] (2001)

1) ИГТХТ (n = 48) – 30 мг ММС + 300 мг CDDP в 6–8 л инфузата, 42–43 °С, 60 минут

61%

 

2) интраоперационная нормотермическая ХТ (n = 44) – 30 мг ММС + 300 мг CDDP в 6–8 л инфузата, 37 °С, 60 минут

43%

 

3) хирургический контроль (n = 47)

42%

 

 

Нерандомизированные исследования

Kunisaki C. и соавт. [20] (2002)

1) ИГТХТ (n = 45) – 150 мг CDDP + 15 мг ММС + 150 мг этопозида в 4–5 л инфузата, 42–43 °С, 40 минут

49%

 

2) хирургический контроль (n = 79)

56%

 

Kim J.-Y., Bae H.-S. [17] (2002)

1) ИГТХТ (n = 52) – 103 мкг/мл ММС (общая доза 40 мг), 44 °С, 2 часа + 6 курсов адъювантной ХТ 5-FU или 5-FU+MMC

32,7%

 

2) хирургический контроль (n = 51) + 6 курсов адъювантной ХТ 5-FU или 5-FU+MMC

27,1%

 

De Roover A. и соавт. [24] (2006)

1) ИГТХТ (n = 16) – 10 мг/м2 ММС, 43–44 °С, 90 минут

75%

 

 

Примечание: «–» – нет данных; ММС – митомицин С; CDDP – цисплатин; 5-FU – 5-фторурацил.

 

Таблица 2. Выживаемость больных раком желудка с диссеминацией по брюшине после выполнения циторедуктивной операции в сочетании с ИГТХТ

Исследования

Режим ИГТХТ, количество больных в основной и контрольной группах, используемые препараты

Выживаемость

1-летняя

2-летняя

3-летняя

4-летняя

Sugarbaker P.H.

Периоперационная ИГТХТ (n = 13) – 10–12,5 мг/м2 ММС, 50 мг/м2 CDDP, 50

31%

и соавт. (1999) [32]

мг/кг доксорубицина, 42–43 °С, 90 минут

 

 

 

 

 

1) ИГТХТ + перитонэктомия (n = 15) – 30 мг/м2 ММС, 300 мг/м2 CDDP, 150

100%

Yonemura Y. и соавт. (1999) [34]

мг/м2 этопозида, 42–43 °С, 60 минут

 

 

 

 

2) ИГТХТ (n = 6) – 30 мг/м2 ММС, 300 мг/м2 CDDP, 150 мг/м2 этопозида, 42–43 °С, 60 минут

45%

3) хирургический контроль (n = 15)

38%

Hirose K. и соавт. (1999) [15]

1) ИГТХТ (n = 6) – 30 мг/м2 ММС, 300 мг/м2 CDDP, 150 мг/м2 этопозида, 42–43 °С, 60 минут

44%

2) хирургический контроль (n = 20)

15%

 

1) ИГТХТ + перитонэктомия (n = 34) – 10мкг/мл ММС (общая доза – 40 мг

45%*

45%*

0*

Hall J.J. и соавт. (2004) [13]

MMC), 40–41 °С, 120 минут

 

 

 

 

2) хирургический контроль (n = 40)

17%**

8%**

0**

50%*

34%*

23%*

27%**

14%**

0

Glehen O. и соавт. (2004) [12]

ИГТХТ (n = 6) – 10 мкг/мл ММС (общая доза – 40–60 мг MMC), 46–48 °С, 90 минут

48,1%†

19,9%†

16%†

74,8%*

36,8%*

29,4%*

15,8%**

0

0

Yonemura Y. и соавт. (2005) [36]

ИГТХТ (n = 6) – 30 мг/м2 ММС, 300 мг/м2 CDDP, 150 мг/м2 этопозида, 42–43 °С, 60 минут

6,7% (для R0 27%)

Примечание: «–» – нет данных; ММС – митомицин С; CDDP – цисплатин; 5-FU – 5-фторурацил; * – показатели выживаемости при радикальном удалении первичной опухоли R0/R1; ** – показатели выживаемости при циторедуктивном удалении первичной опухоли R2; † – показатели выживаемости в целом в группе без учета радикальности операции.

 

Кроме того, сообщается об увеличении количества послеоперационных осложнений и летальности при выполнении перитонэктомии в сочетании с циторедуктивными операциями [9, 13, 36]. По данным J.J. Hall и соавт. (2004) [15], применение такой комплексной методики ухудшает отдаленные результаты лечения по сравнению с группой хирургического контроля, что сами авторы объяснили большим объемом метастатического поражения в основной группе (исследование не было рандомизированным). Рассматривая же в целом результаты применения лечебной интраоперационной гипертермохимиотерапии у больных раком желудка с диссеминацией опухоли по брюшине, можно сделать вывод, что циторедуктивная хирургия в сочетании с ИГТХТ позволяет получить удовлетворительные показатели выживаемости у больных раком желудка с диссеминацией опухоли по брюшине [12, 13, 27]. При этом степень циторедукции СС-0/СС-1, а также возможность радикального удаления первичной опухоли (R0), являются ключевыми индикаторами лучшего прогноза [12, 13, 36]. Степень циторедукции, соответствующая индексу полноты циторедукции СС-2 [31], неприемлема, поскольку средняя продолжительность жизни сопоставима с таковой без циторедуктивных операций и интраоперационной гипертермохимиотерапии и составляет приблизительно 3,9–5 мес. [7, 12, 13, 30]. Наоборот, при полной циторедукции средняя продолжительность жизни увеличивается до 11,2–15 мес. [7, 13]. Следовательно, при отборе пациентов для комбинированного лечения с использованием перитонэктомии и интраоперационной гипертермохимиотерапии обязательно должна учитываться возможность выполнения оптимальной циторедукции, а именно CC-0/CC-1 [31], что может быть сделано как во время лапаротомии, так и при выполнении диагностической лапароскопии, предваряющей лапаротомию, что представляется нам более рациональным. Вопрос о целесообразности назначения адъювантной интраперитонельной или системной химиотерапии как компонента противорецидивного лечения остается открытым, поскольку не получил широкого освещения в современной литературе.

Принимая во внимание то, что на сегодняшний день интраоперационная гипертермохимиотерапия в сочетании с перитонэктомией является единственно возможным способом лечения данной категории пациентов, можно заключить, что метод имеет право на существование, несмотря на сообщения об увеличении количества осложнений [9, 13, 36]. Уже на сегодняшний день представляется вполне обоснованным включение терапевтической ИГТХТ в общую схему противоопухолевого лечения диссеминированного рака желудка. Дальнейшая разработка этого направления позволит отработать вопросы отбора больных с диссеминированным раком желудка с учетом возможности выполнения оптимальной циторедукции (CC-0/CC-1), а также выявить и определить клиническую значимость факторов прогноза развития интраперитонеального рецидива заболевания, что, несомненно, улучшит результаты лечения категории пациентов с неблагоприятным прогнозом.

С 2008 г. в Республиканском научно-практическом центре онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова с целью определения эффективности интраоперационной гипертермохимиотерапии в профилактике развития канцероматоза у радикально оперированных больных раком желудка начато проспективное рандомизированное исследование. В основной группе (11 пациентов) использована методика ИПТХТ на аппарате «НТ-1000 Thermochem» в комбинации с цисплатином 50 мг/м2 и доксорубицином 50 мг/м2, температурный режим – 42 °С, время экспозиции – 1 час. При этом не отмечено достоверных различий в количестве послеоперационных осложнений в основной и в контрольной группах – 9,1 и 12,5% соответственно. Пациенты прослежены в течение 18 месяцев после операции. Признаки прогрессирования (диссеминация опухоли по брюшине) отмечены у 2 больных контрольной группы. Признаков диссеминации по брюшине в основной группе не отмечено. Первые результаты использования интраоперационной гипертермохимиотерапии у больных раком желудка с высоким риском имплантационного метастазирования являются обнадеживающими.

Таким образом, анализ литературных данных и предварительные результаты собственных исследований позволяют заключить, что дальнейшая разработка методов интраоперационной перфузионной термохимиотерапии как в профилактическом, так и в лечебном вариантах представляется целесообразной и позволит снизить риск канцероматоза брюшины после хирургического лечения больных раком желудка.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Давыдов М.И. и др. // Практическая онкология. – 2001. – № 3 (7). – С. 59–66.

2. Давыдов М.И. и др. //Вестн. РОНЦ им. Н.Н. Блохина. – 2004. – № 3. – С. 10–16.

3. Неред С.Н. и др. // Материалы IX Российского онкологического конгресса, 20–22 ноября 2007 г. – С. 31–33.

4. Чиссов В.И., Авербах А.М. // Хирургия. – 1999. – № 1. – С. 61–64.

5. Asao T. et al. // Cancer. – 1991. – Vol. 68. – P. 44–47.

6. Bando E. et al. // Am. J. Surg. – 1999. – Vol. 78. – P. 256–262.

7. Ceelen W.P. (ed.) Peritoneal carcinomatosis: a multidisciplinary approach. – Springer, 2007. – 533 p.

8. Cunningham D. et al. // N. Eangl. J. Med. – 2004. – Vol. 350, N 1. – P. 11–20.

9. Dongzoon O., Jinyoung K. // J. Korean Surg. Soc. – 1997. – Vol. 53. – P. 57–61.

10. Fujimoto S. et al. // Cancer. – 1992. – Vol. 70. – P. 2754–2760.

11. Fujimoto S. et al. // Cancer. – 1999. – Vol. 85. – P. 529–534.

12. Glehen O. et al. // Arch. Surg. – 2004. – Vol. 139. – P. 20–26.

13. Hall J.J. et al. // J. Gastrointest. Surg. – 2004. – Vol. 8. – P. 454–463.

14. Hamazoe R. et al. // Cancer. – 1994. – Vol. 73. – P. 2048–2052.

15. Hirose K. et al. // Oncology. – 1999. – Vol. 57. – P. 106–114.

16. Kaibara N. et al. // Am. J. Surg. – 1990. – Vol. 159. – P. 218–221.

17. Kim J.-I., Bae H.-S. // Gastric Cancer. – 2001. – Vol. 4. – P. 27–33.

18. Kodera I. et al. // Int. J. Cancer. – 1998. – Vol. 79. – P. 429–433.

19. Koga S. et al. // Cancer. – 1988. – Vol. 61. – P. 232–237.

20. Kunisaki C. et al. // Surgery. – 2002. – Vol. 131, N 5.– P. 521–528.

21. Los G. et al. // Cancer Chemother. Pharmacol. – 1990. – Vol. 25. – P. 389–394.

22. Macdonald J.S. et al. // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 725–730.

23. Maruyama K., Okabayashi K., Kinashita T. // World J. Surg.– 1987. – Vol. 11. – P. 418–425.

24. de Roover A. et al. // Acta Chir. Belg. – 2006. – Vol. 106, № 3.– P. 297–301.

25. Samel S. et al. // Eur. J. Surg. Oncol. – 2000. – Vol. 26, N 3. – P. 222–226.

26. Scaringi S. et al. // Eur. J. Surg. Oncol. – 2008. – Vol. 34, N 11. – P. 1246–1252.

27. Shen P. et al. // Arch. Surg. – 2003. – Vol. 138. – P. 26–33.

28. Siewert J.R. Treatment strategy of locally advanced gastric cancer. Plenary lecture of the scientific program of the 3rd International Gastric Cancer Congress. – Seoul, Korea, 1999.

29. Spratt J.S. et al. // Cancer Res. – 1980. – Vol. 40. – P. 256–260.

30. Stewart J.H., Shen P., Levine E.A. // Ann. Surg. Oncol. – 2005. – Vol. 12, N 10. – P. 765–777.

31. Sugarbaker P.H. et al. A simplified approach of hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy using a self-sis: retaining retractor. In: Sugarbaker P.H. (ed.) Peritoneal carcinomatosis: Priciples of management. – Boston, Kluwer, 1996. – P. 414–421.

32. Sugarbaker P.H. // Langenbecks Arch. Surg. – 1999. – Vol. 384. – P. 576–587.

33. Teicher E.A. et al. // Cancer Res. – 1981. – Vol. 41. – P. 1096–1099.

34. Yonemura Y. et al. // Hepatogastroenterol. – 1999. – Vol. 46. – P. 601–609.

35.  Yonemura Y. et al. // Hepatogastroenterol. – 2001. – Vol. 48. – P. 1776–1782.

36. Yonemura Y. et al. // Brit. J. Surg. – 2005. – Vol. 92. – P. 370–375.

37. Yu W. et al. // World. J. Surg. – 2001. – Vol. 25. – P. 985–990.

38. Zhang W. et al. // Shanxi Yiyao Zazki. – 1998. – Vol. 27. – P. 67–69.

 

Медицинские новости. – 2010. – №3. – С. 5–9.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав. 

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer