The role of anaerobic infection in the development of obstetricgynecologic diseases, the peculiarities of its prevention and treatment
Dolgoshapko O.N.
Проблема гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) женской половой сферы остается одной из важных в ежедневной практике врача акушера-гинеколога, поскольку именно эта патология приводит к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья женщины. В последние десятилетия исследователями из разных стран доказана роль анаэробной микробной флоры в развитии гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии [1–4].
В норме кожные покровы и слизистые оболочки тела человека заселены приблизительно 1015–1017 бактериальных клеток, не учитывая грибов, вирусов и простейших. Нормальная микрофлора организма человека представлена резидентной флорой, которая не повреждает макроорганизм, предотвращает его колонизацию патогенной микрофлорой, а чрезмерное ее размножение удерживает иммунная система самого макроорганизма. Нарушения количественного или качественного состава резидентной микрофлоры или снижение резистентности макроорганизма как следствие неблагоприятного влияния социальных, экологических, медицинских и других причин могут стать благоприятными факторами развития инфекционных заболеваний [5–6].
Особенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является разнообразие ее видового состава, на протяжении всей жизни представленной облигатными и факультативными анаэробными микроорганизмами и значительно реже – аэробными [5]. Лактобактерии являются характерными представителями микрофлоры половых путей здоровых женщин. Они обеспечивают защитный механизм конкуренции с патогенными микроорганизмами и поддерживают кислую среду во влагалище, создавая неблагоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Кроме лактобактерий, к нормальной микрофлоре влагалища влагалища относятся грамположительные палочки: эубактерии и несколько реже – бифидобактерии. Среди анаэробов в женских половых путях чаще всего встречаются три основных вида микроорганизмов: Bacteroides spp. (57–78% среди всех анаэробов), Peptococcus и Peptostreptococcus (33–69%), а также Clostridium spp. (до 5%) [5]. Анаэробные бактерии являются частицей сложной микроэкологической системы, которая находится в определенном равновесии, содействуя нормальному функционированию половых органов в разные периоды жизни женщины.
Поскольку неспорообразующие анаэробные бактерии (НАБ) являются превалирующими представителями нормальной микрофлоры организма человека, то подавляющее большинство анаэробных инфекций носит эндогенный характер. НАБ продуцируют большое количество эндогенных токсинов, ферментов агрессии, метаболитов, которые играют важную роль как факторы вирулентности. Все грамотрицательные НАБ продуцируют эндотоксин; бактероиды и фузобактерии – лейкоцидин, фузобактерии – гемолизин и гемаглютинин и т.п. [7].
В последние годы благодаря использованию современной лабораторной техники и технологий, которые разрешают выращивать возбудителей в анаэробных условиях, доказана существенная роль анаэробной микрофлоры в возникновении тяжелых ГВЗ в акушерстве и гинекологии. По данным разных авторов, при остром бартолините, абсцессе бартолиниевой железы в 80–90% случаев выделяются исключительно анаэробы; при послеродовых и послеабортных метроэндометритах анаэробы высевают у 30–40% случаев, аэробно-анаэробные ассоциации – у 40–50% пациенток, а исключительно аэробы – у 10–20% [8]. У гинекологических больных причиной острого сальпингита в 82–86% случаев являются анаэробы, а при пиосальпинксе они встречаются у 93 % женщин, особенно на фоне длительного стояния внутриматочной спирали. В литературе описаны случаи тяжелого септического шока, вызванного анаэробной инфекцией [9–10].
По данным многих авторов, большое значение в возникновении акушерских ГВЗ приобретает батериальный вагиноз – инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, который характеризуется высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов с резким снижением количества или полным отсутствием молочнокислых бактерий в выделениях из влагалища [11–12]. У беременных бактериальный вагиноз в 30–60% случаев может привести к развитию хориоамнионита, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодовых оболочек, послеродового эндометрита, а при объединении с другой инфекцией (аэробной или анаэробной) – к тяжелым септическим осложнениям [13–14].
Пути проникновения анаэробной микрофлоры у акушерско-гинекологических больных: чаще всего – восходящий, из влагалища; а также интраканаликулярный (при фасцеитах); по типу капиллярного эффекта – при внутриматочной спирали; очень редко – гематогенный или лимфогенный.
Способствуют проникновению анаэробной инфекции травмы мягких тканей влагалища и промежности в родах, во время абортов или инструментальных исследований; вагиниты, цервициты, эрозия шейки матки, опухоли половых путей; остатки плодных оболочек, плаценты, сгустки крови после родов в матке и т.д.
Большую роль играют также экстрагенитальные факторы: сахарный диабет, эндокринопатии, заболевания соединительной ткани (коллагенозы), вторичные иммунодефициты, прием кортикостероидов, лучевая и химиотерапия.
Анаэробная инфекция имеет свои клинические особенности, которые позволяют выделить ее среди других возбудителей:
1. Гнилостный, неприятный, «смердящий» запах гнойного отделяемого из раны или выделений из половых путей.
2. Гнилостный характер повреждения тканей – очаги повреждений представляют собой некроз, на разрезе ткани не кровоточат.
3. Цвет экссудата и поврежденных тканей серо-зеленый или серо-коричневый, иногда черный (при аэробной инфекции – темно-желтый или желто-зеленый).
4. Консистенция гноя – редкая (при аэробной инфекции гной густой), при поражении мышц характерно диффузное пропитывание гноем.
5. Газообразование в патологическом материале и тканях.
6. Локализация очагов воспаления вблизи поврежденной слизистой оболочки.
7. Отсутствие роста микрофлоры при посевах в аэробных условиях.
Клинические особенности течения заболеваний, вызванных анаэробной флорой:
1. Затяжное, вялое, длительное субклиническое течение заболевания с длительным субфебрилитетом или на фоне нормальной температуры тела.
2. Большие некротические участки пораженных тканей, несоответствие между незначительной выраженностью клинических симптомов и массивными деструктивными изменениями в тканях.
3. Ткани на разрезе дряблые, не кровоточат, раневая поверхность без грануляций, очень плохо заживает.
4. Повышенное тромбообразование в очаге воспаления (большое количество тромбов в сосудах области поражения), склонность к генерализации тромбозов.
5. Развитие инфекции на фоне антибиотикотерапии аминогликозидами.
Диагностика анаэробных инфекций достаточно сложна и требует специальных методов исследования. Прежде всего она должна основываться на оценке клинической картины заболевания, использовании экспресс-диагностических тестов (исследование в ультрафиолетовых лучах или газохроматографический анализ) или микробиологического анализа, который позволяет идентифицировать возбудителя с помощью специальной анаэробной техники исследования (выращивание микрофлоры в анаэростатах, анаэробных камерах и т.д.).
Основные принципы лечения анаэробной инфекции:
1. Создание таких условий в организме больной, которые бы препятствовали размножению и распространению анаэробных возбудителей: антибактериальная терапия с применением препаратов антианаэробного действия; санация очагов воспаления, создание аэробных условий (широкое дренирование ран, обработка ран и очагов инфекции озонированными растворами).
2. Обезвреживание и выведение токсинов из организма больной (интенсивная инфузионная терапия, плазмаферез и другие эфферентные методы).
3. Иммунокоррекция, иммунотерапия (введение специфических сывороток).
4. Хирургическая санация очагов инфекции.
5. Активное использование физических (лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение, низкочастотная ультразвуковая терапия, гипербарическая оксигенация) и физико-химических факторов (фонофорез с антибактериальными препаратами, озонотерапия, местная оксигенация тканей и т.д.).
Основу медикаментозной терапии анаэробной инфекции составляют антибактериальные препараты имидазольного ряда: метронидазол, тинидазол, орнидазол.
Первым и наиболее часто применяемым препаратом из имидазолов был метронидазол (трихопол), который на протяжении последних трех десятилетий активно использовался акушерами-гинекологами для лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (хронических аднекситов, метроэндометрита, периметрита и др.), послеродового и послеабортного эндометрита, а также длительно не заживающих послеоперационных ран.
Однако, как показала практика, длительное, на протяжении многих лет и десятилетий применение одного и того же препарата приводит к формированию резистентности микрофлоры к нему [15–17]. Это же наблюдается и в отношении метронидазола. Так, по данным микробиологического мониторинга нашей клиники, Донецкого регионального центра охраны материнства и детства, в 2009 г. из всей анаэробной флоры чувствительными к метронидазолу оказались только 42% микроорганизмов, хотя процент анаэробов в микробных ассоциациях достигает 56–63%.
Сегодня в арсенале акушеров-гинекологов есть препарат Орнидазол (Орнизол, производства Корпорации «Артериум», Украина), который в своей химической формуле наряду с имидазольной основой содержит активный радикал хлора, благодаря чему препарат легко проникает в микробную клетку путем активного или пассивного транспорта, накапливается в ней и вызывает гибель возбудителя. Применение Орнидазола показано в случаях, когда предыдущее лечение метронидазолом оказалось неэффективным либо пациентка до этого неоднократно принимала метронидазол (часто – без назначений врача, занимаясь самолечением), а также в случаях тяжелого сепсиса или генерализованной анаэробной инфекции.
Чаще всего Орнидазол (Орнизол) назначают в комплексе с антибиотиками широкого спектра действия в качестве современного эффективного антиана-эробного препарата по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. С целью профилактики гнойно-септических осложнений после медицинского аборта или любого внутриматочного вмешательства его назначают в той же дозировке по 500 мг 2 раза в день в течение 3–5 дней.
Эффективность Орнизола была нами проверена на группе из 48 больных, находящихся на лечении в гинекологических отделениях Донецкого регионального центра охраны материнства и детства в 2010 г. В данную группу были отобраны пациентки с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями органов малого таза (в основном хроническими аднекситами), у которых рецидив заболевания фиксировался 2 и более раза в году, и которые неоднократно в течение года получали противовоспалительный курс лечения, включая метронидазол. При данной госпитализации в качестве антианаэробного препарата им был назначен Орнизол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Группу сравнения составили 40 пациенток с такой же патологией, которые получали стандартную терапию, включающую в качестве антианаэробного средства метронидазол.
При анализе клинической эффективности двух схем лечения нами было отмечено, что в группе женщин, принимавших Орнизол, в 2 раза быстрее регрессировали симптомы воспаления (боль, повышение температуры тела, обильные выделения с неприятным запахом из половых путей); в 1,8 раза быстрее нормализовалась лейкоцитарная формула в общем анализе крови; на 5–6 дней сократилось пребывание на стационарной койке в гинекологическом отделении. При бактериологическом посеве отделяемого из цервикального канала в группе сравнения, получавшей метронидазол, анаэробная флора (Bacteroides spp., Peptococcus и Peptostreptococcus, Clostridium spp.) в диагностически значимых количествах >10 ³ КОЕ при отсутствии лактобацилл была обнаружена у 16 (40,0%) пациенток, а в группе, получавшей Орнизол, – всего лишь у двух больных (4,2%), что позволило нам сделать вывод о значительном клиническом превосходстве Орнизола над метронидазолом. У женщин, пролеченных Орнизолом, в течение года не наблюдалось ни одного рецидива заболевания, в то время как у пациенток группы контроля рецидивы были зафиксированы в 8 случаях (20,0%).
Таким образом, данные литературы и проведенные нами исследования дают основания рекомендовать Орнидазол (Орнизол) в качестве препарата выбора при лечении анаэробной инфекции или в качестве основного антианаэробного препарата в комплексном лечении микст-инфекции.
Профилактика анаэробной инфекции, а точнее – ее генерализации, заключается в своевременном выявлении и лечении бактериального вагиноза, особенно у беременных женщин; правильном и бережном восстановлении нормальной микрофлоры влагалища после каждого курса противовоспалительной терапии рецидивов хронических воспалительных заболеваний органов малого таза; своевременном первичном назначении современных антианаэробных препаратов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Коэн С., Гольдштейн Э. Беременность и инфекционные болезни // Акушерство. Справ. Калифорний-ского ун-та / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. Пер. с англ. – М., 1999. – С. 209–251.
2. Венцківський Б.М., Гордєєва Г.Д. // Вісник Асоц. акуш.-гінекол. України. – 2000. – № 5–6 (10). – С. 12–22.
3. Венцківський Б.М., Гордєєва Г.Д. // Мистецтво лікування. – 2004. – № 4 (10). – С. 6–9.
4. De Martino S.J., Mahoudeau I., Brettes J.P. et al. // J. Clin. Microbiol. – 2004. – Vol. 42, N 12. – P. 5940–5943.
5. Яковлева Э.Б., Роговая О.Н., Жердева И.В., Резниченко Н.А. // Медико-социальные проблемы семьи. – 2003. – Т. 8, № 4. – С. 113–119.
6. Туманова Л.Є., Коваленко Н.К., Деменіна Н.К. та ін. // Перинатол. та педіатр. – 2002. – № 3. – С. 13–17.
7. Бадаш І.С., Флегонтова В.В., Казимірко Н.І. та ін. // Вісник Асоц. акуш.-гінекол. України. – 2000. – № 5–6. – С. 29–31.
8. Paavonen J. // Dermatol. Clin. – 1998. – Vol. 16, N 4. – P. 747–756.
9. Rorbye C., Petersen I.S., Nilas L. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2000. – Vol. 79, N 12. – P. 1134–1135.
10. Gallup D.G., Freedman M.A., Meguiar R.V. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 187, N 2. – P. 305–310.
11. Яковлева Э.Б., Демина Т.Н., Пилипенко О.Н. // Медико-социальные проблемы семьи. – 1998. – Т. 3, № 2. – С. 69–79.
12. Тареева Т.Г., Туманова В.А., Ткачева Н.И., Микаэ-лян А.В. // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинекол. – 1999. – № 3. – С. 68–70.
13. GeorgijevicA., Cjukic-IvancevicS., BujkoM. // Srp. Arh. Celok. Lek. – 2000. – Vol. 128, N 1–2. – P. 29–33.
14. Demirezen S. // Mikrobiol. Bul. – 2003. – Vol 37, N 1. – P. 99–104.
15. Березняков И.Г. // Клин. антибиотикотерапия. – 2001. – № 4 (12). – С. 18–21.
16. Towner K.J. The problem of resistance // In: Greenwood, ed. Antimicrobial chemotherapy. 4th ed. – Oxford; New York, 2001. – P. 137–144.
17. Нетяженко В.З. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2001. – № 3 (16). – С. 64–70.
Медицинские новости. – 2011. – №2. – С. 82-84.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.