Основной причиной смерти у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) являются сердечно-сосудистые заболевания, риск развития которых повышается уже при незначительном снижении скорости клубочковой фильтрации (75 мл/мин/1,73 м2). Причиной этого могут быть нарушения неэкскреторных функций почек, важное место среди которых занимает снижение синтеза в канальцах активной формы витамина D – 1,25(OH)2 витамина D – кальцитриола, который помимо регулирования фосфорно-кальциевого обмена оказывает существенное влияние на многие органы и ткани, включая сердечно-сосудистую систему [5].
Основная часть витамина D образуется в коже под влиянием ультрафиолетового облучения, меньшая часть поступает в организм с пищей. В печени витамин D гидролизуется с образованием кальцидиола (25(ОН) витамин D), который под воздействием 1альфа-гидроксилазы почечных канальцев превращается в активную форму витамина D – кальцитриол (1,25(ОН)2 витамин D) или D-гормон. Дефицит активной формы витамина D – кальцитриола (уровень менее 22 пг/мл) часто наблюдается при ХБП: у 32% пациентов во 2–3-й стадиях заболевания и у 60% – в 4–5-й стадиях. Основные эффекты D-гормона заключаются в повышении всасывания кальция (Са) и фосфата (Р) в тонкой кишке. Значительно более слабое влияние, приводящее к усилению реабсорбции Са и Р, он оказывает на почки. Кроме того, D-гормон тормозит секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ). Он также способствует минерализации костей и резорбции Са из костей. Следует отметить, что кальцидиол играет не менее важную роль, чем кальцитриол. На ранних стадиях хронической болезни почек снижается уровень кальцитриола и повышается концентрация ПТГ. Гиперпаратиреоз, развивающийся при прогрессировании хроническоф болезни почек, ускоряет развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), стенокардии напряжения, артериальной гипертензии, сосудистой и клапанной кальцификации [2, 8].
Недавние исследования, включающие несколько рандомизированных трайлов, обнаружили благоприятный эффект средних доз витамина D на состояние костей и снижение уровня ПТГ без негативного влияния на функцию почек у пациентов с легкой и умеренной ХБП [4]. В экспериментальных работах и в опытах на животных были показаны механизмы противовоспалительного действия кальцитриола, торможения пролиферации мезангиальных клеток и подоцитов, снижения активности ренин-ангиотензиновой системы, предотвращения гипертрофии клубочков, снижения протеинурии, продукции фиброгенных цитокинов, блокады эпителиально-мезенхимальной трансформации и активации миофибро-бластов. Благодаря этим эффектам кальцитриол тормозит прогрессирование гломерулярного и тубулоинтерстициального фиброза и тем самым замедляет прогрессирование хронической болезни почек [6]. В некоторых экспериментальных и клинических наблюдениях было продемонстрировано, что терапия витамином D способна сдерживать прогрессирование ГЛЖ. В своей работе C.W. Park и соавт. [7] показали, что лечение пациентов на гемодиализе с вторичным гиперпаратиреозом кальци-триолом внутривенно в течение 15 недель приводит к уменьшению выраженности ГЛЖ по данным эхокардиографии.
Нами были обследованы 79 пациентов с хронической болезнью почек 1–4-й стадий. У всех больных были определены уровни кальцидиола и кальцитриола, электролиты, Са, Са х Р, ПТГ, скорость клубочковой фильтрации по краткой формуле MDRD, толщина комплекса интима-медиа сонных артерий, выраженность кальциноза брюшной аорты рентгенологически, выполнена эхокардиография, мониторирование ЭКГ и артериального давления.
В результате исследования было выявлено достоверное повышение концентрации ПТГ у пациентов с 2–4-й стадиями хронической болезни почек (по сравнению с 1-й стадией р = 0,013), снижение физиологически активного ионизированного Са, достоверное снижение суточной экскреции Са по мере нарастания ХБП. Дефицит кальцидиола (<37,5 пмоль/л) обнаружен у 26% больных, дефицит кальцитриола (<53 пмоль/л) – у 63%, недостаточность кальцидиола (<75 пмоль /л) – у 78,8%. Во всей группе пациентов дефицит кальцидиола (уровень менее 37,5 ммоль/л) был обнаружен у 25,7%, кальцитриола (уровень менее 53,2 пмоль/л) – у 62,8%.
Была выявлена прямая корреляционная связь уровня кальцитриола с уровнем артериального давления и скоростью клубочковой фильтрации. Концентрация кальцитриола имела обратную корреляцию с уровнем тирглицеридов, кальцинозом брюшной аорты. Кроме того, выявлена отрицательная корреляция частоты наджелудочковых экстрасистол и концентрации кальцидиола. При падении скорости клубочковой фильтрации суточные экскреции Р и Са уменьшались, несмотря на рост их экскретируемых фракций, и были прямо связаны с уровнем кальцитриола. Наиболее существенным результатом нам представляется выявленная связь между уровнем кальцидиола и кальцинозом сердечных клапанов. Кальциноз клапанов сердца (аортального, митрального или обоих) обнаружен у 30% обследованных пациентов. В группе больных с низким уровнем кальцидиола (менее 37,5 пмоль/л) кальциноз выявлен у 50%, при нормальном уровне кальцидиола – только у 12,5% (хи2 = 4,33; p = 0,038). У пациентов с более низкими значениями кальцидиола определялась большая толщина комплекса интима-медиа, свидетельствующая о более выраженном атеросклерозе. Низкие значения кальцидиола ассоциируются с более частым развитием ИБС, стенокардией напряжения, диастолической дисфункции миокарда. Нами, как и другими исследователями [1], была выявлена обратная связь между уровнем кальцитриола и величиной суточной протеинурии. Эти результаты можно расценить как антипротеинурический, нефропротективный эффект кальцитриола, принимая во внимание данные о снижении протеинурии при проведении терапии активными формами витамина D у пациентов с ХБП 3–4-й стадий [3].
Таким образом, низкие значения кальцитриола при почечной патологии сочетаются с высокой гипертензией, дислипидемией, выраженной кальцификацией клапанов сердца и брюшной аорты. Низкие значения кальцидиола ассоциируются с более частым развитием ИБС, диастолической дисфункцией миокарда. Назначение небольших доз кальцитриола и восполнение дефицита кальцидиола на ранних стадиях хронической почечной недостаточности представляется целесообразным. Однако для обоснования этих рекомендаций необходимо проведение клинических исследований.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Haussler M.R., Whitfield G.K., Haussler C.A. et al. // J. Bone Miner. Res. – 1998. – Vol. 13, N 3. – P. 325–349.
2. Kovesdy C.P., Ahmadzadeh S., Anderson J.E., Kalantar-Zadeh K. // Kidney Int. – 2008. – Vol. 73, N 11. – P. 1296–1302.
3. KuhlmannA., HaasC.S., GrossM.L. et al. // Am. J. Physiol. – Renal Physiol. – 2004. – Vol. 286, N 3. – P. 526–533.
4. Levin A., Bakris G.L., Molitch M. et al. // Kidney Int. – 2007. – Vol. 71. – P. 31–38.
5. Mathew S., Tustison K.S., Sugatani T. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. – 2008. – Vol. 19, N 6. – P. 1092–1105.
6. Ravani P., Malberti F., Tripepi G. et al. // Kidney Int. – 2009. – Vol. 75, N 1. – P. 88–95.
7. Park C.W., Oh Y.S., Shin Y.S. et al. // Am. J. Kidney Dis. – 1999. – Vol. 33, N 1. – P. 73–81.
8. Voormolen N., Noordzij M., Grootendorst D.C. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – Vol. 22, N 10. – P. 2909–2916.
Медицинские новости. – 2011. – №3. – С. 35-36.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.