Глаукома является весьма распространенным и тяжелым глазным заболеванием, которое встречается в разнообразных клинических формах у людей различного возраста, включая новорожденных. Первичной глаукомой, т.е. не обусловленной какой-либо другой патологией органа зрения, болеют в основном люди зрелого возраста, чаще всего от 40 лет и старше. Как показали профилактические осмотры населения различных стран, частота ее обнаружения у них достигает 3,5%. Заболевание длительное время, иногда в течение ряда лет, может протекать для больного практически бессимптомно. Между тем над каждым больным неумолимо нависает серьезная опасность из-за вначале периодического, а затем и постоянного повышенного внутриглазного давления (ВГД). Это губительным образом действует на зрительный нерв, вызывая в конечном итоге безвозвратную атрофию его нервных волокон. Понятно, что поздно начатое или неэффективное по тем или иным причинам лечение чревато серьезными последствиями.

В общей структуре слепоты доля глаукомы остается стабильно большой: от 14—15% в России и Югославии до 33% в Норвегии.

Первичная глаукома встречается в трех основных клинических формах: открытоугольная, закрытоугольная, смешанная. Доля первичной открытоугольной глаукомы в структуре всей глаукомной патологии составляет 80%, характеризуется тем, что анатомические изменения, способствующие повышению ВГД, локализуются в дренажной системе угла передней камеры глаза (УПК).

Первичная закрытоугольная глаукома характеризуется блокированием доступа к УПК глаза, обычно (в 70—80% случаев) выбухающим корнем радужки, реже — чужеродной тканью.

Больным с открытоугольной формой первичной глаукомы в первую очередь назначают инстилляции препаратов из группы селективных и неселективных β-адреноблокаторов, при необходимости добавляют затем α-адреномиметики, холинергетики, ингибиторы карбоангидразы. В целом они снижают продукцию водянистой влаги и способствуют повышенному ее оттоку через трабекулярную сеть. В последние годы появились препараты, повышающие отток водянистой влаги по увеосклеральному пути (латанопрост, торговое название «Ксалатан» или «Траватан»).

Больные со смешанной формой глаукомы требуют, как правило, комбинированной консервативной терапии, т.е. одновременного использования миотиков и β-адреноблокаторов. Их закапывают поочередно или в виде уже готовой смеси (фотил или фотил-форте).

В некоторых случаях для усиления гипотензивного эффекта наряду с инстилляциями миотиков, β-адреноблокаторов или комбинированных препаратов приходится добавлять ингибиторы карбоангидразы, которые уменьшают продукцию водянистой влаги. Речь идет о закапывании в глаз 2% раствора дорзоламида (торговое название «Трусопт») или бронзоламида (торговое название «Азопт») и /или приеме внутрь ацетазоламида, т.е. фонурита или диакарба.

Представляем перечень медикаментозных средств, снижающих ВГД.

1. Капли, способствующие раскрытию УПК глаза и повышению проницаемости роговично-склеральной трабекулы (холиномиметики):

·        ·        1% и 2% растворы Офтан пилокарпина (Oftan Pilocarpini, производитель — фирма «Santen»).

·        ·        1,5% и 3% растворы Изопто-карбахола (Isopto-Carbochol, производитель — фирма «Alcon»).

·        ·        1% раствор пилокарпина гидрохлорида с метилцеллюлозой (производитель — Московский эндокринный завод).

Все эти лекарства суживают зрачок и вызывают развитие стойкого спазма ресничной мышцы. Это приводит к усилению клинической рефракции глаза и некоторому ухудшению в связи с этим остроты зрения у эмметропов и миопов. Применяются в основном для лечения больных с закрытоугольной глаукомой.

2. Капли, способствующие уменьшению секреции водянистой влаги за счет блокирования ß-адренорецепторов:

·        ·        0,25% и 0,5% растворы тимоптика (Timoptic) или тимоптика-депо (Timoptic-Depo, производитель — фирма «Merck Sharp@Dohme», США).

·        ·        0,25% и 0,5% растворы Офтан тимолола (Ophtan Timolol, производитель — фирма «Santen»).

·        ·        0,5% раствор бетаксолола гидрохлорида (Betoptic) или 0,25% суспензия Betoptic-S (производитель — фирма «Alcon»).

Все препараты этого ряда не влияют на размеры зрачка и аккомодацию. Используются для лечения больных с открытоугольной глаукомой. Противопоказаны (за исключением бетоптика) больным, страдающим сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма, брадикардией, бронхиальной астмой и обструктивными заболеваниями легких.

3. Капли, способствующие увеличению оттока водянистой влаги по увеосклеральному пути:

·        ·        0,005% раствор ксалатана (Xalatan) по 1 капле 1 раз в сутки (вечером) (производитель — фирма «Pharmacia@Upjohn», Швеция).

·        ·        0,004% раствор Траватана (Travatan, производитель — фирма «Alcon»).

4. Комбинированные капли:

·        ·        Фотил (Fotil) содержит тимолол (5 мг/мл) и пилокарпина гидрохлорида (20 мг/мл) (производитель – фирма «Santen»).

Данные препараты обычно назначают больным со смешанными формами первичной глаукомы.

5. Капли, ингибирующие карбоангидразу и подавляющие вследствие этого продукцию водянистой влаги:

·        ·        2% раствор трусопта (Trusopt, производитель – фирма «Merck Sharp @ Dohme», США).

·        ·        2% раствор азопта (Azopt, производитель – фирма «Alcon».

Эти капли назначаются больным всеми формами первичной глаукомы как в виде монотерапии, так и в сочетании с β-адреноблокаторами. В этом случае гипотензивный эффект трусопта или азопта возрастает на 13—21%.

В настоящее время перед офтальмологами, назначающими вышеуказанные препараты, ставится задача с целью стабилизации зрительных функций добиваться у больного давления цели.

В.Н. Алексеев указывает в своей работе на необходимость учета методики определения давления цели, т.е. определение для больного необходимого индивидуального уровня внутриглазного давления [1]:

1)      необходимость знания среднестатистической нормы ВГД;

2)      знание индивидуальной нормы ВГД, при этом колебания ВГД не должны превышать 3 мм рт. ст.;

3)      установление толерантного для больного ВГД, т.е. такого, при котором не происходит повреждение зрительных функций;

4)      необходимость определения давления цели, которое в конечном счете должно быть продуманным, когда оцениваются все факторы риска для больного.

По мнению многих зарубежных и отечественных глаукоматологов, в большинстве случаев давление цели составляет 18 мм рт. ст. и ниже, его имеют примерно 75% больных глаукомой. ВГД, находящееся в пределах 23—25 мм рт.ст., составляет нормальный уровень для 4% больных. ВГД, равное 23—24 мм рт.ст., не является нормой или так называемым давлением цели. Больные с таким уровнем ВГД нуждаются в продуманной оценке всех факторов риска зрительных функций.

Авторы предлагают достичь среднего уровня ВГД, равного 19,9 (20) мм рт. ст., для больных глаукомой.

Таким образом, можно сделать вывод, что врач, вырабатывающий правильный режим инстилляций гипотензивных препаратов, должен добиться уровня ВГД, равного 20 мм рт.ст. и ниже.

При выработке давления цели следует учитывать возраст больного, состояние глазного дна, состояние его перипапиллярной зоны, поля зрения, наличие миопии, наследственность, а также склонность пациентов к кардиопатологии и гипергликемии, наличие ночных вазоспазмов.

Выделяют три группы больных:

1) относительно молодого возраста без значительных изменений полей зрения;

2) больные, у которых глаукома имеет тенденцию к прогрессивному развитию болезни до далеко зашедшей стадии при отсутствии сопутствующих заболеваний и здоровой наследственности;

3) больные глаукомой с начальной стадией заболевания, наследственной предрасположенностью и сопутствующей сосудистой патологией.

Для этих категорий больных давление цели должно быть равным 17—18 мм рт. ст. При развитой или далеко зашедшей стадии у больных глаукомой этих категорий оно должно быть понижено до 16 мм рт. ст. и менее.

В настоящее время общепризнано, что оперировать больных глаукомой следует тогда, когда исчерпаны возможности медикаментозного и лазерного лечения. Возможности медицины сегодня таковы, что позволяют избавить от операции большинство пациентов.

Несмотря на то что на операции по поводу глаукомы существует постоянно меняющаяся «мода», по механизму гипотензивного действия основные способы хирургического лечения можно подразделить на два типа:

1)      операции, направленные на увеличение легкости оттока водянистой влаги;

2)      операции, направленные на уменьшение продукции водянистой влаги. Последние иногда называют циклодеструктивные.

Задачей большинства современных гипотензивных вмешательств, используемых для оперативного лечения открытоугольной глаукомы, является увеличение легкости оттока водянистой влаги. Доминирующее положение среди этих операций продолжают занимать различные модификации трабекулэктомии, предложенной в конце 60-х годов J. E.Cairns [11].

Несмотря на выраженный и стойкий гипотензивный эффект трабекулэктомии и ее модификаций (особенно в сочетании с применением антиметаболитов — 5-фторурацила и митомицина-С), они сопровождаются большим количеством ранних и поздних послеоперационных осложнений, таких как гипотония, цилиохориоидальные отслойки (ЦХО), гифемы, макулопатия, развитие и прогрессирование катаракты, образование синехий (передних и задних), потеря клеток заднего эпителия с последующей дистрофией роговицы, формирование кистозных фильтрационных подушек, являющихся потенциальными входными воротами для инфекций и т.п.

В результате поиска оперативных вмешательств, которые наряду с сохранением выраженного гипотензивного эффекта были бы максимально свободны от недостатков и осложнений, присущих трабекулэктомии и другим фистулизирующим операциям, была предложена группа непроникающих (или неперфорирующих) фильтрационных вмешательств. Их появлению и широкому распространению в значительной мере способствовал переход офтальмологов развитых стран к амбулаторной хирургии.

Основными преимуществами непроникающих операций являются небольшие осложнения и сокращение срока послеоперационной реабилитации больных, а недостатками — непродолжительность гипотензивного эффекта и некоторые технические сложности при их выполнении [5]. Так, непреднамеренные микроперфорации в ходе операции происходят в 30% случаев, а переход от непроникающего вмешательства к трабекулэктомии может вызвать послеоперационную гипотонию и развитие гифемы [19]. Встречаются и другие осложнения, которые возникают в ходе операции, например диссекция склеральной ткани, осуществляемая на недостаточную глубину, встречающаяся, по данным некоторых авторов, в 10—20% случаев, что в дальнейшем затрудняет фильтрацию. В 5—10% случаев иссечение склеральной ткани проводится слишком глубоко и сопровождается кровотечением из сосудов цилиарного тела и выпадением радужки [16].

Первой непроникающей операцией является экспериментально обоснованная W.M. Grant и в 1962 г. разработанная М.М.Красновым синусотомия.

В ходе синусотомии осуществляется вскрытие наружной стенки шлеммова канала (его «экстернализация»), что в случаях интрасклеральной ретенции приводит к значительному улучшению оттока водянистой влаги.

В 1987 г. В.И. Козловым и соавт. была предложена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), которая получила широкое распространение в нашей стране и за рубежом [10].

Техника НГСЭ считается относительно сложной, поэтому дальнейшее усовершенствование направлено на ее упрощение, стимуляцию увеосклерального оттока, профилактику послеоперационного рубцевания вновь созданных путей оттока, предупреждение вторичного повышения ВГД (НГСЭ с коллагенопластикой [6], НГСЭ с использованием антиметаболитов — 5-фторурацила, митомицина-С; НГСЭ, осуществляемая с помощью эксимерного лазера [4, 8, 16]; НГСЭ с интрасклеральным микродренированием) [2].

Вискоканалостомия, предложенная в 1992 г. R. Stegmenn, является еще одной попыткой повышения надежности и гипотензивного эффекта непроникающей хирургии глауком [18]. Однако эта операция имеет ряд осложнений.

Особое место в хирургии глауком занимают хирургические вмешательства, в ходе которых для улучшения оттока водянистой влаги имплантируются искусственные дренажи.

Наиболее популярным является предложенный в 1969 г. имплантат Molteno [15]. Кроме имплантатов, обеспечивающих беспрепятственный ток водянистой влаги, появились дренажи, снабженные клапаном, ограничивающим ее отток. Среди них наиболее известны изобретения Krupin и Ahmed [12, 14]. S.S.Schocket предложил вариант, развивавший идею Molteno и предусматривающий соединение трубочки, идущей из передней камеры, с циркляжным элементом [17].

Несмотря на не лишенную оснований рекомендацию для офтальмохирурга: выполнять больным с глаукомой ту операцию, которой он лучше владеет, Европейское глаукомное общество советует применять следующие типы хирургических вмешательств [13]:

·        гониотомия и трабекулотомия — для лечения врожденной глаукомы;

·        трабекулэтомия — операция первого выбора для больных с первичной открытоугольной пигментной и псевдоэксфолиативной глаукомой;

·        трабекулэктомия, дополненная использованием антиметаболитов, показана для лечения больных со вторичными глаукомами, неоваскулярной глаукомой, увеальной глаукомой, при проведении реопераций, лечении молодых пациентов и в тех случаях, когда требуется достижение низкого уровня давления цели;

·        непроникающие операции могут быть выполнены, когда давление цели является не слишком низким;

·        использование дренажных трубочек рекомендовано в тех случаях, когда нет возможности мобилизовать бульбарную конъюнктиву в верхних отделах глазного яблока;

·        циклодеструктивные операции рекомендуется использовать для лечения больных с плохим прогнозом по сохранению зрительных функций. При этом показания могут меняться в зависимости от техники операции (например, криоаппликации или фотокоагуляция).

В настоящее время лечение больных с врожденной глаукомой и со зрачковым блоком принято начинать с операции [12]. В остальных случаях лечение глаукомы остается трехкомпонентным — медикаментозным, лазерным и хирургическим.

Литература

1.      Алексеев Б. Н. // Вестн. офтальмологии. — 1978.— N 4.— С. 14—20.

2.      Астахов С.Ю., Астахов Ю.С. //Современные тенденции в хирургическом лечении глауком: М-лы Всерос. науч.-практ. конф. «Глаукома, проблемы и решения». — М., 2004. — С. 265—261.

3.      Балашевич Л.И., Науменко В.В., Белова Л.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с интрасклеральным микродренированием в хирургическом лечении больных первичной открыто-угольной глаукомой: Учеб. пособие. — СПб., 2000.

4.      Ерескин Н.Н. // Сб. науч. статей юбилейной конф. — СПб., 2001. — С. 157—158.

5.      Еричев В.П. // М-лы Всерос. науч.-практ. конф. «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы». — М., 1999. — С. 171—174.

6.      Козлов В.И., Баров С.Н., Анисимов С.Ю. и др. // Офтальмохирургия. — 1990. — N 3. — С. 44—46.

7.      Краснов М.М. // Вестн. офтальмологии. — 1964. — N 2. — С. 37—41.

8.      Позняк Н.И., Тоболевич Ю.С., Позняк С.Н., Сапежинский К.Г. // Бел. офтальмол. журнал. — 2002. — N 1. — C. 11—13.

9.      Сомов Е.Е. Первичная глаукома.— СПб., 2001.

10.     Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. // Офтальмохирургия. — 1989. — N 3—4. — С.52—55.

11.     Cairns J. E. // Amer. J. Ophthalmol. — 1968. — V. 66. — P. 673—679.

12.     Cantor L., Fechter R. D., Michael A. J. et al.// Basis and clinical science course glaucoma. — San Francisco, 2001—2002.— V. 10, N 3.— P. 166—167.

13.     European Glaucoma Society Terminology and guidelines for glaucoma (lind edition). —Savona, Italy, 2003.

14.     Krupin T., Podos S. M., Becker B., Newkirk J. B. // Amer. J. Ophthalmol. —1976. — V. 81, N 2. — P. 232.

15.     Molteno A. C. B. // Brit. J. Ophthalmol. — 1969. — V. 53. — P. 606—615.

16.     Olivieri L., Cantera L., Ramavecchi V. // Ocular Surgery News. — 2000. — V. 18, N 14. — P. 50.

17.     Schocket S. S., Lakhanpal V., Richards R. D. // Ophthalmology. — 1982. — V. 89. — P. 1188.

18.     Stegmann R. C. // Visco-canalostomy: 18th Intern. Congr. Ophthamol. — Amsterdam, 1998. — P. 94.