Одной из наиболее актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии продолжает оставаться тактика ведения больных с кровотечениями из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), равно как и выбор оптимального фармакологического средства, обеспечивающего надежный гемостатический эффект [16, 76]. Такая ситуация определяется наличием большого количества нозологических форм заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, особенностями их этиопатогенеза и клинической картины течения. Так, согласно классификации В.С. Савельева [37], кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта подразделяются на кровотечения собственно язвенной этиологии (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рецидивах пептических язв желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки, развившихся после операций на желудке), а также геморрагические осложнения, вызываемые другими причинами (при симптоматических, в том числе острых, язвах стрессового, лекарственного и иного происхождения, эрозивно-геморрагических поражениях слизистой оболочки, синдроме Мэллори-Вейсса, опухолях, варикозном расширении вен при заболеваниях печени и сердца, травмах различного генеза, приобретенной и наследственной патологии свертывающей системы крови и др.).

Многообразие причин, приводящих к возникновению гастродуоденальных кровотечений (ГДК), обусловливает чрезвычайные трудности при формировании единых рекомендаций в отношении вида и объема лечебной помощи [37, 40, 41].

По данным различных авторов, ГДК составляют 38,6—88,0% всех геморрагических осложнений заболеваний пищеварительного тракта. Летальность у этой категории больных достигает 30%, а у пациентов пожилого и старческого возраста — 40% [8, 33, 76, 84]. При рецидиве кровотечения летальность составляет 44,4% [9].

В последнее время наблюдается тенденция к преобладанию ГДК, обусловленных острыми эрозивными процессами верхних отделов пищеварительного тракта — 16,4% и синдромом Мэллори-Вейсса — 5—17% [28, 33, 51].

Изменения в консервативном лечении пациентов с ГДК позволили снизить число оперативных вмешательств по поводу неосложненного течения язвенной болезни. В то же время количество неотложных вмешательств в связи с кровотечением из язвы увеличилось [27, 50]. Это обусловлено тем, что в 38,7% случаев современная противоязвенная терапия малоэффективна, а у 17,3—61,1% больных отмечен рецидив заболевания в течение года [35, 77].

Выявить причину кровотечения, определить его характер и интенсивность, оценить степень устойчивости гемостаза, вероятность рецидива, а также активно воздействовать на источник геморрагии позволяет применение метода эндоскопии [11, 22, 88]. Остановка кровотечения через эндоскоп дает возможность провести комплексную интенсивную терапию, стабилизировать общее состояние пациента и выполнить отсроченную операцию в более благоприятных условиях или отказаться от нее [34, 41].

В настоящее время выделяют три основных способа эндоскопического гемостаза [20]:

– медикаментозный: оpошение pаствоpами медикаментов (гемостатическими, сосудосуживающими, коагулиpующими), нанесение пленкообpазующих пpепаpатов, инфильтpационный гемостаз (pаствоpом адpеналина, клеевыми композициями, масляными pаствоpами, спиpто-новокаиновыми смесями, физиологическими, склерозирующими и коагулирующими pаствоpами);

– физический: теpмовоздействие (теpмозонд, кpиовоздействие), электpокоагуляция (монополяpная, биполяpная, мультиполярная и др.), лазеpная коагуляция;

– механический: клипиpование сосуда гемостатическими клипсами, лигиpование эластичными кольцами, эндопетлей.

Данные способы эндоскопического гемостаза являются частью комплексной консервативной терапии. Использование их позволило сократить частоту рецидивов кровотечения на 43%, потребность в неотложных хирургических вмешательствах — на 34—63%, привело к снижению летальности на 40—60% и ограничило экономические затраты на лечение [91]. Тем не менее в 12,4—34,5% случаев применение эндоскопических методов гемостаза оказалось неэффективным или невыполнимым [21, 79].

Для воздействия на источник кровотечения используются гемостатические препараты местного действия. По мнению В.Е. Баева, идеальное средство для локального гемостаза при ГДК должно соответствовать следующим требованиям: эндоскопическое нанесение, высокие гемостатические свойства, сохраняющиеся на фоне различных коагулопатий, большая площадь контакта с кровью и кровоточащей поверхностью, высокие сорбционные, адгезивные и пластические свойства, достаточно длительное сохранение на поверхности язвы, механическое сдавление кровоточащего сосуда, предохранение язвы от “агрессивного” желудочного содержимого, положительное влияние на трофические и регенераторные процессы в слизистой оболочке желудка и ДПК, антимикробное действие, отсутствие антигенных и токсических свойств, а также выраженной реакции в окружающих тканях, безопасность при нанесении на язву (не вызывает ожоги, перфорации и др.), дешевизна и простота в производстве и применении, удобство в хранении и стерилизации [3].

При малоинтенсивных ГДК представителями разных школ применяется орошение кровоточащей поверхности ледяной водой [93], теплым 10% раствором кальция хлорида [43], 20—30% раствором аминокапроновой кислоты, 0,1—1,0% раствором адреналина [19], 96% спиpтом, 10% раствором нитрата серебра [22], раствором мезатона [39], ферроколом [49], коллаpголом [20], адроксоном, антифомсиланом [23]. Однако в 18% случаев эти манипуляции заканчиваются неудачей, и больные оперируются по неотложным показаниям, а у 25% возникает рецидив [23]. По мнению ряда авторов, гемостаз с помощью указанных выше препаратов возможен только при небольших кровотечениях, тогда как в случае более интенсивных геморрагий наносимые на кровоточащую поверхность растворы быстро смываются током крови и не успевают оказать своего специфического воздействия из-за сравнительно слабого кровоостанавливающего эффекта [50].

Разработанные методы фракционирования крови способствовали созданию большой группы гемостатических препаратов, объединенных по основному действующему началу — фибрину [4, 61]. Весь ряд этих соединений стали называть фибриновым клеем [63]. Его основными ингредиентами являются человеческий или бычий фибриноген и раствор-активатор, содержащий тромбин, кальций, фибринстабилизирующий фактор (ХIII фактор свертывания крови) и в большинстве рецептур антифибринолитическое вещество (апротинин) [46]. Несомненное преимущество фибринового клея заключается в том, что он состоит из естественных биологических компонентов, стимулирует процессы репарации в области язвенного дефекта [81, 90], не вызывает выраженной тканевой реакции [63, 68], обеспечивает высокий процент достижения первичного гемостаза [85].

Однако использование фибринового клея в эндоскопии ограничивается особенностями способа его применения (сложности в технике исполнения и высокая стоимость противостоят хорошим биологическим свойствам), сопряжено с возможностью развития внутрисосудистого тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии [62, 63], анафилактических реакций [53] и в ряде случаев перфорации язвы после его инъекции [82, 94].

В.А. Озеран и соавт. считают надежным способом эндоскопического гемостаза при геморрагических осложнениях язвенной болезни инъекционное применение медицинских клеев “МИК-Т”, “МИРК” [30]. Не нашли широкого применения двухкомпонентные силиконовые композиции и порошкообразный гидрофильный гелевый сорбент (гелевин) [3, 24]. Адгезивная способность данных препаратов не обеспечивает их долговременной фиксации, и отторжение пленки наступает в сроки от 12 до 24 ч, а при профузном артериальном кровотечении — практически мгновенно [31]. Оказалось оправданным использование данного типа препаратов в целях профилактики рецидива кровотечения в предоперационной подготовке больных [50].

Ряд фармакологических препаратов, активно используемых для осуществления гемостаза при ГДК, содержат в своем составе органические или неорганические соли металлов. Так, А.А. Коробченко, А.А. Курыгин и соавт., М.Д. Ханевич и соавт. показали возможность эффективного местного гемостаза с помощью прицельного орошения источника геморрагии капрофером [18, 24, 47]. Рецидив кровотечения после первичного гемостаза был отмечен в 9,8—13,5% случаев [18]. В состав капрофера входит треххлористое железо, обладающее высокой коагулирующей способностью, аминокапроновая кислота, способная вступать в комплексообразование с соединениями металлов и имеющая самостоятельный гемостатический эффект, а также положительное биологическое влияние на процесс заживления раны [18, 24].

В.З. Анненкова и соавт. в качестве местного гемостатического средства предложили химически синтезированный препарат феракрил, являющийся неполной солью железа полиакриловой кислоты [1]. Е.А. Кельчевская отмечает, что комплексная консервативная терапия с применением феракрила позволяет добиться окончательной остановки кровотечения у 98,5% больных с синдромом Мэллори-Вейсса, у 90,4% — с острыми изъязвлениями слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки [15]. Тем не менее применение его у больных с ацидозом крови, а также совместно с e-аминокапроновой кислотой неэффективно [2, 15].

В последние годы в Республике Беларусь разработан и успешно прошел вторую стадию клинических испытаний гемостатический препарат местного действия алюфер, основой которого является комплекс неорганических солей железа и алюминия. В экспериментах на животных и в условиях клинического применения показаны высокие целевые кровоостанавливающие эффекты (в течение нескольких секунд) нового лекарственного средства как при эндоскопическом гемостазе ГДК язвенной этиологии, так и при геморрагиях иной локализации [5, 7, 8, 12, 25, 48].

Перспективными для эндоскопического применения при ГДК могут стать появившиеся в последнее время другие препараты на основе солей металлов: расе-стиптин (Франция), каталюгем (Россия), вискостат (США) [13]. Однако их использование в качестве средств для эндоскопического гемостаза требует уточнения.

Имеются сообщения о гемостатической активности препаратов на основе альгиновой кислоты, выделенной из бурых водорослей. Это химическое соединение ускоряет превращение фибриногена в фибрин с образованием тромбов [38]. Есть данные об использовании хитозана — разновидности деацетилированного и деполимеризированного хитина природного полисахарида. Гемостатический эффект его обусловлен взаимодействием с эритроцитами и не зависит от обычного коагуляционного каскада [55].

Достаточно простым и эффективным методом лечебного воздействия на кровоточащую язву является подслизистое или интрамуральное введение лекарственных препаратов различных фармакологических групп вокруг источника кровотечения [72, 73].

Эндоскопическая инъекция адреналина позволяет добиться первичного гемостаза у 79,9% больных [54, 92]. Однако из-за непродолжительности гемостатического действия после инъекции адреналина (эпинефрина) у 36% больных кровотечение рецидивирует [54, 78].

При инъекции этилового спирта в зону источника кровотечения гемостаз осуществляется путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит к вазоконстрикции, дегенерации стенки сосуда, деструкции клеток эндотелия и тромбозу [58]. Первичный гемостаз удается в 87,1% наблюдений, окончательный — в 82,3%; рецидив кровотечения возникает в 4,0—12,1% наблюдений [52]. Т.М. Сухинина предлагает инъекционную методику паравазального введения этанола в сочетании с периульцерозным введением 25% спирт-новокаинового раствора. Вследствие химического и гидравлического воздействия на эрозированный сосуд гемостатический эффект был получен у 81,7% больных [42]. Между тем следует отметить существенное негативное действие этого метода: после инъекционного введения спирта в последующем происходит некроз слизистой, усиление воспалительной реакции, что увеличивает размер язвенного дефекта и вероятность рецидива кровотечения [36].

Примерно схожие результаты получены и при использовании других склерозирующих агентов. Так, по данным различных авторов, эффективность применения 1% раствора этоксисклерола (полидоканола) у больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с продолжающимся кровотечением составляет от 76 до 92,1%; возобновление кровотечения отмечено у 7,9% больных [69, 70, 95].

По данным J. Makela et al., при эндоскопической инъекции этаноламина олеата первичного гемостаза удалось достичь у 89,4% больных, окончательного — у 87,9%, частота рецидивов кровотечения составила 17,1% [80].

Однако метод склеротерапии хронических язв дает низкий эффект, так как инфильтрировать препаратом такую язву трудно [34]. Замедление заживления язв, довольно высокий ульцерогенный эффект, способность вызывать деструкцию тканей, приводящую к массивному некрозу стенки органа с его последующей перфорацией, являются негативными сторонами эндоскопического гемостаза с помощью инъекции склерозантов [71, 86].

Для нивелирования отрицательных последствий инъекционного введения гемостатиков Г.Г. Кондратенко и соавт. предложили использовать препарат из оксицеллюлозы — боминакс (жидкий модифицированный аналог гемостатического средства поликапран) [10, 17]. Применение 10% раствора боминакса у больных при ГДК показало его 100% эффективность при первичном гемостазе, однако ранний рецидив кровотечения развился у 27,3% больных [17]. Т.Т. Даурова и соавт. наблюдали побочное раздражающее действие препарата из оксицеллюлозы на ткани [10], а применение его в условиях микробного загрязнения связано с опасностью инфекционных осложнений [87].

Имеются сообщения об инъекционном применении при ГДК жидких масляных препаратов (майодил, йодолипол), действие которых обусловлено механическим сдавливанием кровоточащего сосуда, а в дальнейшем — превращением жирового инфильтрата, минуя этап олеогранулемы, в рубцовую ткань [23, 80]. Однако А.А. Курыгин и О.Н. Скрябин, применяя данную методику, лишь у 83,5% пациентов достигли окончательного гемостаза, рецидив кровотечения возник у 16,5% [19]. Данный метод не нашел широкого применения из-за технической сложности, возможности местного некроза тканей и малой эффективности при профузном кровотечении из множественных источников [71].

Метод воздействия на источник ГДК электрическим током высокой частоты — электрокоагуляция (монополярная, биполярная, мультиполярная, сухая и с применением воды) имеет различные физические характеристики, технические особенности и вследствие этого различные гемостатические возможности [69, 74, 78]. Тем не менее электрокоагуляция обладает и существенными недостатками, снижающими ее эффективность и безопасность. При тотальном эрозивно-геморрагическом гастрите, кровотечении из нескольких острых язв и язв большого диаметра (более 3 см) данная методика малоэффективна. Трудности возникают при остановке струйного артериального кровотечения из сосуда более 2 мм, особенно при локализации источника кровотечения в пищеводе и ДПК, а также в связи с возможным фиксированием к диатермозонду тромба с последующим его отрывом и усилением кровотечения. Кроме того, сложность в дозировании энергии в условиях контактного способа коагуляции провоцирует угрозу прожигания стенки полого органа. Нельзя также не учитывать возможность поражения пациента электротоком [23, 26].

Применение высокой температуры для остановки ГДК получило название термокоагуляции, а используемое для его осуществления устройство — Heater Probe (HP) [57]. Гемостатическая эффективность метода термокоагуляции позволяет достичь первичного гемостаза у 60,0—95,1%, окончательного — у 68,7—91,2% больных, снижает количество неотложных операций до 6,3—15,0%, летальность — до 4,2%, рецидив кровотечения возникает у 6—31,3% больных [23, 59, 65, 78].

Некоторые авторы отмечают, что гемостаз после криовоздействия (хладон-12, хлорэтил, фреон, эфир) наблюдается у 93% пациентов с диффузным кровотечением и кровопотерей, как правило, легкой степени. Однако сложное технологическое оборудование, используемое для данной процедуры, высокий риск рецидива кровотечения (в 27,0% случаев), отсутствие эффекта при геморрагии из крупного эрозированного сосуда оказались причиной непопулярности этого метода [23].

Одним из сравнительно новых способов эндоскопического гемостаза является лазерная фотокоагуляция [29, 60, 81].

По мнению К. Palmer, аргонно-плазменная коагуляция имеет эффективность, сопоставимую с термокоагуляцией [81]. По данным L. Cipolletta et al., она безопаснее и эффективнее электрокоагуляции: первичный гемостаз удалось достичь у 94,2% пациентов, рецидив кровотечения развился у 15,8%, экстренная операция была выполнена у 9,5% больных [60].

Отрицательными сторонами всех термических способов гемостаза являются трудности в остановке продолжающегося кровотечения, так как кровь, покрывающая язву, поглощает лазерное излучение и коагуляция самой язвы не происходит; дорогое, громоздкое, слабо мобильное и сложное в эксплуатации оборудование; техническая невозможность фокусировки лазерного луча на язве из-за неудобного ее расположения; опасность поражения для персонала; увеличение размеров язвы или даже образование обширного некроза тканей с последующей перфорацией органа; торможение репаративных процессов слизистой оболочки и риск малигнизации обработанного язвенного дефекта [75, 76].

В последние годы результаты рандомизированных исследований указывают на новые возможности эндоскопического воздействия на источник кровотечения с использованием механических методов гемостаза [45, 83]. Применение специального клипатора позволяет проводить наложение металлических клипс на кровоточащий сосуд [19, 44]. При диаметре кровоточащего сосуда более 2 мм механические методы гемостаза эффективнее, чем термические или инъекционные [66].

Результаты исследований I.K. Chung et al. показали, что эндоскопическое клипирование позволяет осуществить гемостаз у 85% больных [56], частота исходных неудач или рецидивов кровотечения составляет 1,8—37% [56, 64]. Столь большой разброс показателей исходных неудач или рецидивов кровотечения связан в основном с трудностью размещения клипс из-за неудобного расположения источника кровотечения или неполной компрессии сосудов [64, 79], что ограничивает широкое применение этого способа. Следует отметить отрицательное влияние металлических клипс на заживление язвы, потребность в прочном вращающемся клипаторе и новых модифицированных клипсах, для наложения которых необходим эндоскоп, имеющий 6-миллиметровый рабочий канал, — GIF-XT (Olympus). Трудности возникают при остановке кровотечения из хронических язв различных локализаций, так как плотные, неподвижные края и дно язв не способствуют свободному, глубокому внедрению клипс и сведению браншей в зоне фиксации [47, 89].

Стремление к достижению максимальной эффективности лечебного воздействия на источник кровотечения привело к разработке новых эндоскопических методик, использованию различных способов местного гемостаза в разнообразных сочетаниях. На необходимость сочетания эндоскопических методик, применение которых дает более выраженный гемостатический эффект по сравнению с монотерапией, указывают многие отечественные и зарубежные авторы [19, 21, 44, 81].

М.Д. Ханевич и соавт. предлагают метод рентгеноваскулярного гемостаза в лечении больных с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта, эффективность которого составляет 92,7% [14]. Однако метод требует сложной рентгенхирургической техники и не может быть рекомендован к широкому применению.

1.      Анненкова В.З., Анненкова В.М., Конончук Г.М. и др. // Фармакология и токсикология. — 1991. — N 5. — С. 36—40.

2.      Анненкова В.З., Дианова Н.Г., Анненкова В.М. и др. // Химико-фармацевтический журнал. — 1980. — N 7. — С. 7—9.

3.      Баев В.Е. Экспериментальное обоснование применения гидрогелей для лечения кровоточащих язв желудка: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Воронеж, 1997.

4.      Белозерская Г.Г., Макаров В.А., Абоянц Р.К. и др. // Хирургия. — 2004. — N 9. — С. 55—59.

5.      Бордаков В.Н., Бордович Е.В., Гапанович В.Н. и др. // Препарат “Алюфер” и его антисептические свойства: М-лы XII съезда хирургов Республики Беларусь, Минск, 22—24 мая 2002 г. Ч. II.— Мн., 2002. — С. 12—13.

6.      Гапанович В.Н., Чуманевич О.В., Бордаков В.Н. и др. // Мед. новости. — 2005. — N 12. — С. 126—129.

7.      Гапанович В.Н., Чуманевич О.В., Бордаков В.Н. и др. // Мед. новости. — 2006. — N 1. — С. 123—128.

8.      Гостищев В.К., Евсеев М.А. // Вестник РАМН. — N 10. — С. 26—30.

9.      Гостищев В.К., Евсеев М.А. // Хирургия. — 2003. — N 7. — С. 43—49.

10.     Даурова Т.Т., Андреев С.Д., Кассин В.Ю. // Клин. хирургия. — 1981. — N 1. — С. 5—7.

11.     Джафаров Ч.М., Мамедов Р.А. // Вестник хирургии. — 2004. — Т. 163, N 1. — С. 96—97.

12.     Завада Н.В., Седун В.В., Сологуб И.М. // Стратегия развития экстренной медицинской помощи: М-лы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию гор. клин. больницы скорой мед. помощи / Под ред. Н.В. Завады. — Мн., 2003. — С. 235—236.

13.     Зейтагов О.Г., Ушаков Р.В., Ушакова Т.В. // Стоматология для всех. — 1999. — N 2/3. — С. 28—29.

14.     Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Лебедев Н.Н. // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита / Сб. тр.; Под общ. ред. А.А. Курыгина и М.Д. Ханевича; Воен.-мед. академия; СПбГААП. — СПб., 1995. — С. 54—55.

15.     Кельчевская Е.А. Функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при острых поражениях слизистой оболочки, осложненных кровотечением: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 1991.

16.     Кондратенко Г.Г. Совершенствование диагностики, тактики и лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии: Дис. … д-ра мед. наук. — Мн., 2000.

17.     Кондратенко Г.Г., Летковская Т.А., Стахиевич В.А., Половинкина Л.В. // Бел. мед. журнал. — 2004. — N 2. — С. 54—57.

18.     Коробченко А.А. Применение гемостатического препарата капрофер в лечебной эндоскопии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 1996.

19.     Королев М.П., Федотов Л.Е., Иванова Н.В. и др. // Вестник хирургии. — 1999. — Т. 158, N 3. — С. 16—20.

20.     Короткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Крылов Ю.М. Оперативная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях (метод. рекомендации). — Ленинск-Кузнецкий, 1998.

21.     Короткевич А.Г. Лечебная и оперативная эндоскопия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Томск, 2000.

22.     Короткевич А.Г., Антонов Ю.А., Лобыкин Ф.И., Кузнецов В.В. // Эндоскоп. хирургия. — 2004. — N 4. — С. 41—44.

23.     Курыгин А.А., Скрябин О.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы. — СПб: Сфинкс, 1996.

24.     Курыгин А.А., Скрябин О.Н., Наумов Е.В. Применение гемостатического препарата «Капрофер» и двухкомпонентных силиконовых композиций в лечебной эндоскопии: Метод. рекомендации для хирургов и эндоскопистов. — СПб.: ВМедА, 1998.

25.     Лагуто С.Н. // Актуальные вопросы гнойно-септической и панкреато-билиарной хирургии: М-лы XXIV пленума правления Ассоциации белорусских хирургов, Минск, 26 нояб. 2004 г. — Мн., 2004. — С. 195—196.

26.     Луцевич Э.В., Астапенко В.Г., Белов И.Н. Руководство по гастроинтестинальной эндоскопии. — Мн.: Выш. школа, 1990.

27.     Мамчиц В.И., Гвоздяк Н.Н., Параций З.З. и др. // Хирургия. — 1997. — N 9. — С. 12—14.

28.     Михайлов А. П., Данилов A. M., Напалков А. Н., Шульгин В. Л. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: Учебное пособие. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2004.

29.     Назаренко П.М., Данович А.Э. // Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Новые направления в хирургии: Сб. тр. / Под ред. Г.П. Шороха. — Мн.: Промпечать, 1997. — С. 72—74.

30.     Озеран В.А. Эндоскопическая клеевая остановка и профилактика острых гастродуоденальных кровотечений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Витебск, 1995.

31.     Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. — М., 1984.

32.     Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. // Хирургия. — 2000. — N 3. — С. 21—25.

33.     Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д. // Хирургия. — 2003. — N 10. — С. 35—40.

34.     Подымако Н.С., Сологуб И.М., Седун В.В., Ларченков С.Т. // Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Новые направления в хирургии: Сб. тр. / Под ред. Г.П. Шороха. — Мн.: Промпечать, 1997. — С. 137—139.

35.     Помелов В.С., Кубышкин В.А., Козлов И.А. // Хирургия. — 1997. — N 5. — С. 4—9.

36.     Пытель Е.В. Эндоскопический инъекционный метод остановки острых гастродуоденальных кровотечений этанолом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1996.

37.     Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. — М.: Триада-Х, 2004.

38.     Седларик К.М. // Хирургия. — 1993. — N 1. — С. 62—65.

39.     Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В. Эндоскопическая остановка желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии: Учеб.-метод. пособие. — Челябинск, 2003.

40.     Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А. А. Эндо-скопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учеб. пособие. — М.: РМАПО, 2000.

41.     Стойко Ю.М., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. и др. // Хирургия. — 2002. — N 8. — С. 32—35.

42.     Сухинина Т.М. Эндоскопический гемостаз этанолом при язвенных гастродуоденальных кровотечениях: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1996.

43.     Ураков А.П., Ногина Н.А. // Патология дыхания, кровообращения и регуляция систем организма и принципы коррекции нарушений. — Ижевск, 1989.

44.     Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю. и др. Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделок пищеварительного тракта с использованием эндоскопических вмешательств: Метод. рекомендации N 2001/114 / Под ред. Ю.М. Панцырева. — М.: ЗАО «Бизнес-школа «Интел-Синтез»», 2001.

45. Федоров Е.д., Орлов С.Ю., Тимофеев М.В. и др // Эндоскоп. Хирургия. – 1998. – №3. – С. 61—62.

46.     Федоров В.Д., Ривкин В.Л., Морозов Н.В., Смирнова В.И. // Хирургия. — 1988. — N 11. — С. 122—124.

47.     Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Жерлов Г.К. и др. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. — Новосибирск: Наука, 2003.

48.     Чуманевич О.А., Потапнев М.П., Гапанович В.Н. и др. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Новые направления в медицине: М-лы Всеармейской междунар. конф., посвящ. 200-летию ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический госпиталь Вооруженных Сил Республики Беларусь» / Под ред. В.Н. Бордакова. — Мн., 2005. — С. 316—318.

49.     Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвеева Е.Н. и др. // Хирургия. — 2004. — N 9. — С. 29—31.

50.     Шорох Г.П., Климович В.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: тактика и лечение. — Мн.: Промпечать, 1998.

51.     Эфендиев В.М., Касумов Н.А., Кязимов А.К. и др. // Хирургия. — 2004. — N 6. — С. 24—26.

52.     Asaki S. // World J. Surg. — 2000. — V. 24, N 3. — Р. 294—298.

53.     Berguer R., Staerkel R.L., Moore E.E. et al. // J. Trauma. — 1991. — V. 31, N 3. — P. 408—411.

54.     Buffoli F., Graffeo M., Nicosia F. et al. // Amer. J. Gastroenterol. — 2001. — V. 96, N 1. — Р. 89—94.

55.     Chandy T. // Biomater. Artif. Cells Artif. Organs. — 1990. — V. 18, N 1. — P. 1—24.

56.     Chung I.K., Ham J.S., Kim H.S. et al. // Gastrointest. Endosc. — 1999. — V. 49, N 1. — Р. 13—18.

57.     Church N.I., Dallal H.J., Masson J. et al. // Gastroenterology. — 2003. — V. 125. — Р. 396—403.

58.     Chung S.C., Leong H.T., Chan A.S. et al. // Gastrointest. Endosc. — 1996. — V. 43, N 6. — Р. 591—595.

59.     Cipolletta L., Bianco M.A., Marmo R. et al. // Gastrointest. Endosc. — 2001. — V. 53, N 2. — Р. 147—151.

60.     Cipolletta L., Bianco M.A., Rotondano G. et al. // Gastrointest. Endosc. — 1998. — V. 48, N 2. — Р. 191—195.

61.     Dickneite G., Metzner H. J., Kroez M. et al. // J. of Surgical Research. — 2002. — V. 107, N 2. — Р. 186—195.

62.     Dodd R.A., Cornwell R., Holm N.E. et al. // Technology and Health Care. — 2002. — V. 10. — Р. 401—411.

63.     Dunn C.J., Goa K.L. // Drugs. — 1999. — V. 58, N 5. — Р. 863—886.

64.     Gevers A.M., De G.E., Simoens M. et al. // Gastrointest. Endosc. — 2002. — V. 55, N 4. — Р. 466—469.

65.     Gralnek I.М., Jensen D.M., Kovacs Т.O. et al. // Gastrointest. Endosc. — 1997. — V. 46, N 2. — Р. 105—112.

66.     Hepworth C.C., Kadirkamanathan S.S., Gong F., Swain C.P. // Gut. — 1998. — V. 42, N 4. — Р. 462—469.

67.     Hepworth C.C., Swain C.P. // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2000. — V. 14, N 3. — Р. 467—476.

68.     Jackson M.R., MacPhee M.J., Drohan W.N. et al. // Blood Coagul. Fibrinolysis. — 1996. — N 7. — Р. 737.

69.     Jensen D.M., Kovacs T.O., Jutabha R. et al. // Gastrointest. Endosc. — 2000. — V. 51, AB. — Р. 130.

70.     Kersak J., Varga E., Bero T. // Orv. Hetil. — 1997. — V. 138, N 41. — Р. 2593—2597.

71.     Kubba A.K., Lessells A., Palmer K.R. // Brit. J. Surg. — 1997. — V. 84, N 4. — Р. 551—554.

72.     Kubba A.K., Murphy W., Palmer K.R. // Gastroenterology. — 1996. — V. 111, N 3. — Р. 623—628.

73.     Kubba A. K., Palmer K.R. // Brit. J. Surg. — 1996. — V. 83, N 4. — Р. 461—468.

74.     Laine I., Estrada R. // Gastrointest. Endosc. — 2002. — V. 55, N 1. — Р. 6—10.

75.     Lau J.Y., Sung J.J., Lam Y.H. et al. // New Engl. J. Med. — 1999. — V. 340, N 10. — Р. 751—756.

76.     Leerdam van M.L., Rauws E.A.J., Geraedts A.A.M., Tytgat G.N.J. // Endoscopy. — 2000. — V. 32, N 12. — P. 935—942.

77.     Legrand M.J., Jacquet N. // Acta Gastoentorol. Belg. — 1996. — V. 59, N 4. — P. 240—244.

78.     Lin H.J., Tseng G.Y., Perng C.L. et al. // Gut. — 1999. — V. 44, N 5. — Р. 715—719.

79.     Lin L.F., Siauw С.Р., Ho K.S., Tung J.С. // Chang Gung. Med. J. — 2001. — V. 24, N 5. — Р. 307—312.

80.     Makela J.Т., Kiviniemi H., Laitinen S.T. // Scand. J. Gastroenterol. — 1996. — V. 31, N 11. — Р. 1059—1062.

81.     Palmer K.R. // Endoscopy. — 2000. — V. 32, N 2. — Р. 118—123.

82.     Pescatore P., Jornod P., Borovicka J. et al. // Gastrointest. Endosc. — 2002. — V. 55, N 3. — Р. 348—353.

83.     Rollhauser C., Fleischer D.E. // Endoscopy. — 2002. — V. 34, N 2. — Р. 111—118.

84.     Rollhauser C., Fleischer D.E. // Endoscopy. — 2004. — V. 36. — Р. 52—58.

85.     Salm R., Grund K.E., Szucs T.D. // Zentralbl. Chir. — 1996. — V. 121, N 10. — Р. 847—850.

86.     Scharnke W., Hust M.H., Braun B., Schumm W. // Dtsch. Med. Wschr. — 1997. — V. 122, N 19. — Р. 606—609.

87.     Scher K.S., Coil J.A. // Surgery. — 1982. — V. 91, N 3. — P. 301—304.

88.     Simoens M., Rutgeerts P. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2001. — V. 15, N 1. — Р. 121—153.

89.     Soehendra N., Sriram P.V.J., Ponchon T., Chung S.C.S. // Endoscopy. — 2001. — V. 33, N 2. — Р. 172—180.

90.     Song S.Y., Chung J.В., Moon Y.M. et al. // Endoscopy. — 1997. — V. 29, N 9. — Р. 827—833.

91.     Szura M. // Przegl. Lek. — 2001. — V. 58, N 1. — Р. 34—37.

92.     Thomopoulos K.C., Mitropoulos J.A., Katsakoulis E.C. et al. // Scand. J. Gastroent. — 2001. — V. 36, N 6. — Р. 664—668.

93.     Tryba M., May B. // Scand. J. Gastroent. — 1992. — Suppl. 191. — P. 16—24.

94.     Wenk H., Ruhlmann В., Bergmann В., Traeger J. // Chirurg. — 1998. — V. 69, N 8. — Р. 880—882.