• Поиск:

издатель: ЮпокомИнфоМед

Акилов Х.А., Примов Ф.Ш.

Клинико-гемостазиологические и иммунологические парал- лели развития постспленэктомического синдрома у детей

Ташкентский институт усовершенствования врачей, Узбекистан, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан

Akilov H.A.1, Primov F.Sh.2

1Tashkent Institute for Advanced Medical Studies, Uzbekistan

2Republican Scientific Centre for Emergency Medical Aid, Tashkent, Uzbekistan

Clinical and hemostasiological, immunological parallels of the development of postsplenectomy syndrome in children

Резюме. Выполнен анализ историй болезни 47 оперированных больных с закрытой травмой живота после спленэктомии. Установлено, что ближайший послеоперационный период в анализируемой группе протекал без осложнений у 30 (63,8%) пациентов, у 17 (36,2%) отмечены различные послеоперационные осложнения.

Ключевые слова: закрытая травма живота, послеоперационные осложнения, спленэктомия.

Медицинские новости. – 2016. – №3. – С. 74–76.

Summary. The basis of the study served as material-depth analysis of case histories of 47 patients operated on with a closed abdominal trauma with splenectomy showed postoperative period in the analyzed group was uneventful in 30 (63.8%) patients. In 17 (36.2%) patients had a variety of post-operative complications.

Keywords: closed abdominal trauma, postoperative complications, splenectomy.

Meditsinskie novosti. – 2016. – N3. – P. 74–76.

Наиболее важной функцией селезенки является сохранение иммунной резистентности организма [1]. В селезенке вырабатывается в 54–70 раз больше клеток, образующих антитела, чем в лимфатических узлах [2, 3]. Продуцируемые в селезенке биологически активные вещества: интерлейкины, интерфероны, лейкотриены, тафтсин, фибронектин и др. – способны повышать фагоцитарную способность нейтрофилов, усиливать функциональную активность лимфоцитов [4], цитотоксичность моноцитов [5]. Кроме того, cелезенка принимает участие в тромбоцитопоэзе, так как после спленэктомии (СЭ) по поводу повреждения cелезенки наступает тромбоцитоз, а число тромбоцитов в селезенке намного больше, чем в периферической крови, и удаление последней приводит к выраженным нарушениям в системе гемостаза [3, 6].

Цель исследования – выбор комплекса методов диагностики и лечения, разработка мини-инвазивных методов эндохирургических вмешательств с оптимизацией и внедрением органосохраняющих методик и трансплантационных технологий.

Материалы и методы

Выполнен детальный анализ историй болезни 47 оперированных пациентов с закрытой травмой живота после спленэктомии, находящихся на лечении в отделении детской хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (Ташкент) с 2006 по 2014 г.

Результаты и обсуждение

Ближайший послеоперационный период в анализируемой группе протекал без осложнений у 30 (63,8%) пациентов, у 17 (36,2%) отмечены различные послеоперационные осложнения. Характер и количество осложнений в группе больных после сплен-эктомии в ближайшем послеоперационном периоде представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Частота и структура ближайших послеоперационных осложнений после спленэктомии

Послеоперационные

осложнения

абс.

%

Внутрибрюшные

Внутрибрюшное кровотечение

2

4,3

Перитонит

1

2,1

Абсцесс ложа удаленной селезенки

0

0

Острый панкреатит

2

4,3

Всего

5

10,6

Внебрюшные

Нагноение послеоперационной раны

2

4,3

Обострение бронхита

4

8,5

Пневмония

4

8,5

Плеврит

2

4,3

Всего

12

25,5

Всего больных с осложнениями

17

36,2

 

Внутрибрюшные кровотечения после СЭ отмечены у 2 (4,3%) чел. При этом абсцессов в левом поддиафрагмальном пространстве не отмечено ни у одного пациента, острый панкреатит – у 2 (4,3%), у 1 (2,1%) чел. в ближайшем послеоперационном периоде развился перитонит. Среди внебрюшных осложнений наиболее часто отмечались: нагноение послеоперационной раны – у 2 (4,3%) пациентов, легочные (в виде развития плеврита) – у 2 (4,3%), обострения бронхита – у 4 (8,5%), пневмонии – у 4 (8,5%) пациентов.

К гнойно-воспалительным осложнениям, наблюдавшимся в 27,7% (13 чел.) случаев после СЭ, следует отнести нагноение послеоперационной раны, пневмонию, плеврит, перитонит.

Внутрибрюшное кровотечение может быть обусловлено как характером самой СЭ, так и может трактоваться как последствие нарушения коагуляционного звена системы гемостаза.

Как было показано выше, ранние внутрибрюшные кровотечения наблюдались у 2 пациентов. Кровотечение возобновилось в первые сутки после операции, в связи с этим все они были оперированы повторно. Объем кровопотери определяли гравиметрическим методом. У этих пациентов имелось массивное повреждение органа, с исходной высокой кровопотерей, более 50% объема циркулирующей крови (ОЦК).

Для более детального изучения патогенеза нарушений системы гемостаза во время операционных коагулопатических кровотечений у больных с повреждением селезенки нами проведена интерпретация наиболее информативных методов их диагностики и принципов коррекции. Состояние системы гемостаза было исследовано до операции, на основных трех этапах оперативного вмешательства (1 – на фоне стабильной анестезии, 2 – в самый травматичный момент, 3 – в конце операции).

Результаты исследования показали, что сама по себе операционная травма вызывала значительные изменения в системе гемостаза, которые заключались в усилении общей свертывающей способности крови: в умеренном повышении содержания ПДФ (продукты деградации фибрина), активности фактора IV тромбоцитов, что свидетельствовало об образовании в гемоциркуляции тромбоцитарных агрегантов. Количество фибриногена тромбоцитов при этом практически не менялось. Во время операции у больных наблюдалось существенное (до 60%) снижение уровня антитромбина III, расходующегося на инактивацию появившегося в кровотоке тромбина, и активированных факторов крови. Как защитная реакция, препятствующая тромбообразованию во время операции, значительно активизировался фибринолиз (до 70–100% за сутки), который мы определяем как компенсированный, поскольку, несмотря на значительное увеличение, он не способствовал усилению кровоточивости (табл. 2).

Таблица 2. Изменение некоторых показателей гемостаза у больных с повреждением селезенки

во время проведения спленэктомии

Показатель

До

операции

Во время СЭ

Фибриноген

6,4?0,3

6,2?0,5

Протромбин

93,1?1,4

89,5?2,1

ПДФ, мкг/мл

13,2?2,7

19,1?3,4*

Антитромбин III

85,3?4,1

39,3?3,7*

Тромбоциты, 109

110,4?15,3

102,6?14,9

Агрегация тромбоцитов, мм

89,6?5,2

63,5?4,8*

Фактор IV тромбоцитов, с

4,2+1,3

5,2?1,4

Фибринолитич. активность, %

43,7?12,4

69,8?10,7*

П р и м е ч а н и е : * – Р<0,05, различия значимы между до- и послеоперационными показателями.

 

При больших кровопотерях прежде всего страдает тромбоцитарное звено системы гемостаза. Причем наряду с уменьшением количества тромбоцитов снижается их функциональная активность, вплоть до полного отсутствия агрегации даже при числе тромбоцитов около 100 тыс., что способствует кровоточивости особенно из мелких сосудов.

Первичный системный фибринолиз встречался в единичных наблюдениях в самом начале операции и быстро и хорошо купировался введением больших доз ингибиторов фибринолиза широкого спектра действия. Контроль за состоянием системы гемостаза в динамике с помощью отработанного комплекса экспресс-методов во время операционных вмешательств, сопровождающихся большими кровопотерями, а также срочное исследование коагулограммы при первых признаках патологической кровоточивости из операционной раны позволяют не только успешно бороться с фибринолизом, но и в ряде случаев предупредить его развитие.

По мере увеличения сроков наблюдения после СЭ постепенно уменьшалось количество жалоб и заболеваний практически по всем приведенным параметрам. Так, к первому году наблюдения из 23 пациентов, перенесших СЭ, у 14 (43,75%) отмечена нарастающая слабость, а к третьему году наблюдения из 18 опрошенных пациентов аналогичные жалобы были у 9 (50%).

Повышенная утомляемость к первому году наблюдения (n=19) отмечена у 16 (69,5%), а к третьему году наблюдения (n=18) у 12 (66,7%) пациентов. Эмоцио-нальная лабильность к третьему году в данной группе наблюдалась у 50  больных.

Аналогичная картина в виде нарастания частоты обострений хронического бронхита, ОРВИ, пневмоний, пиелонефрита, гнойных заболеваний кожи, тромботических проявлений, то есть патологических признаков, характерных для постспленэктомического синдрома, в отдаленные сроки после операции отмечена у большинства пациентов.

При анализе частоты различных проявлений постспленэктомического синдрома в отдаленном периоде у 36 (76,6%) пациентов выявлено преобладание астенического синдрома. На втором месте по частоте проявлений ПСЭС оказались респираторные заболевания – 26 (55,3%) больных. Тромботические проявления наблюдались у 12 (25,5%) пациентов.

Таким образом, отмечена высокая частота различных гнойно-септических осложнений в отдаленном после удаления селезенки периоде, что можно расценить как проявления постспленэктомического синдрома.

Учитывая наибольшую опасность иммуно-гемостазиологических нарушений после СЭ в отдаленном периоде, особое внимание нами было уделено состоянию иммунологической и гемостатической систем гомеостаза.

Исследование выполнялось после операции в сроки от 3 до 20 месяцев. Контролем служили 10 практически здоровых доноров, обследованных в амбулаторном порядке.

У пациентов после СЭ в отдаленные сроки наблюдения было выявлено повышение концентрации тромбоцитов более чем в 1,5 раза по сравнению с донорами.

В результате сравнительного анализа установлено статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и времени свертывания крови и удлинение толерантности плазмы к гепарину. Одновременно при этом происходит увеличение протромбина.

Как показало изучение изменений системы гемостаза, у больных после СЭ отмечается некоторое повышение фибриногена и значительное повышение фибринолитической активности крови по сравнению с контролем.

Анализ результатов исследования показателей, характеризующих клеточное, гуморальное звено системы иммунитета и неспецифические факторы защиты организма, обнаружил, что в группе больных после СЭ в отдаленном послеоперационном периоде они достоверно отличаются от группы контроля. Так, у больных после СЭ число лейкоцитов было на 9,1% меньше, чем в контрольной группе.

В группе больных после СЭ произошло статистически достоверное снижение (по сравнению с группой контроля) концентрации Ig G и Ig M, количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров, системы комплемента. Вместе с тем отмечено повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов.

При сопоставлении лабораторных и клинических данных установлено, что в группе пациентов после СЭ в отдаленном послеоперационном периоде возникают осложнения, которые могут быть связаны с нарушениями как в гуморальном, так и в клеточном звене иммунного статуса больных. Такие изменения проявлялись склонностью к частым «простудным» заболеваниям, которые наблюдались у 55% больных после СЭ. При этом у половины этих больных отмечалось вовлечение в патологический процесс легких и бронхов, а у 17,4% обследованных выявлена предрасположенность к гнойничковым заболеваниям кожи.

Согласно проведенной оценке отдаленных результатов после CЭ с использованием модифицированной классификации Karnofsky показателей по категориям и подкатегориям, проявления гипоспленического синдрома наблюдались у 36 (76,6%) пациентов. У 7 (14,9%) больных при объективном изменении лабораторных показателей отмечалось субъективное отсутствие признаков синдрома гипоспленизма. У 12 (24,5%) пациентов отсутствовали проявления синдрома гипоспленизма в первые 6 месяцев после СЭ с последующим прогрессированием его клинических проявлений и изменением лабораторных показателей. У 13 (27,65%) больных после СЭ отмечены признаки гипоспленического синдрома непосредственно после операции и его прогрессирование в дальнейшем.

Выводы:

1. Большая частота инфекционно-воспалительных и тромботических осложнений в отдаленные сроки после СЭ является следствием угнетения иммунной и гемостазиологической систем гомеостаза аспленического генеза.

2. Причинно-следственными факторами развития ранних внутрибрюшных кровотечений после СЭ являются активизация коагуляционного, тромбоцитарного и фибринолитического звеньев системы гемостаза с признаками латентного внутрисосудистого свертывания крови. В отдаленном периоде после СЭ отмечаются изменения в коагуляционном звене системы гемостаза, о чем свидетельствуют укорочение времени рекальцификации плазмы крови и времени свертывания крови и удлинение толерантности плазмы к гепарину. Одновременно происходит увеличение протромбина.

3. В иммунном статусе оперированных пациентов после СЭ по поводу травмы селезенки происходят изменения как в гуморальном звене иммунитета (снижение концентрации IgG и IgM, общего количества комплемента), так и в клеточном звене иммунитета (снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров). Вместе с тем отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Григорьев Е.Г., Апарцин К.А. Органосохраняющая хирургия селезенки. – Новосибирск: Наука, 2001. – 400 с.

2. Franke M., Chang D.H.// Rofo. – 2015. – Vol.36, N2. – Р.127–129.

3. Keramidas D.C., Soutis M.W. // Surgery. – 2003. – Vol.133. N5. – Р.583–585.

4. Li W., Shen S.Q., Wu S.M. et al. // Onc. Targets Ther. – 2015. – Vol.19, N8. – Р.2129–2137.

5. Lin J.N., Lin C.L., Lin M.C. et al. // Medicine (Baltimore). – 2015. – Vol.94, N35. – Р.1458.

6. Somasundaram S.K., Massey L., Gooch D. et al. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2015. – Vol.97, N5. – Р.345–348.

 

Медицинские новости. – 2016. – №3. – С. 74-76.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Содержание » Архив »

Разработка сайта: Softconveyer