А.А. Ситник, А.В. Белецкий

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

 Хирургические технологии при лечении переломов длинных трубчатых костей в последние три десятилетия претерпели значительные изменения. Широко применявшийся в 80-е годы при переломах средней трети бедра открытый интрамедуллярный остеосинтез уступил место открытой репозиции и остеосинтезу (ORIF) накостными пластинами с использованием межфрагментарных стягивающих винтов для достижения абсолютной стабильности. Появление блокируемых гвоздей вновь обеспечило лидерство интрамедуллярного остеосинтеза за счет расширения показаний к его применению — от простых переломов зоны сужения костномозгового канала до практически всего диафизарного отдела кости. По материалам западной печати, применение пластин при переломах бедренной кости к середине 90-х годов сократилось с 85—90% до 15—20% [11]. Тем не менее в последние годы остеосинтез пластинами вновь приобретает популярность при лечении переломов костей нижней конечности. Это связано в первую очередь с появлением методов минимально-инвазивного остеосинтеза, а также с изменениями дизайна пластин – разработкой «внутренних фиксаторов» с блокированием винтов в отверстиях пластин.

История развития методов малоинвазивного остеосинтеза

Развитие методов малоинвазивного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей связано с постепенным переходом от механистических представлений относительно лечения переломов к биологическим. Применявшиеся ранее методы открытой и анатомичной репозиции сопровождались значительной деваскуляризацией костных фрагментов и, как следствие, высокой частотой инфекционных осложнений и случаев нарушения консолидации, особенно при многооскольчатых переломах. В конце 80-х годов J. Mast et al. предложили технику «непрямой репозиции» переломов [7]. Она основывалась на снижении степени хирургического выделения костных фрагментов и достижении их репозиции за счет тракции. Целью такого подхода являлось максимальное сохранение кровоснабжения отломков (рис. 1).

Данное направление было развито в работах С. Krettek et al., предложивших в середине 90-х годов концепцию «minimally invasive plate osteosynthesis» (MIPO) — малоинвазивного остеосинтеза пластинами. При этом непосредственного обнажения зоны перелома не производилось, для внутреннего шинирования перелома без применения межфрагментарной компрессии использовались обычные пластины [5].

Параллельно с хирургической техникой менялся и дизайн имплантатов: для снижения площади контакта пластины и кости разработаны пластины с ограниченным контактом (LC-DCP), а затем и «внутренние фиксаторы» с блокированием головки костного винта в пластине (LISS, LCP). Данное нововведение позволяет практически избежать контакта кости и пластины, по-следняя «зависает» над поверхностью кости и неповрежденной надкостницей, что минимизирует нарушения костного кровотока (рис. 2). Помимо этого, блокирование костных винтов в пластине повышает механическую прочность остеосинтеза, поскольку такие винты лучше удерживаются в кости, ослабленной остеопорозом. Применительно к малоинвазивному остеосинтезу блокирование винта также облегчает хирургическую технику за счет снижения требований к точности контурирования пластины перед ее установкой [14].

Определение

В настоящее время под минимально-инвазивным остеосинтезом пластиной понимают формы остеосинтеза, при которых для введения имплантата и инструментария применяются небольшие доступы; используются методы непрямой закрытой репозиции переломов (ручная тракция, дистрактор, ортопедический стол) или ограниченной прямой репозиции (репозиционные притягивающие винты, чрескожная репозиция остроконечными зажимами, введение винтов Шанца); наносится минимальная дополнительная травма в отношении мягких тканей и фрагментов перелома; применимы биомеханические концепции относительной (а иногда и абсолютной) стабильности.

Сравнительная характеристика методов остеосинтеза

Возможность применения малоинвазивного остеосинтеза пластиной следует всегда взвешивать в сравнении с другими вариантами – открытой репозицией и внутренней фиксацией, интрамедуллярным остеосинтезом, а также внешней фиксацией.

Открытая репозиция и остеосинтез пластиной — метод, давно доказавший свою эффективность. Тем не менее традиционный широкий доступ к кости сопровождается значительным нарушением кровоснабжения кости, что с клинической точки зрения важно при многооскольчатых переломах. Так, O. Farouk et al. в исследованиях на трупах сравнили повреждение сосудистой системы бедренной кости при традиционной открытой установке пластины по латеральной поверхности бедренной кости и при чрескожном ее введении. В результате выявлены значительные преимущества малоинвазивной установки пластины в отношении кровообращения кости [2]. Многие клинические ситуации, например околосуставные переломы с ушибом мягких тканей, при выполнении открытой репозиции сопровождаются повышенным риском инфекционно-некротических осложнений со стороны мягких тканей, что также может служить основанием для проведения малоинвазивного остеосинтеза пластиной [9, 10].

Далее, при выполнении MIPO остаются неповрежденными гематома перелома и окружающие его мягкие ткани. В 1978 г. McKibbin, а затем и другие исследователи установили основную роль мягких тканей в формировании костной мозоли и стабилизации фрагментов перелома за счет выработки многочисленных факторов роста и других местных стимуляторов [8, 14].

MIPO использует все биомеханические преимущества мостовидной фиксации перелома; абсолютная ригидность, которая первоначально была основной целью остеосинтеза пластиной, заменяется на более эластичную фиксацию, допускающую сохранение микроподвижности на уровне перелома, что приводит к непрямому заживлению перелома с формированием обширной мозоли. Этот тип сращения прочнее, чем «первичное» заживление с минимальным образованием костной мозоли [8].

Интрамедуллярный остеосинтез по своим биологическим свойствам близок к MIPO благодаря минимальному дополнительному повреждению мягких тканей в зоне перелома и возможности осуществления вмешательства из относительно небольших хирургических доступов. Биомеханические особенности метода (расположение по анатомической оси сегмента, внутреннее шинирование перелома с разделением нагрузки между имплантатом и костными фрагментами) обеспечивают ему значительные преимущества при диафизарной локализации перелома, а именно возможность более ранней осевой нагрузки сегмента массой тела. Однако при околосуставных переломах в зоне расширения костномозгового канала стабильность достигаемой при интрамедуллярном остеосинтезе фиксации снижается, соответственно механические условия для консолидации ухудшаются. Сама техника хирургического лечения околосуставных переломов с применением интрамедуллярного остеосинтеза требует немалого опыта и достаточно сложна, включая использование отклоняющих винтов и репозиционных устройств. Закрытый остеомедуллярный остеосинтез околосуставных переломов по сравнению с остеосинтезом пластинами сопровождается более высокой частотой осевых отклонений, выявляемых непосредственно после хирургического вмешательства или возникающих после начала осевой нагрузки сегмента [4, 9].

Внешняя фиксация, как наименее инвазивный способ хирургического лечения переломов, также основывается на методах непрямой репозиции отломков и сохранении периостальных мягких тканей в области перелома. Однако длительное использование внешнего фиксатора болезненно переносится пациентами и в значительном числе случаев сопровождается инфекционными осложнениями в местах проведения спиц или стержней. Клинические наблюдения показывают бóльшую длительность консолидации при использовании внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза, нежели после погружного остеосинтеза [1]. Следовательно, показания к применению внешней фиксации как окончательного метода лечения перелома должны быть тщательно взвешены.

Таким образом, показания к применению малоинвазивного остеосинтеза пластинами на современном этапе включают следующие ситуации:

- эпи- и метафизарные переломы;

- плохое состояние мягких тканей, исключающее возможность открытой репозиции;

- переломы, не позволяющие применять интрамедуллярный остеосинтез (распространение линии перелома к суставной щели; слишком узкий или широкий, деформированный или закрытый костномозговой канал);

- наличие ранее установленных имплантатов (например, эндопротеза);

- тяжелое общее состояние пациента (например, политравма, ушиб легких), исключающее применение методов, потенциально оказывающих системное влияние (например, рассверливание костномозгового канала при интрамедуллярном остеосинтезе).

Техника выполнения вмешательства

В большинстве случаев укладка пациента не отличается от таковой при открытой репозиции, однако важны детали его расположения на операционном столе, так как от них может зависеть успех закрытой репозиции перелома. Так, расположение конечности на треугольной подушке при переломах дистального отдела бедренной кости или проксимального отдела голени позволяет избежать нежелательных отклонений фрагментов в сагиттальной плоскости вследствие ослабления тяги мышц задней поверхности бедра и голени [13].

Рентгенологический интраоперационный контроль является обязательным, желательна возможность применения ЭОП, что также следует учитывать при укладке пациента на хирургическом (рентгенпрозрачном) столе.

До введения имплантата необходимо достижение адаптирующей репозиции перелома с восстановлением длины сегмента и устранением осевых отклонений. В большинстве случаев при малой давности травмы это выполнимо с помощью мануальной тракции. В застарелых случаях полезным может быть использование дистрактора, внешнего фиксатора или ортопедического стола.

После этого выполняется небольшой доступ в околосуставной области в проекции необходимого расположения пластины. Подъемником или специальным инструментом формируется эпипериостальный тоннель для проведения пластины. Важный момент — точное изгибание пластины в соответствии с контуром кости в зоне ее установки, что многие авторы рекомендуют выполнять заранее по муляжам.

В сформированный тоннель вводится пластина, которая прижимается к дистальному и проксимальному основным фрагментам перелома винтами (по одному в каждый фрагмент). На данном этапе необходимо выполнение рентгенологического (ЭОП) контроля восстановления длины и осевых соотношений в двух проекциях. Важно клинически определить наличие ротационных отклонений, так как уже сейчас пластина занимает близкое к окончательному положение. При выявлении остаточных смещений производится их коррекция:

– при наличии варусных или вальгусных отклонений необходимо извлечение пластины и ее дополнительное изгибание с учетом клинической ситуации;

– при укорочении (перерастяжении) в зоне перелома удаляется один винт из конца пластины, расположенного на диафизе кости, достигается необходимая длина сегмента и фиксируется введением винта в новое отверстие;

– при ротационном смещении возможно перепроведение винта, расположенного на диафизарном фрагменте, либо дополнительное изгибание пластины;

– при наличии отклонений в плоскости расположения пластины (анте-, рекурвация) смещение устраняется при ослаблении фиксации винтов без демонтажа конструкции.

После рентгенологического подтверждения удовлетворительного положения костных фрагментов производится окончательная фиксация пластины с введением в каждый из основных фрагментов перелома 3—4 и более винтов в зависимости от клинической ситуации (локализация перелома, вес пациента, качество кости). Хирургические раны ушиваются, при вскрытии коленного сустава оставляется активный дренаж (рис. 3).

Применение пластин с блокированием винтов несколько упрощает технику выполнения вмешательства за счет менее жестких требований к моделированию пластины: блокируемый винт не прижимает пластину к кости, а фиксирует имеющееся положение фрагментов. Однако следует помнить о том, что до введения блокируемых винтов перелом должен быть репонирован [12, 14].

Внутрисуставные переломы. Необходимо подчеркнуть, что ничего нового в отношении репозиции суставного блока концепция малоинвазивного остеосинтеза не дала. Суставное повреждение требует соответствующей предоперационной оценки, адекватного хирургического доступа, точной репозиции и стабильной фиксации. Только после репозиции суставного компонента могут применяться методы субмускулярного проведения пластины для фиксации метафизарного/диафизарного компонента перелома. Таким образом, доступ к суставной части перелома никоим образом не должен ограничиваться из-за субмускулярного проведения пластины [4].

Рабочая длина пластины и концентрация напряжения. При выполнении мостовидного чрескожного остеосинтеза важно также понимать, что внутренний фиксатор обеспечивает лишь относительную, а не абсолютную стабильность в зоне перелома, и вся нагрузка, которой подвергается конечность, до появления костной мозоли переносится непосредственно на фиксатор без разделения ее с костными фрагментами, как при открытой репозиции и ригидной фиксации простых типов переломов, где пластина играет лишь нейтрализующую роль. Заполнение винтами всех отверстий пластины приведет в таком случае к концентрации напряжения на коротком участке пластины в проекции перелома, что может вызвать усталостное повреждение. Наоборот, оставление в проекции перелома четырех и более свободных отверстий позволяет равномерно распределить нагрузку по большей длине фиксатора, что снизит риск его поломки [11, 12, 14].

Результаты и возможные осложнения

Имеется немало сообщений о результатах применения данного метода, однако большинство из них основывается на небольшом количестве наблюдений, что не позволяет считать данный вопрос полностью изученным. Тем не менее большинство исследователей сходятся во мнении, что применение малоинвазивного остеосинтеза пластиной по сравнению с открытой репозицией позволяет уменьшить количество инфекционно-некротических раневых осложнений и снизить частоту замедленной консолидации и несращений (таблица).

С другой стороны, ценой этого является бóльшая сложность оценки осевых и ротационных соотношений по сравнению с традиционной открытой репозицией. Невыявленные во время операции смещения могут требовать повторного хирургического вмешательства, поэтому необходимо прилагать все усилия для устранения осевых отклонений во время первичного остеосинтеза. Это приводит к значительному увеличению длительности интраоперационной флюороскопии, а иногда и самого вмешательства (при выполнении недостаточно опытным хирургом).

В заключение отметим, что минимально-инвазивный остеосинтез пластиной находится на начальном этапе своего становления, и мнения относительно его применения противоречивы. Однако по мере совершенствования хирургической техники, имплантатов, использования систем навигации и интраоперационной 3D-визуализации проблемы малоинвазивного остеосинтеза пластинами будут решаться, и то, что сегодня называется минимально-инвазивным остеосинтезом, в будущем, возможно, будет считаться максимально-инвазивным.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Anglen J. // J. Orthop. Trauma. —1999. — Vol. (2). —P. 92–97.

2. Farouk O., Krettek Ch., Miclau T. // J. Opthop. Trauma. — 1999. —Vol. 13. — P.401—406.

3. Hasenboehler E., Rikli D., Babst R. // Injury. — 2007. — Vol. 38 (3). —P. 365—370.

4. Kregor P., Zlowodzki M., Cole P. // Operative Techniques in Orthopaedics. — 2003. — Vol.13 (2). —P. 85—95.

5. Krettek C., Schandelmaier P., Tscheme H. // Injurу. — 1997. – Vol. 28(suppl. 1). — P. 31—41.

6. Maffulli N., Toms A.D., Oliva F. // Intern. Orthop. — 2004. — Vol. 28 (3). —P.159—162.

7. Mast J., Jakob R., Ganz R. Planning and Reduction technique in Fracture Surgery. – Springer, 1989.

8. Nikolaou V., Efstathopoulos N., Giannoudis P. // Current Orthopaedics. — 2008. —Vol. 22. —P. 202—207.

9. Oh J., Oh C., Jeon I. // J. Trauma. — 2005. — Vol. 59 (2). —P. 431—437.

10. Redfern D., Syed S., Davies S. // Injury. — 2004. — Vol. 35 (6). —P. 615—620.

11. Ruedi T., Buckley R., Moran C. Principles of Fracture Management. – Thieme, 2007. –Vol.1.

12. Schuetz M., Mueller M., Krettek C. et al. // Injury. — 2001. —Vol. 32 (suppl. 3). —P. SC48—54.

13. Syed A., Agarwal M., Giannoudis P. // Injury. — 2004. — Vol. 35 (6). —P. 599—607.

14. Tong G. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (MIPO). – Thieme, 2007.

15. Wenda K., Runkel M., Rudig L. // Injury. — 1997. — Vol. 28 (suppl. 1). —P. A13—19.

Медицинские новости. – 2009. – №7. – С. 15-18.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.