Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Bayramova R.S., Aliyeva Kh.M., Aghayeva N.A.
Azerbaijan Medical University, Baku
Evaluation of respiratory symptoms and risk factors for the development of chronic obstructive pulmonary disease in patients of working age
Резюме. Проведено исследование респираторной симптоматики и факторов риска хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у больных с инфекционным обострением. Наиболее распространенным фактором риска являлось курение. Оценка роли микроорганизмов как этиологического фактора воспаления нижних отделов дыхательных путей имеет принципиальное значение при определении тактики терапии среди групп больных с обострением ХОБЛ.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, респираторная симптоматика, факторы риска, лица трудоспособного возраста.
Медицинские новости. – 2019. – №1. – С. 78–81.
Summary. A study of respiratory symptoms and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in patients with infectious exacerbations was conducted. The most common risk factor was smoking. Assessing the role of microorganisms as the etiological factor of inflammation of the lower respiratory tract is of principled importance in determining the tactics of therapy among groups of patients with exacerbation of COPD.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, respiratory symptoms, risk factors, persons of working age.
Meditsinskie novosti. – 2019. – N1. – P. 78–81.
В настоящее время внимание к проблеме хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) обусловлено как широкой распространенностью, так и низкой выявляемостью данного заболевания. По данным многочисленных научных исследований, распространенность, болезненность и смертность от ХОБЛ в ближайшее десятилетие будет расти, что обусловлено воздействием различных факторов риска развития ХОБЛ, недостаточно полной информированностью пациентов, а также низким уровнем диагностики бронхолегочной патологии [1]. Поэтому оценка респираторной системы у пациентов с обострением ХОБЛ должна проводиться более тщательно и с обязательным исследованием вентиляционной функции легких.
Установлено, что основными патогенетическими факторами, способствующими прогрессированию ХОБЛ, являются эпизоды обострения заболевания, которые характеризуются воспалительной реакцией в дыхательных путях, приводящих к возникновению как функциональных, так и морфологических изменений при ХОБЛ [1–4].
Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются как ведущая причина обострения ХОБЛ. У 50–70% больных при обострении заболевания находят высокую обсемененность дыхательных путей микробиотой [5–8].
Выявлен широкий круг бактериальных агентов, вызывающих обострение этого заболевания. Данные о высеваемости отдельных представителей бактериальной микробиоты из нижних отделов респираторного тракта при обострении ХОБЛ варьируются в достаточно широких пределах, что, видимо, связано с эпидемиологическими и климатическими особенностями отдельных регионов [9].
В ряде случаев воспаление при ХОБЛ обусловлено смешанной грибково-бактериальной инфекцией, в частности кандидобактериальной [10].
Цель исследования – изучение роли микроорганизмов как этиологических факторов воспаления нижних отделов дыхательных путей при обострении ХОБЛ, так как вопрос имеет принципиальное значение в случаях экстренного назначения антимикробной терапии до определения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Материалы и методы
Работа проводилась в лаборатории кафедры медицинской микробиологии и иммунологии Азербайджанского медицинского университета.
Было обследовано 147 человек в возрасте от 56 до 74 лет, из них 81 мужчина и 66 женщин. Среди обследованных лиц 26 практически здоровых людей составили контрольную группу. Эти пациенты не страдали хроническими заболеваниями, не принимали антибактериальных и гормональных препаратов в течение последних 3 месяцев перед обследованием. Остальные 121 человек обследовались по поводу обострения ХОБЛ I–II стадии (легкое и среднетяжелое течение, GOLD) до приема антибактериальных препаратов.
Постановку диагноза осуществляли врачи-клиницисты на основании анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных данных. Больные с ХОБЛ были обследованы в период обострения болезни с признаками кашля, одышки, увеличением количества отделяемой мокроты, хрипов в легких. Все больные отвечали типам обострения ХОБЛ по N.R. Anthonisen.
В обследование включены больные по данным показателей спирометрии: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (Индекс Тиффно).
Пациентам с обострением ХОБЛ проводилось бактериологическое исследование патологического материала (индуцированная мокрота, бронхоальвеолярный лаваж). Из исследуемого материала готовили мазки, окраску проводили по Граму. Для приготовления мазков содержимого бронхов, полученного при бронхоскопии, материал предварительно обрабатывали в центрифуге, затем проводили микроскопию содержимого осадка. При исследовании мокроты обращалось внимание на наличие гранулоцитов, которые всегда обнаруживались при воспалительных процессах в нижних отделах респираторного тракта.
Материал высевали на твердые питательные среды (кровяной, желточно-солевой и шоколадный агар, среды Эндо и Сабуро). Посевы просматривали после 18–24-часовой инкубации при 37 °С. Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили посредством изучения их морфологии, культуральных, биохимических признаков. Диагностически значимой для мокроты считали концентрацию колониеобразующих единиц (КОЭ) >106 мл, из бронхоальвеолярной лаважной жидкости – 104 КОЭ/мл [11], для Candida – обнаружение мицелиальных форм гриба в отделяемом из нижних отделов дыхательных путей.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием компьютерной программы STATISTICA 6.0 forWindows.
Результаты и обсуждение
Всего от 121 больного с обострением ХОБЛ было выделено 139 штаммов бактериальных культур, при этом в 15 (12,8%) случаях определялись ассоциации из двух видов бактериальных возбудителей (табл. 1).
Таблица 1. Бактериальные патогены при обострении ХОБЛ
Инфекционный агент
|
Кол-во (абс./%)
|
Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae
|
47/33,7
|
Streptococcus pneumonia
|
25/17,9
|
Moraxella (Branchamella) catarrhalis
|
13/9,6
|
Staphylococcus aureus
|
16/11,5
|
Escherichia coli
|
16/11,5
|
Chlamydophila pneumoniae
|
7/5,0
|
Pseudomonas aeruginosa
|
7/5,2
|
Klebsiella pneumoniae
|
4/3,2
|
Mycoplasma pneumoniae
|
2/1,1
|
Другие грамположительные бактерии
|
1/0,5
|
Другие грамотрицательные бактерии
|
1/0,7
|
Роль других микроорганизмов (клебсиелла, атипичные возбудители воспалительных заболеваний дыхательных путей) была не столь значительной и не превышала 5% случаев.
В ассоциациях с бактериями от 27 (22,1%) больных были выделены грибы рода Candida. С наибольшей частотой (59 случаев, что составляет 48,7% от числа выделенных культур грибов) был идентифицирован Candida albicans.
В литературе последних лет имеются многочисленные свидетельства того, что инфекции, вызванные различными бактериальными агентами с различными тинк-ториальными свойствами, существенно разнятся по особенностям клинического течения и прогнозу многих заболеваний, в том числе инфекций дыхательных путей [8].
Обследуемые лица были разделены на 5 групп. Первую (контрольную) группу составили 26 человек, не имевших хронической легочной патологии, не принимавших перед обследованием на протяжении 3 месяцев антибактериальных, гормональных и цитостатических препаратов, без вредных привычек и профессиональной вредности. Здоровье данной группы пациентов соответствовало возрасту. Микроорганизмы в индуцированной мокроте не выявлялись. Во вторую группу были включены больные с обострением ХОБЛ, вызванным грамположительными бактериальными агентами. Третья группа состояла из пациентов, у которых обострение ХОБЛ было вызвано грамположительными бактериями в ассоциации с Candida albicans. В четвертую группу были включены больные с обострением ХОБЛ, вызванным грамотрицательными бактериями. Пятую группу составили пациенты, в этиологии обострения заболевания которых имела место грамотрицательная бактериальная микробиота в ассоциации с Candidaalbicans. Характеристика групп больных представлена в таблице 2.
Таблица 2. Характеристика групп обследованных пациентов
Этиологический фактор
|
Группа I (26)
|
Группа II (32)
|
Группа III (31)
|
Группа IV (30)
|
Группа V (28)
|
Практически здоровые
|
Грамположительные бактерии
|
Грамположительные бактерии
+ C. albicans
|
Грамотрицательные бактерии
|
Грамотрицательные бактерии
+ C. albicans
|
Возраст (лет) M±m
|
61±5,4
|
66±5,2
|
67±6,2
|
64±4,9
|
68±6,3
|
Пол (м/ж)
|
12/14
|
18/14
|
17/14
|
18/12
|
16/12
|
ОФВ1*/ФЖЕЛ** >70%
|
26
|
–
|
–
|
–
|
–
|
ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
|
–
|
32
|
31
|
30
|
28
|
ОФВ1>80%
|
26
|
20
|
12
|
14
|
7
|
50%<ОФВ1<80%
|
–
|
12
|
19
|
16
|
21
|
Кол-во обострений в год (абс.)
|
Менее 3
|
–
|
18
|
10
|
14
|
7
|
3 и более
|
–
|
14
|
21
|
16
|
21
|
Наличие хронических симптомов
воспаления
|
–
|
8
|
11
|
7
|
15
|
Примечание: *ОФВ – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (% от должного); **ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.
Большинство больных составляли мужчины. Все обследованные лица были в зрелом возрасте. Бронхиальная обструкция носила необратимый характер и соответствовала I–II стадиям ХОБЛ GOLD. В большинстве случаев обструктивный компонент был более выражен (50%<ОФВ1<80%) при ХОБЛ смешанной кандидобактериальной этиологии. У части обследованных кашель с отделением мокроты носил постоянный характер с выраженным увеличением симптомов в период обострения.
Затяжной кашель отмечался чаще у больных с кандидобактериальной инфекцией, что подтверждается данными других исследователей [8]. При анализе частоты обострения заболевания также отмечались у больных с кандидобактериальной этиологией инфекции. Если у II группы больных более 3 обострений в год отмечено у 14 (43,7%) человек, то в III группе пациентов – у 21 (67,7%) пациента. У лиц с обострением ХОБЛ, вызванным грамотрицательными бактериями, отмечалась та же тенденция: в IV группе пациентов с бактериальной моноинфекцией 3 обострения и более в год выявлено у 16 (53,3%) из 30 больных, в то время как у лиц V группы с микст-инфекцией количество таких больных составило 21 (75,0%) из 28 пациентов.
По анамнестическим данным мы изучили у обследуемых пациентов основные факторы, приведшие у них к развитию ХОБЛ. При этом содержание ?1-антитрипсина не исследовали ввиду редкой встречаемости данной патологии (табл. 3).
Таблица 3. Факторы риска развития заболевания ХОБЛ
Предрасполагающие факторы
|
Группы и кол-во пациентов
|
I (26)
|
II (32)
|
III (31)
|
IV (30)
|
V (28)
|
Факторы риска развития ХОБЛ
|
Длительное интенсивное курение
|
–
|
16
|
21
|
19
|
17
|
Промышленная пыль
|
–
|
8
|
6
|
9
|
5
|
Химические раздражители
|
–
|
4
|
3
|
5
|
4
|
Бронхиальная астма
|
–
|
1
|
1
|
–
|
–
|
Факторы риска развития кандидоза
|
Антибиотики
|
–
|
4
|
15
|
5
|
19
|
Глюкокортикоиды
|
–
|
2
|
7
|
3
|
5
|
Сахарный диабет I, II типов
|
–
|
1
|
5
|
2
|
4
|
Гипофункция щитовидной железы
|
–
|
–
|
1
|
–
|
–
|
Интракорпоральные вмешательства
|
–
|
–
|
1
|
1
|
2
|
Наиболее частым фактором риска развития ХОБЛ как бактериальной, так и cмешанной кандидобактериальной этиологии, являлось курение. Среди следующих по значимости факторов были профессиональные ингаляционные вредности. Учитывая пожилой возраст подавляющего большинства пациентов, надо считать, что, как правило, у больных имелось сочетание двух и более факторов, предрасполагающих к развитию обструктивной болезни легких.
У больных с кандидобактериальной этиологией обострения заболевания чаще всего отмечался нерациональный прием антибиотиков широкого спектра действия, несколько реже – использование глюкокортикоидов (преимущественно ингаляционных). Другие предрасполагающие факторы встречались реже.
По нашим наблюдениям наиболее частыми этиологическими агентами обострений ХОБЛ были H. influenzae, H. рarainfluenzae (33,7%), S. pneumoniae (17,9%), M. catarrhalis (9,6%). S. aureus (11,5%) и E. coli (11,5%). Остальные бактериальные возбудители выделялись менее чем в 20% случаев. Бактериальные ассоциации из двух видов возбудителей обнаружены в 12,8% случаев. Атипичные возбудители инфекции (С. pneumoniae, M. pneumoniae) не имели первостепенной роли в обострении заболевания и встречались в 5,0% и 1,1% случаев соответственно. Наиболее часто обострение ХОБЛ вызывалось грамотрицательными микроорганизмами.
Грибы рода Candida были выделены в 22,1% случаев, при этом C. albicans составил большую часть (48,7%) от культур грибов этого рода. По данным разных авторов, при хронических инфекциях дыхательных путей частота высеваемости Candida spp. колеблется в довольно широких пределах и составляет от 12,0% до 45,2% и более [12, 13]. В то же время почти все авторы сходятся во мнении, что C. albicans является наиболее частым представителем грибов этого рода, выделяемых из дыхательных путей [14].
Заключение
Наиболее значимыми факторами, предрасполагающими к развитию ХОБЛ, являются курение и профессиональные аэрогенные поллютанты, факторы риска развития смешанных кандидобактериальных инфекций – антибиотики и ингаляционные глюкокортикостероиды.
Наряду с факторами риска при обострении ХОБЛ немаловажную роль играют инфекционный фактор, который следует определить до начала антибиотикотерапии. Определение вида возбудителя, правильный выбор антибиотика улучшат лечение и предотвратят прогрессирование данного заболевания.
ЛИТЕРАТУ РА
1. Белевский А.С. Global initiative for chronic obstructive pulmonary disease. – М., 2009. – 101 с.
2. Овчаренко С.И., Лещенко И.В. // РМЖ. – 2005. – №4. – С.28.
3. Синопальников А.И., Романовских А.Г. // Consilium medicum. – 2006. – №1. – С.21–25.
4. Черняк Б.А., Петровский Ф.И. // Пульмонология и аллергология. – 2008. – №1. – С.23–28.
5. Федосенко С.В., Огородова Л.М., Фрейдин М.Б. // Клиническая медицина. – 2014. – Т.92, №8. – С.26–32.
6. Erkan L., Uzun O., Findik S., et al. // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. – 2008. – Vol.3, N3. – Р.463–467.
7. Sethi S. // The Proceedings of the American Thoracic Society. – 2004. – Vol.1. – Р. 109–114.
8. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких: Практические рекомендации по диагностике, лечению, профилактике. – М., 2005. – 37 с.
9. Roche N., Huchon G. // Rev. Prat. – 2004. – Vol.54, N13. – Р.1408–1413.
10. Рекалова Е.М. // Украинский пульмонологичный журнал. – 2005. – №3. – С.8–11.
11. Авдеев С.Н., Шанина А.Г., Чучалин А.Г. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2005. – Т.7, №3. – С.8–11.
12. M?mm?dov C.T., Ismay?lzad? C.M. // Az?rbaycan allerqologiya v? klinik immunologiya jurnal?, Bak?. – 2013. – №1. – P.42–49.
13. Давыдченко С.В., Бова А.А. // Клиническая медицина. – 2007. – №5. – С.10–15.
14. Байкеев Р.Ф., Нефедова Л.Н., Зиятдинов К.М. и др. // Здоровье и образование в XXI веке. – 2008. – Т.10, №3. – С.141.
Медицинские новости. – 2019. – №1. – С. 78-81.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.