Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

AudzeiG.M., KuleshS.D.

Grodno State Medical University, Belarus

Anxiety disorders in general therapeutic practice

in the context of a coronavirus pandemic

Резюме. Представлена связь тревожности с пандемией коронавирусной инфекции. Обращено внимание практикующих врачей на диагностику тревоги. Показана высокая эффективность рексетина в лечении тревожно-депрессивных нарушений.

Ключевые слова: тревожность, коронавирусная инфекция, диагностика, лечение.

Медицинские новости. – 2020. – №9. – С. 26–28.

Summary. An association of anxiety with a coronavirus pandemic is presented. Special attention is paid to the diagnosis of anxiety by practitioners. Rexetin has been shown to be highly effective in the treatment of anxiety-depressive disorders

Keywords: anxiety, coronavirus infection, diagnosis, treatment.

Meditsinskie novosti. – 2020. – N9. – P. 26–28.

Тревога, беспокойство, страх, паника, ужас – явления, которые часто присутствуют в нашей психической жизни. Тревожность – одно из наиболее частых явлений, сопровождающих клиническую симптоматику у лиц с нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, а также разнообразные психологические проблемы у здоровых людей [15].

Тревожно-депрессивный синдром, включающий в себя переживания тревоги, наряду с астеническим синдромом – самый частый вид эмоциональных нарушений как в психиатрии, так и в клинике внутренних болезней. Распространенность тревожных расстройств (ТР) в популяции велика. Статистика показывает, что от 3% до 33,7% всего населения Земли в какой-то момент своей жизни переживает тот или иной вид ТР, при этом чаще страдают женщины (соотношение мужчин и женщин составляет 1:4) [10]. У пациентов с соматическими заболеваниями частота ТР еще выше. Например, при ишемической болезни сердца ТР достигают 55% [14]. По данным Всемирной организации здравоохранения, ТР относятся к десяти самым значимым проблемам здравоохранения [3].

Отличительной чертой жизни современного человека является лавинообразное увеличение количества стрессовых факторов: постоянная нехватка времени, «токсичный» информационный поток, физическое и психологическое загрязнение внешней среды. В последнее время уровень стресса многократно возрос, что связано с пандемией коронавирусной инфекции [14]. В Китае, где зародилась вспышка этой инфекции (COVID-19), с умеренной или выраженной тревожностью столкнулись 28,8% людей, еще 8,1% перенесли серьезный стресс. Порядка 44% врачей, которые работают с инфицированными COVID-19 пациентами, признались, что страдают от выгорания, депрессии и тревоги. Это подтверждают результаты опроса Британской медицинской ассоциации [2]. Опрос 69 практикующих врачей, ординаторов, медсестер и интернов (Нью-Йорк), участвующих в лечении пациентов с COVID-19, выявил ключевые источники тревоги: доступ к необходимым средствам индивидуальной защиты; страх принести инфекцию домой и заразить членов семьи; отсутствие доступа к экспресс-тестированию на SARS-CoV-2 при появлении симптомов и беспокойство о высокой вероятности распространения инфекции на рабочем месте; неуверенность в том, что руководство лечебным учреждением позаботится о семьях врачей в случае, если они будут инфицированы; организация ухода за детьми во время карантина (закрытие школьных и дошкольных учреждений) при увеличении продолжительности рабочего дня; поддержка других личных и семейных потребностей по мере необходимости увеличения рабочего времени (питание, проживание, транспорт); сомнения в собственной профессиональной компетенции при переводе в COVID-отделения и отделения интенсивной терапии; доступ и возможность обмена информацией [7].

Пандемия COVID-19 стала одним из самых тяжелых кризисов системы мирового здравоохранения. Она затронула людей всех континентов, наций, рас и социально-экономических групп. Такие меры реагирования, как карантин целых регионов и социальная изоляция, резко изменили повседневную жизнь.

К сожалению, для многих изоляция проходит в одиночестве. Одиночество – это ровно то же самое, что чувствовать голод, жажду, боль. У одиноких людей риск ранней смерти выше, чем даже у алкоголиков и лиц с ожирением. Социальная дистанция, ограничения на передвижения – это новые и непривычные состояния. Согласно концепции трансактного анализа, человеку нужно получать не менее 7 «поглаживаний» в день. Естественно, ограниченность в контактах негативно сказывается: снижается настроение, появляются чувство неуверенности, тревога, настороженность по отношению к окружающим [2]. Люди, которые пробыли на карантине дольше 10 дней, испытывали тревогу, когда вокруг кашляют или чихают (54% людей), избегали толп, людных и закрытых мест (26%), отказались от посещения публичных мест на протяжении месяцев после карантина (21%). Негативная информация у многих вызывает отрицательные эмоции и провоцирует измененную тревожность. Люди постоянно слышат про опасные заражения, о том, как растет количество смертей в мире. Постоянный стресс жизни в эпоху COVID-19 влияет не только на психическое здоровье и эмоциональные способности людей справляться с кризисной ситуацией. Это, вероятно, связано и со значительными негативными последствиями для всего организма человека. Уровень кортизола, гормона стресса, который в норме поддерживает концентрацию сахара в крови, обеспечивает работу мозга и мышц, должен повышаться по утрам и уменьшаться по мере удлинения дня. Однако, если стресс носит постоянный характер, этот уровень не нормализуется, что приводит к сбоям кортизола в организме, и вызывает воспаление [10]. В научной литературе последних лет появляется все больше объективных доказательств того, что стресс провоцирует нейровоспаление, ускоренное старение клеток, нейродегенеративные заболевания, онкологические процессы [10].

Превышение стрессовых воздействий над приспособительными возможностями человека приводит к возникновению соматических и неврологических заболеваний [13]. При патологической тревоге пациенты жалуются на различные телесные ощущения: сердцебиение, перебои и боли в сердце, одышку и чувство нехватки воздуха, поносы, запоры, боли в животе и другие симптомы [15]. Тревожные расстройства рассматриваются как независимый фактор риска развития, неблагоприятного течения и исхода сердечно-сосудистых заболеваний, а также смертности [16]. По данным некоторых авторов, наличие повышенной тревожности увеличивает вероятность внезапной смерти в 4,5 раза [18]. Тревога, усложняя клиническую картину соматических заболеваний и затрудняя их диагностику, отрицательно коррелирует с показателями качества жизни, комплаентности и адаптационных возможностей пациентов [16, 18]. Чаще всего к врачу обращаются именно с соматическими жалобами, проходят многочисленные обследования различных органов и систем. Психический же компонент нередко игнорируется пациентами или умалчивается. Такие люди часто попадают в группу «трудных» пациентов. Они ходят от врача к врачу, имея лишь синдромологический диагноз [14].

В первую очередь, практикующему врачу нужно научиться видеть «трудного» пациента. На что обратить внимание? Это и перечисленные выше соматические жалобы (сердцебиение, перебои и боли в сердце, одышка и чувство нехватки воздуха, поносы, запоры, боли в животе, ком в горле), это и психические симптомы (неусидчивость, невозможность расслабиться, пугливость, беспокойство по поводу возможных в будущем неудач и конфликтов, трудности в сосредоточении, снижение работоспособности, нарушения засыпания, ощущение внутренней дрожи и т.д.), отсутствие терапевтического эффекта от проводимого нозологического лечения, а также результаты тестирования по госпитальной шкале тревоги и депрессии (данная шкала доступна в различных вариантах на бумажных носителях и в сети).

Большинство людей, лично пострадавших от коронавируса, переживут острое стрессовое расстройство, у части населения останется глубокий след от пережитого в виде затяжных тревожных расстройств, депрессивных эпизодов, невротических нарушений, что сейчас уже представляется как «коронавирусный синдром». Считают, что это психическое расстройство затронет до 10% пострадавшего населения, но наиболее тяжелые его проявления будут видны через 6 месяцев после начала катастрофы [11]. Вот почему важна своевременная профилактика в виде фармакотерапии и психотерапевтической поддержки.

Необходимо упорядочить режим труда и отдыха, устранить (по возможности) или минимизировать причины эмоционального перенапряжения, обратить внимание на общее укрепление организма [10].

Важным методом эффективной коррекции является когнитивно-поведенческая терапия, разработанная Аароном Беком (1964), основной целью которой является изменение дисфункции мышления и поведения.

Целесообразно прибегать к методам психотерапии, психофизическим методам самопомощи (аутогенная тренировка, методы глубокого медленного дыхания, метод прогрессивной мышечной релаксации, методы осознанной медитации и др.).

Большую эффективность демонстрирует арт-терапия, дэнс-терапия, кинотерапия, библиотерапия, музыкотерапия, терапия цветом и образами [10].

Эффективны современные аппаратные, компьютеризированные методы психологической разгрузки с использованием биологически-обратной связи. Целесообразны образовательные программы по освоению рациональной организации труда и отдыха, тайм-менеджмент, упорядочение жизнедеятельности, оптимизация режима сна и бодрствования [10].

Лекарственная терапия включает препараты с анксиолитическим действием: специфические (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые) и неспецифические (антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), трициклические), седативные препараты растительного происхождения [9, 12].

Препаратами выбора при фармако-терапии ТР в настоящее время являются антидепрессанты [12]. Широко используемые до недавнего времени анксиолитики, большая часть которых является бензодиазепинами, не применяются в качестве базового препарата, прежде всего в силу частых осложнений: седации, поведенческой токсичности, парадоксальных реакций, толерантности, привыкания, зависимости, синдрома отмены и отдачи, а также наличия лекарственных взаимодействий. Среди антидепрессантов предпочтение отдается СИОЗС как эффективным и хорошо переносимым препаратам. Среди СИОЗС наиболее изученным в лечении тревожных расстройств является пароксетин (рексетин) [6, 12]. Рексетин ингибирует обратный нейрональный захват серотонина в центральной нервной системе. Мало влияет на нейрональный захват норадреналина и дофамина. Обладает анксиолитическим и психостимулирующим действием. Выраженное противотревожное действие препарата начинает проявляться уже с первых дней терапии иплавно нарастает, достигая максимума через месяц лечения. Доза 20 мг представляется в большинстве случаев адекватной.

При ТР пароксетин показал свою эффективность как в сравнении с плацебо, так и трициклическими антидепрессантами и бензодиазепинами [19]. Так, среди пациентов, получавших пароксетин, ремиссии удалось добиться у 72%, тогда как среди лиц, получавших плацебо, лишь у 34% (p<0,001). Уже на 4-й неделе приема пароксетин достоверно уменьшает уровень тревоги по шкале HAM-A на 15,6 балла по сравнению с бензодиазепином, который уменьшает показатель тревоги лишь на 11,8 балла (p<0,01). Доза пароксетина, эффективная для лечения ТР, составляет 20–40 мг/сут (10–50 мг/сут) [19].

В исследовании эффективности рексетина в дозе 20–60 мг/сут в лечении тревожно-депрессивных нарушений у пациентов, обратившихся к психиатру, доля респондеров составила 50% [1]. При приеме рексетина пациентами с тревожно-депрессивными нарушениями на фоне дисциркуляторной энцефалопатии достижение ремиссии отмечено у 91% пациентов [8]. В условиях неврологического стационара рексетин оказался эффективен не только при паническом расстройстве, но и при других заболеваниях, сопровождающихсятревогой, – соматизированной дистимии, «маскированной» депрессии, мигрени, головной боли напряжения, других хронических болевых синдромах [4]. Имеется опыт использования рексетина у пациентов с соматическими заболеваниями и сопутствующими тревожно-депрессивными расстройствами. Так, рексетин можно применять с гипотензивными, «сосудистыми», кардиологическими, противодиабетическими и другими средствами, нередко необходимыми пациентам по жизненным показаниям. При этом установлено, что он не вызывает привыкания или зависимости [5]. Рексетин обладает благоприятным профилем безопасности. Основными побочными эффектами при его приеме являются головная боль, тошнота и другие гастроэнтерологические изменения, нарушения сна и сексуальная дисфункция. Побочные эффекты не выражены и самостоятельно регрессируют в течение первых недель приема препарата. Кардиобезопасность пароксетина представляется доказанной [17].

Препарат существенно облегчает состояние пациентов, уменьшаетинтенсивность и частоту возникновения ТР и улучшает качество жизни. Отчетливые анксиолитические свойства рексетина при хорошей переносимости позволяют рекомендовать его к использованию в амбулаторной практике для лечения смешанных тревожно-депрессивных состояний.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бобров A.C., Петрунько O.B., Ковалева A.B., Павлова О.Н. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. – №11. – С.17–22.

2. Давидовский С. // Медицинский вестник. – 2020. – №18. – С.16.

3. Дзяк Л.А., Цуракаленко Е.С. // Семейная медицина. – 2016. – №5. – С.55–59.

4. Дмитриев О.В. // Русский медицинский журнал. – 2005. – №22. – С.36–40.

5. Ениколопов C. // Український ревматологечний журнал. – 2008. – №2 (32). – C.27–28.

6. Лесс Ю.Э., Малыгин Я.В., Чахава В.О. // Русский медицинский журнал. – 2007. – №24. – С.35–41.

7. Психическое и эмоциональное состояние медицинских работников в период пандемии COVID-19. – www.jamanetwork.com

8. Ретюнский К.Ю., Хмельнова И.В., Малькова Е.Б. // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. – №6. – С.15–22.

9. Румянцева Г.М., Степанов А.Л., Лявина Т.М. //Международный неврологический журнал. – 2009. – №5. – С.22–29.

10. Соколова Л.П. // Невроньюс. – 2020. – №3. – С.2–6.

11. Соловьева Н.В., Макарова Е.В., Кичук И.В. // Русский медицинский журнал. – 2020. – №6. – С.34–40.

12. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. // Лечащий врач. – 2009. – №5. – С.26–31.

13. Тонгий Н.В. // Вестник семейной медицины. – 2006. – №3. – С.7–9.

14. Усова Н.Н. // Медицинский вестник. – 2020. – №21. – С.18.

15. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. // Московский психотерапевтический журнал. – 1999. – №2. – С.14–18.

16. Bollmann A.F., Seitz W., Prisse C. // J. Hazard Mater. – 2016. – Vol.15. – P.204–215.

17. DeVane C.L. // Psychopharmacology Bulletin. – 2003. – Vol.37 (Suppl.1). – P.29–41.

18. Pulissolo A., Maniere F. // Encephale. – 2007. – Vol.33. – P.32–38.

19. Sheehan D.V., Mao C.G. // Psychopharmacology Bulletin. – 2003. – Vol.37 (Suppl.1). – P.64–75.

Медицинские новости. – 2020. – №9. – С. 26-28.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.