Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Sergey Naumovich, PhD, Associate Professor of the Department of Orthopedic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk
Valentina Onishchuk, Student of the Dental Faculty of the Belarusian State Medical University, Minsk
Muscle deprogramming as a stage of complex rehabilitation of patients with TMD
Резюме. Лечение пациентов с патологией ВНЧС предполагает установление нижней челюсти в положение центрального соотношения, которое характеризуется ненапряженным и передне-верхним расположением мыщелков. Для устранения патологической мышечной памяти, особенно латеральной крыловидной мышцы, необходимо предварительно проводить депрограммирование. Эта процедура позволяет устранить препятствия к установлению нижней челюсти в центральное соотношение. Депрограммирование проводится различными передними накусочными шинами, которые не дают смыкаться боковым зубам. В статье приведены клинические случаи использования депрограмматора Kois, который продемонстрировал свою эффективность.
Ключевые слова: депрограммирование, окклюзионная шина, передняя накусочная шина, центральное соотношение, депрограмматор Kois, заболевания височно-нижнечелюстного комплекса.
Современная стоматология. – 2020. – №4. – С. 26–30.
Summary. Treatment of patients with TMD involves the establishment of the mandible in the position of centric relation, which is characterized by relaxed and anterior-superior location of the condyles. To eliminate abnormal muscle memory, especially the lateral pterygoid muscle, you must first carry out the deprogramming. This procedure allows to eliminate obstacles to set the mandible in centric relation. Deprogramming is performed with various anterior bite splints, which prevent the posterior teeth contacts. The article presents clinical cases of using the Kois deprogrammer, which has demonstrated its effectiveness.
Keywords: deprogramming, occlusal splint, anterior bite splint, central relation, Kois deprogrammer, temporomandibular disorders.
Sovremennaya stomatologiya. – 2020. – N4. – P 26–30.
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является единственным суставом в организме человека, ответственность за который ложится исключительно на плечи врача-стоматолога. К сожалению, до настоящего времени отсутствует четкое, целостное представление как об этиологических факторах патологии данного сустава, так и о методах диагностики и лечения [6]. Различные стоматологические школы придерживаются в лечении пациентов различных стратегий, которые принципиально не противоречат друг другу. Большинство методик комплексного лечения патологии ВНЧС, описываемых в литературе, предполагает такое изменение окклюзионных контактов у пациента, что положение центральной окклюзии должно совпадать с центральным соотношением. Про центральное соотношение написано огромное количество книг и научных статей, хотя до сих пор это положение является предметом многочисленных споров и мифов. Любой стоматолог, который в своей работе сталкивается с необходимостью принципиального изменения окклюзии пациента либо же созданием новой искусственной окклюзии (например, при изготовлении полных съемных протезов), вынужден искать положение нижней челюсти, с которым эта новая окклюзия будет совпадать. Таким единственным положением нижней челюсти как раз и признано центральное соотношение. Важность этого положения определяется тем, что оно не зависит от характера смыкания зубов и определяется исключительно положением суставных головок нижней челюсти по отношению к суставному диску и суставной поверхности височной кости (рис. 1). Также это положение является стабильным в течение жизни пациента и воспроизводимым, а все компоненты зубочелюстной системы находятся в ненапряженном состоянии [2, 3]. Совпадение множественного контакта зубных рядов с положением центрального соотношения нижней челюсти является залогом успешного лечения и функцио-нирования зубочелюстной системы. Изготовление постоянных окклюзионных шин как компонента комплексной терапии пациентов с патологией ВНЧС требует также обязательной фиксации суставных отростков нижней челюсти в центральное соотношение.
Концепция депрограммирования
Определение и фиксация центрального соотношения может быть довольно сложной задачей в некоторых клинических ситуациях. Наиболее известным методом установления мыщелков нижней челюсти в центральное соотношение является метод бимануальной пальпации,предложенный P. Dawson [3]. Однако использование данного метода возможно только при стабильно воспроизводимом соотношении у практически здоровых пациентов. При наличии болей и напряжения мышц в области височно-нижнечелюстного комплекса, а также преждевременных окклюзионных контактов во время фиксации центрального соотношения происходит смещение нижней челюсти из-за сокращения мышц, которые вместо обычной дуги закрывания вынуждают челюсть совершать комплекс довольно сложных движений. Кроме этого, использование направляющих движений для установления нижней челюсти в положении центрального соотношения может вызывать болевые ощущения, например, при вывихах суставного диска и любых иных внутрисуставных дисфункциях.
Мышца, которая наиболее часто препятствует точной установке мыщелков в положении центрального соотношения, – это латеральная крыловидная. Изначально эта мышца регулирует положение нижней челюсти таким образом, чтобы избежать болевых ощущений и смещений кзади при закрывании рта. Поэтому если все суставные компоненты (связки, мышцы, окклюзия) находятся в гармонии, то мыщелки стабильно устанавливаются в правильное положение. При наличии, например, преждевременных контактов, вызывающих повышенную нагрузку на компоненты сустава, мышцы пытаются «обойти» возможный болевой компонент и смещают нижнюю челюсть при закрывании из положения центрального соотношения.
Из всего комплекса мышц, относящихся к жевательным, латеральная крыловидная мышца имеет наиболее сложный механизм функционирования. На протяжении многих десятилетий считалось, что данная мышца имеет две отчетливые части: верхнее и нижнее брюшко. Так как мышца анатомически выглядела как единая структура, то подобный подход был приемлемым до момента появления исследований, которые показали абсолютно иное. В настоящее время принято считать, что эти два брюшка латеральной крыловидной мышцы функционируют совершенно независимо, а их функции почти прямо противоположны. Поэтому правильнее говорить о верхней и нижней латеральных крыловидных мышцах [6].
Нижняя латеральная крыловидная мышца присоединяется к шейке мыщелка нижней челюсти. При одновременном сокращении левой и правой мышц мыщелки смещаются вперед и вниз по суставным бугоркам, и нижняя челюсть выдвигается кпереди. Одностороннее сокращение мышцы вызывает боковое смещение нижней челюсти в противоположную сторону. При открывании рта нижняя латеральная крыловидная мышца обеспечивает скольжение мыщелков книзу и вперед по суставным бугоркам.
Верхняя латеральная крыловидная мышца значительно меньше нижней, также берет начало от клиновидной кости, прикрепляясь к суставной капсуле, суставному диску и шейке мыщелка, хотя вопрос непосредственного прикрепления мышцы к диску является до сих пор дискутабельным. В то время как нижняя латеральная крыловидная мышца активна во время открывания рта, верхняя – расслаблена, становясь активной только в сочетании с сокращением мышц элеваторов нижней челюсти. Верхняя латеральная крыловидная мышца особенно активна при парафункциональных движениях и одностороннем жевании, потому что ей приходится удерживать суставной диск в правильном положении. Нижняя латеральная крыловидная мышца расслаблена даже при парафункциональных движениях.
Для того чтобы убрать патологическую мышечную память, препятствующую правильному положению мыщелков, используются методы депрограммирования. Суть этих методов заключается в попытке заставить мышцы «забыть» о неправильном положении нижней челюсти, возможно, связанном с болями, супраконтактами и т.п. Депрограммирование – это термин, пришедший в стоматологию из абсолютно других областей науки. Чаще всего его используют в контексте возврата к нормальной жизни и изменения поведения человека, подвергшегося сильному психологическому влиянию («промыванию мозгов»).
Депрограммирование мышц в стоматологии обычно достигается за счет размещения чего-либо в переднем отделе зубного ряда, что исключает окклюзионный контакт боковых зубов [3, 6]. В настоящее время считается, что отсутствие окклюзионных контактов на боковых зубах позволяет латеральной крыловидной мышце прийти в расслабленное состояние, поскольку ей больше не нужно удерживать нижнюю челюсть в вынужденном переднем или боковом положении, чтобы избежать контакта на боковых зубах. Кроме того, сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть, также способствует дополнительному растяжению латеральных крыловидных мышц, так как мышцы элеваторов нижней челюсти нацелены на установку мыщелков в положении центрального соотношения. Контакт только на передних зубах обеспечивает минимальную интенсивность сокращения височной и жевательной мышц, значительно снижая их парафункциональную активность. Кроме того, попытка пациента произвести парафункциональные движения на переднем накусочном сегменте шины вызывает болезненность нижних резцов, что препятствует дальнейшему сжатию и скрежетанию зубами.
Задачи и техника депрограммирования
Использование шин для депрограммирования, кроме установления мыщелков нижней челюсти в передне-верхнее положение напротив скатов суставных бугорков, решает несколько важных задач [1, 4]. Во-первых, оно почти мгновенно может устранить острый болевой симптом в области жевательных мышц и мышц головы и шеи, боль уменьшается или исчезает без приема медикаментов. Чаще всего звуки при движении сустава (щелчки, крепитация) не исчезают полностью, но могут стать тише. Во-вторых, подобные шины служат отличным средством для дифференциальной диагностики патологии ВНЧС. Так, если ношение депрограмматора устраняет болевые ощущения и способствует расслаблению мышц и позиционированию сустава, то патология была связана с внесуставными факторами. Если же облегчения не произошло после ношения передней накусочной шины, то врач-стоматолог должен подозревать внутрисуставную патологию, например, вывих диска. Необходимо также помнить, что если у пациента во время диагностики была выявлена внутрисуставная патология, то использование депрограмматоров в некоторых случаях может значительно усугубить клинические симптомы.
Сам процесс фиксации нижней челюсти в положении центрального соотношения при депрограммировании мышц происходит следующим образом. Пациента, находящегося в стоматологическом кресле в слегка откинутом положении с установленной передней накусочной шиной, просят закрыть рот. При закрывании рта происходит контакт шины только с центральными резцами нижней челюсти. Упор на шине должен иметь толщину, которая обеспечивает разобщение между передними зубами в 3–5 мм. Это, в свою очередь, приведет к минимальному разобщению боковых зубов от 1 до 3 мм. Боковые зубы нижней челюсти ни в коем случае не должны касаться шины. Все имеющиеся контакты должны быть устранены в процессе припасовки [3, 5, 6].
Крайне важно, чтобы длинные оси нижних резцов были строго перпендикулярны плоскости упора на шине. При контакте под углом нижняя челюсть будет иметь тенденцию к смещению от стабильного положения. Так, дистальный наклон сместит челюсть кзади, а передний наклон – кпереди (рис. 2). Именно плоская поверхность шины обеспечивает функциональное напряжение мышц элеваторов нижней челюсти, устанавливающих ее в крайнее переднее положение у основания дистальных скатов суставных бугорков.
Перед фиксацией центрального соотношения с депрограмматором в полости рта необходимо удостовериться, что пациент закрывает рот в нужное положение. Для этого просят пациента постараться сомкнуть боковые зубы несколько раз, после чего фиксируют положение нижней челюсти. Повторяемость является ключевым критерием для определения того, что пациент депрограммирован.
Скорость, с которой достигается эффект депрограммирования мышц, зависит, в первую очередь, от степени тяжести и сроков патологического процесса. Если боль в мышцах острая и длится несколько дней, то процесс расслабления мышц может занять всего несколько минут. Если же пациент имеет проблемы с прикусом и страдает при этом бруксизмом на протяжении десятилетий, то может потребоваться ношение передней накусочной шины (депрограмматора) в течение нескольких недель. В любом случае использование депрограмматора не может превышать 4 недель, так как разобщение боковых зубов на длительное время способно вызвать различные формы вертикальных деформаций прикуса: вколачивание передних зубов либо, намного чаще, выдвижение боковых. Это может сформировать у пациента открытый прикус, который довольно сложно лечить. Все передние накусочные шины носят круглосуточно, пациент снимает их только для приема пищи и чистки.
Следует помнить, что описанные методы депрограммирования мышц, к сожалению, работают не у всех. У небольшого процента пациентов присутствуют дополнительные стимулы латеральной крыловидной мышцы, не связанные со стоматологической патологией (поэтому врач практически не может их контролировать). Запуск симпатической нервной системы под влиянием различных раздражителей: ночное апноэ, гастроэзофагеальный рефлюкс, эмоциональный стресс и другие – вызывает каскад событий, влияющих на частоту сердечных сокращений, активность мозга и, в конечном итоге, на активность латеральной крыловидной мышцы, которая начинает перемещать нижнюю челюсть во всех плоскостях, даже при наличии депрограмматора на зубах.
Варианты шин для депрограммирования
Как было отмечено выше, шины для депрограммирования могут решать комплекс задач. В зависимости от назначения их условно можно разделить на шины, которые используются только для быстрого депрограммирования мышц и фиксации центрального соотношения в кабинете врача, и шины, которые обладают определенным лечебным эффектом и могут носиться более продолжительное время.
К первым относятся хорошо всем известные:
– листовой калибратор,
– шаблон Lucia,
– накусочная шина Pankey (является модификацией шаблона Lucia),
– шина NTI.
Они представляют собой небольшие стандартные накусочные площадки для резцов, которые требуют индивидуализации либо с применением пластмассы, либо силиконовых материалов для удержания на зубах пациента. Правильно припасованная шина должна обеспечивать контакт только резцов при закрывании рта, а также свободу движений нижней челюсти в горизонтальной и сагиттальной плоскостях. При отсутствии стандартных передних накусочных шин врач-стоматолог способен изготовить передний депрограмматор непосредственно в полости рта пациента из самотвердеющей пластмассы.
Ко второй группе шин-депрограмматоров относятся устройства, которые более надежно удерживаются на зубных рядах, поэтому пациент может их оставлять в полости рта даже ночью. Изготовление подобных шин требует получения оттисков зубных рядов, отливки моделей и лабораторных этапов. Внешне и функционально такие шины напоминают съемные ортодонтические устройства для верхней челюсти. Представителями второй группы являются:
– B-сплинт Dawson (может быть одно- и двухчелюстной) (рис. 3),
– депрограмматор Cranham (рис. 4),
– передний депрограмматор Kois (рис. 5),
– передняя накусочная пластинка Hawley.
Шины-депрограмматоры для длительного пользования имеют несомненные преимущества, так как позволяют устранить патологическую мышечную память, которая формировалась продолжительное время. Имея дополнительные элементы крепления, эти шины хорошо удерживаются в полости рта пациента во время сна и бодрствования.
Клиническое применение депрограмматоров
В данной статье мы не останавливаемся на всех этапах комплексной реабилитации пациентов с патологией ВНЧС, а лишь описываем один из важных этапов – депрограммирование мышц, который следует после диагностики и до изготовления постоянной окклюзионной шины.
В качестве подтверждения эффективности депрограммирования приводим клинические примеры использования данной методики. Так, на кафедру ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета обратилась пациентка М., 20 лет. В ходе опроса пациентки с дисфункцией ВНЧС выявили характерные жалобы: боль и щелчки в правом ВНЧС при открывании рта, непроизвольное сжатие зубов, быстрая утомляемость жевательных мышц при приеме пищи, периодические спазмы в области головы и шеи. Ортодонтического лечения пациентка не проходила. Психологическое состояние пациентки – возбужденное. При внешнем осмотре было выявлено: высота нижней трети лица – не изменена, ширина открывания рта – около 5 см, ограничения открывания рта не было, однако отмечались девиация вправо и щелчки справа. При осмотре полости рта было выявлено отсутствие множественных фиссурно-бугорковых контактов, наличие абфракционных дефектов, рецессии десны, стираемость режущих краев нижних резцов и клыков. Прикус – дистальный. Переднее и клыковые ведения сохранены, контакты на нерабочей стороне отсутствовали (рис. 6). Перед изготовлением постоянной стабилизирующей шины необходимо было провести депрограммирование мышц для определения центрального соотношения.
В качестве шины для депрограммирования нами был выбран аппарат, предложенный J. Kois [5]. Депрограмматор Kois – это съемный пластмассовый аппарат, состоящий их подковообразного базиса, платформы для центральных нижних резцов и вестибулярной дуги. Базис покрывает твердое небо, накусочная платформа разобщает прикус, вестибулярная дуга контролирует ретенцию и стабилизацию аппарата внутри полости рта пациента.
После ношения депрограмматора Kois в течение 7 дней (рис. 7) у пациентки прошли жалобы на боль и щелчки в правом ВНЧС, практически исчезла девиация, пальпация мышц стала безболезненной, психологическое состояние улучшилось. Было зафиксировано центральное соотношение для изготовления постоянной стабилизирующей шины.
На рисунке 8 показано отличие в характере смыкания зубных рядов в артикуляторе в центральной окклюзии непосредственно при обследовании пациентки и в центральном соотношении после ношения депрограмматора. Положение максимального межбугоркового смыкания располагалось дистальнее положения центрального соотношения, хотя в норме должно быть наоборот.
На рисунке 9 представлены фото пациентки Л., 24 лет, также показывающие значительную разницу в смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии и в положении центрального соотношения после ношения депрограмматора Kois в течение 7 дней. Кроме установления мыщелков нижней челюсти в стабильное мышечное положение, также отмечалось улучшение всех клинических симптомов, сопровождающих дисфункцию ВНЧС.
Заключение
Депрограммирование мышц является необязательным, но чаще всего необходимым этапом в комплексном лечении пациентов с патологией височно-нижнечелюстного комплекса. Чаще всего заболевания ВНЧС имеют полиэтиологическую природу и развиваются на протяжении длительного периода, что изменяет мышечную координацию и не позволяет определить центральное соотношение челюстей с применением стандартных методик. Использование шин-депрограмматоров позволяет врачу-стоматологу решить несколько важных задач: провести точную диагностику, устранить либо уменьшить негативные клинические симптомы заболевания и, самое главное, установить мыщелки нижней челюсти в наиболее ненапряженное передне-верхнее положение. Методика депрограммирования отличается относительной простотой применения, но врачи-стоматологи должны помнить про возможные негативные последствия неправильного ношения и изготовления шин-депрограмматоров. Выбор метода депрограммирования и фиксации центрального соотношения должен приниматься только после тщательного обследования и постановки диагноза пациенту.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. НаумовичС.С., НаумовичС.А. // Современнаястоматология. – 2014. – №1. – С.7–10. / Naumovich S.S., Naumovich S.A. Occlusive splints: types and role in the complex therapy of pathology of the temporomandibular joint. Sovremennaya stomatologiya, 2014, no.1, pp.7–10. (in Russian)
2. Ash M.M., Ramfjord. S.P. An introduction to functional occlusion. Philadelphia, Saunders, 1982, 231 p.
3. Dawson P.E. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design, St. Louis, MO: Mosby, 2007, 648 p.
4. DuPont J.S. Jr., Brown C.E. Cranio, 2006, vol.24, pp.141–145.
5. Kois D.E., Kois J.C. Dent Clin North Am, 2015, vol.59, pp.593–608.
6. Okeson J.P. Management of temporomandibular disorders and occlusion: 8th edition. Elsevier, 2019, 514 p.
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Современная стоматология. – 2020. – №4. – С .26-30.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.