Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

 

Irina Lutskaya, MD, Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry

of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk

Features of the method of treating teeth with cavities of the III class according to Black

Резюме. Приведены альтернативные методы лечения кариеса зубов при наличии полости III класса по Блэку. Использование в эстетической стоматологии фотокомпозитов позволяет воссоздать в реставрации основные параметры размеров, формы, рельефа поверхности и оптических свойств зуба. Оптимальное препарирование кариозной полости, создание скоса эмали на вестибулярной поверхности обеспечивает маскировку границы «пломба–зуб» и качественную фиксацию пломбы.

Ключевые слова: кариес дентина, препарирование зуба, пломбирование полости.

Современная стоматология. – 2020. – №4. – С. 56–61.

Summary. Alternative methods of treatment of dental caries in the presence of a Black class III cavity are presented. The use of photocomposites in aesthetic dentistry allows the restoration of the main parameters of the size, shape, surface relief and optical properties of the tooth. Optimal preparation of the carious cavity, creation of enamel bevel on the vestibular surface ensures masking of the «filling–tooth» border and high-quality fixation of the filling.

Keywords: dentin caries, tooth preparation, cavity filling.

Sovremennaya stomatologiya. – 2020. – N4. – P. 56–61.

 

До недавнего времени кариес III класса по Блэку, развивающийся на проксимальных поверхностях резцов и клыков без повреждения режущего края, не вызывал особого интереса у исследователей, поскольку лечение было достаточно однозначно представлено в учебниках и пособиях.

Одним из основных этапов лечения кариеса является препарирование дефекта твердых тканей зуба. Объем проводимых манипуляций зависит от клинической картины, в том числе локализации полости, а также применяемых материалов для реставрации. В литературе уже много десятилетий назад были описаны требования, соответствующие классической полости [1, 3].

Раскрытие дефектов преследует цель устранения подрытых краев эмали, выполняется алмазными борами небольших размеров, легко входящими в полость. Некротомия дентина осуществляется с учетом локализации пульпы. Иссечение измененной ткани производится экскаваторами и твердосплавными борами больших размеров. Формирование полости – создание контуров, оптимальных для фиксации пломбы – борами различной формы, размеров. Стенки полости финируются алмазными борами мелкой зернистости: сглаживание шероховатости является обязательным условием хорошей фиксации пломбы. Если кариозный процесс не поражает вестибулярную и небную (язычную) стенки, формирование полости ограничивается проксимальной поверхностью зуба, при условии обеспечения доступа. В таком случае она имеет форму треугольника, основанием к десне. В остальных случаях предпочтительно выведение полости в оральную сторону с сохранением вестибулярной стенки (при классическом препарировании!). Придесневая стенка может находиться под прямым или острым углом к вертикально расположенному дну. Для улучшения фиксации пломбы показано формирование дополнительных площадок на язычной поверхности зубов.

Ситуация, сложившаяся по мере внедрения новых материалов, инструментов, методов лечения, расширяет возможности эстетического пломбирования, в том числе выбора оптимальных альтернативных способов препарирования [4, 5, 8]. Использование фотополимеров требует соблюдения особенностей подготовки полости, которые можно определить как принцип адгезивного препарирования: повышение качества связи на границе «зуб – композит» достигается путем увеличения площади их контакта.

Применение композиционных материалов предполагает тщательную некротомию с обнажением интактной структуры эмали и дентина, поскольку механизмы «сцепления» пломбы с твердыми тканями заключаются в способности композиционного материала проникать в микропространства, прочно связываясь с зубом. Устраняются также выступающие кромки эмали, лишенные связи с подлежащим дентином, иначе эмалевые призмы будут разрушаться под воздействием полимеризационной усадки [2, 6, 7].

Препарирование дополняется сглаживанием всех углов между стенками и дном полости, что позволяет уменьшить напряжение в зубе, возникающее вследствие уменьшения объема материалов в процессе отверждения. Плавные переходы элементов полости снижают риск образования зазоров и трещин.

На фронтальных зубах необходимой манипуляцией является создание скоса эмали, который предполагает значительное увеличение площади взаимодействия композиционного материала с зубом (рис. 1). Более того, при скосе формируется поперечный или близкий к нему срез эмалевых призм. Образующаяся микрошероховатость обеспечивает прочное механическое соединение смол с эмалью (микроретенцию). Далее, наличие скоса маскирует границу между пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавного нарастания толщины пломбы. Если граница «пломба – эмаль» перпендикулярна поверхности, она выделяется в результате отражения от нее световых лучей. Однако слишком длинный скос в последующем потребует формирования тонких краев реставрации, которые могут скалываться. Оптимальный скос равен ширине полости (угол составляет примерно 120^о).

В тех случаях, когда скос эмали приводит к нарушению угла коронки, решается вопрос об изготовлении обширной реставрации (винира).

Некоторые авторы, в том числе практикующие стоматологи, отдавая предпочтение минимальному препарированию, используют классическую подготовку полости III класса по Блэку с сохранением вестибулярной стенки, без создания скоса. Теоретически, описанная методика повышает риск развития осложнений. Так, может визуально определяться граница «пломба – зуб» сразу после пломбирования. В отдаленные сроки формируются трещины эмали над пломбой вплоть до ее сколов. Тем не менее, в ряде случаев врачи-стоматологи не используют метод иссечения эмалевого края, лишенного связи с подлежащим дентином, и создания скоса на вестибулярной поверхности. Данная позиция рассматривается как дискуссионная и требующая специального изучения.

В статье проведена оценка качества пломбирования полостей III класса по Блэку в зависимости от выбора методов препарирования.

Эстетическое реставрирование зубов при наличии кариеса III класса по Блэку осуществлялось фотоотверждаемыми композиционными материалами. В качестве адгезивной системы использовался однокомпонентный светоотверждаемый бонд Solobond M (VOCO) или самопротравливающая система Futurabond NR (VOCO). Препарирование осуществлялось алмазными режущими инструментами NTI (NewTechnologyInstruments).

Клинические примеры

Пациентка 34 лет предъявляет жалобы на дефекты пломб (рис. 2). От изготовления ортопедических конструкций отказывается. Свои пожелания формирует следующим образом: минимальное препарирование зубов.

При осмотре определяются некачественные пломбы в 11 и 12 зубах (III класс по Блэку). В соответствии с клинической картиной поставлен диагноз: глубокий кариес 12 и 11 зубов с локализацией на проксимальных поверхностях. Планируется замена пломб с использованием фотоотверждаемого орморкера Admirafusion (VOCO). Пациентка подписала информированное согласие.

Механическое очищение зубов проводилось специальной щеточкой с использованием средств, не содержащих фтор и масел. Налет удалялся также на стоящих рядом и симметричных зубах, с которыми сравнивались эталоны подбираемых оттенков. Затем зуб тщательно промывался струей воды.

Выбор нужных оттенков пломбировочного материала осуществлялся по цветовым эталонам двумя компетентными специалистами с привлечением самого пациента.

Планирование размеров и формы конструкции представляло описание особенностей вестибулярной и боковой поверхности резца.

Раскрытие и расширение полости в 12 и 11 зубах производилось алмазными борами небольших размеров. Некротомия – иссечение измененного дентина – выполнялась твердосплавным бором большого размера во избежание вскрытия пульповой камеры. Формирование полости включало сглаживание внутренних углов и осуществлялось борами различной формы, размеров, зернистости алмазной крошки. Вестибулярная стенка полости сохранялась (рис. 3). Скос эмали не создавался (рис. 4).

Полости промывались струей воды. Адгезивная подготовка включала кислотное травление гелем Vococid с последующим его смыванием. После просушивания полости дно и стенки ее обрабатывались составом Solobond M. Последний засвечивается фотополимеризующей лампой.

Реставрирование осуществлялось вначале опаковыми слоями толщиной не более 2 мм, с последующим отверж-дением галогеновым светом (рис. 5). Толщина опаковых слоев точно соответствует объему утраченного дентина. Если не использовать опаковый слой, конструкция окажется светопроводимой и будет иметь неестественный вид. В случае избыточного наложения опака при последующей обработке пломбы эмалевый слой может быть полностью сошлифован, а потому добиться устойчивого блеска и «прозрачности» реставрации не удастся. Дентинные оттенки покрывались эмалевым слоем (рис. 6). Моделирование завершалось наложением прозрачного композита. Аналогично выполнялось пломбирование 12 зуба (рис. 7, 8). Для обработки реставрации использовались твердосплавный бор, полировочные головки и диски (рис. 9). Поскольку в результате кислотного травления эмали вокруг пломбы формируется зона с пониженным содержанием минеральных компонентов, деминерализованные участки эмали защищали покрытием фторсодержащего лака.

 

Пациентка довольна достигнутым эффектом.

Следующий пример представлен сходной клинической ситуацией: кариозная полость на проксимальной поверхности центрального резца без повреждения режущего края.

Пациентка А., 32 лет, после отбеливания зубных рядов желает заменить пломбу в центральном резце справа.

После механического очищения фронтальных зубов при помощи специальной пасты, струей воды промываются вестибулярные поверхности, и производится выбор оттенков композиционного материала: Grandio ОА2 (опаковый), А2 (эмалевый). Препарирование включает обязательные манипуляции: раскрытие полости, некротомию. Сглаживание внутренних углов снижает риск развития трещин в дентине под влиянием полимеризационной усадки композита. На вестибулярной поверхности формировался скос эмали, по размерам соответствующий ширине полости.

Далее осуществлялась адгезивная подготовка поверхности путем кислотного травления с последующей обработкой бондинговой системой (рис. 10, 11). Для защиты стоящих рядом зубов от действия кислотного геля используется тефлоновая лента. Пломбирование полости выполняли фотоотверждаемым материалом, предусматривая возможность послойного наложения, что снижает полимеризационную усадку и позволяет комбинировать оттенки, подбирая их в наибольшем соответствии цвету зуба (рис. 12, 13). Опаковая основа покрывается эмалевыми оттенками (рис. 14). В соответствии с типом прозрачности, которая выражена на проксимальных участках, используется аналогичный прозрачный эмалевый композит. Слой до 2 мм (в зависимости от оттенка и опаковости) отверждается 20–40 секунд.

Обработка композита осуществлялась сразу после финишной фотополимеризации. Снимался тонкий поверхностный слой, пористый в силу взаимодействия его с кислородом воздуха. Полирование поверхности до «живого» блеска, подобного естественному виду зуба, обеспечивалось использованием набора инструментов Dimanto (VOCO).

Качество пломбирования устраивает пациентку.

Еще один клинический случай характеризует сочетание кариеса центральных резцов (III класс по Блэку) с малой высотой коронки.

Пациентка N. обратилась с пожеланием реставрировать верхние резцы. Подписала предварительное согласие на моделирование зубов с применением светоотверждаемого материала.

Механическое очищение фронтальных зубов производилось на малых оборотах углового наконечника специальной щеточкой с использованием бесфтористой пасты. Выбор оттенков цвета осуществлялся путем сравнения эталонов фотополимера Grandio (VOCO) с отдельными участками зуба. В процессе изготовления конструкции на правый центральный резец верхней челюсти потребовался 1 опаковый оттенок. Для зубов 11 и 21 эмалевых тонов понадобилось 2 – для основной площади реставрации и режущего края (оттеночный и прозрачный). Прозрачный слой равномерно распределился по вестибулярной поверхности. Ширина его вдоль мезиальной поверхности составила 0,5 мм, а у режущего края – 1,0 мм.

Планирование размеров и формы реставрации предусматривало описание анатомических образований зуба: мезиальный угол по размерам приближается к дистальному, имеется небольшая выпуклость мезиального отдела коронки (рис. 15).

Препарирование 11 зуба начиналось с устранения некачественных пломб. Алмазными борами на вестибулярной поверхности от режущего края в направлении экватора выполнялся скос эмали, который значительно увеличил площадь контакта и позволил маскировать переход «зуб – пломба». Отпрепарированная поверхность обрабатывалась мелкозернистым алмазным бором, промывалась струей воды.

 

Удалялась пломба на мезиальной поверхности 22 зуба, формировалась полость со скругленными углами. Скос эмали препарировался в направлении экватора, начиная от краев полости и режущего края.

Следующий этап создания эстетической реставрации – адгезивная подготовка – осуществлялась в соответствии с инструкцией (рис. 16).

После использования адгезива (эмаль + дентин) сразу же начинали формирование реставрации фотоотверждаемым нанокомпозиционным материалом с соблюдением постепенного перехода от воссоздания крупных деталей к воспроизведению средних, а затем к моделированию более мелких элементов строения.

Порция опакового материала гладилкой среднего размера наносился на мезиальную поверхность зуба в области экватора, разглаживался от центра к периферии, «притираясь» к отпрепарированной поверхности (рис. 17).

Опаковым композитом моделировался признак принадлежности стороне, признак угла, кривизны коронки, намечалась геометрическая форма.

Разница между объемами планируемой конструкции и размерами опакового слоя заполнялась эмалевыми тонами: толщина вестибулярного слоя – 0,3 мм, ширина у режущего края – 0,5 мм, вдоль проксимальных контуров – 0,2–0,3 мм. Рельеф поверхности, протяженность межзубных контактов, форма режущего края также моделировались эмалевым фотополимером.

Прозрачным композитом покрывалась вся вестибулярная поверхность реставрации, материал распределялся тонким слоем на мезиальной кромке и накладывался слоем (толщина 0,7 мм) вдоль режущего края с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали (рис. 18).

После формирования эстетических конструкций осуществлялась их обработка: удалялся поверхностный гибридный слой, выверялись окклюзионные контакты с зубами антагонистами.

Макро- и микрорельеф вестибулярной поверхности контурируется в соответствии с естественной характеристикой. Макрорельеф подразумевает анатомическую форму с классическими признаками угла, наклона коронки, а также индивидуальными особенностями зубов данного пациента. Микрорельеф включает микроборозды, площадки, подобные симмет-ричному зубу. Тщательно обрабатывают антагонирующие поверхности – таким образом, чтобы на конструкцию ложилась минимальная жевательная нагрузка. Боковые поверхности реставрации полируют, используя штрипсы – полоски на пластиковой основе с разной степенью зернистости абразивного материала. Эмаль, окружающая реставрации, покрывалась фторсодержащим препаратом.

Готовая работа удовлетворяла запросам пациента.

Следующий клинический пример требует индивидуального выбора конструкции. Центральные резцы имеют несостоятельные пломбы значительных размеров (рис. 19). В процессе препарирования вынужденно будут иссекаться мезиальные углы коронок, лишенные связи с подлежащим дентином. Обширность поврежденных тканей диктует показания к изготовлению виниров. Пожелания пациента в выборе материалов совпадают с предложением врача-стоматолога: фотоотверждаемый композит.

В данном случае площадь, препарируемая «под винир», может рассматриваться как «скос эмали» в связи с наличием полостей III класса по Блэку, переведенных в IV. Столь значимый объем вмешательств обусловлен необходимостью увеличить площадь контакта «зуб – композит» и гарантировать высокую эстетику реставрации.

Очищение зубов от налета осуществлялось механически с применением средства, не содержащего фтор и масла.

Далее планировали размер, форму, рельеф.

На основании визуальной оценки и результатов измерений предполагается прямоугольная форма коронки: боковые поверхности располагаются практически параллельно; горизонтальные размеры в средней и нижней трети близки по значению.

Подбор нужных оттенков фотоотверждаемого композита AdmiraFusion (VOCO) производился при естественном освещении до установки коффердама. Во время определения цвета пациент находится в положении сидя. Специалист рассматривает зубы с расстояния примерно 50 см. Зуб должен быть влажным, что сохраняет его естественный вид и позволяет определить тип прозрачности. Цветовой тон и интенсивность окраски зуба определяются путем сравнения со специальными эталонами расцветки, прилагаемой к материалу.

Препарирование выполнено алмазными борами необходимой формы, размеров и степени зернистости алмазной крошки. Обозначение контуров винирного покрытия в виде желобков глубиной 0,5 мм осуществлялось при помощи шаровидного бора малого размера. Круглыми головками проведено сглаживание внутренних углов кариозных полостей. Цилиндрическим бором мелкой зернистости обработана вестибулярная поверхность, подготовленная для моделирования виниров (рис. 20).

Далее проведена техника тотального травления (отпрепарированных поверхностей центральных резцов). Гель смывался струей воды, зубы просушивались отраженной струей воздуха с охранением увлажнения дентина.

Пломбирование зубов осуществлялось фотоотверждаемым композитом AdmiraFusion (VOCO), который представляет собой универсальный наногибридный пломбировочный материал на основе Ormocer и показан для пломбирования полостей I–V класса, при реконструкции фронтальных зубов, коррекции формы и цвета для улучшения эстетики (рис. 21).

В качестве бондинговой системы служил материал Futurabond U – универсальный адгезив двойного отверждения. Показан для прямых и непрямых реставраций, выполненных при помощи любых фотополимерных, самотвердеющих композитов.

Изготовление классического винира на 11 зубе начинали с нанесения на отпрепарированные поверхности опакового композита. Создается основа реставрации, которая включает в себя контур геометрической формы дентина для обозначения боковых и нижних границ винира (рис. 22).

Каждый слой разглаживается плотно прижатым инструментом (шпателем или широкой гладилкой) от центра к периферии так, чтобы не оставались зазоры между эмалью и композитом. Данная техника позволяет избежать появления краевой проницаемости, значит, вторичного кариеса и пигментации.

В соответствии с инструкцией по применению композиционного материала последний отверждался галогеновым светом слоями не более 2 мм толщины.

Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему дентин зуба, покрывали эмалевыми оттенками материала.

Формирование всех поверхностей завершается нанесением прозрачного композита, который распределяется с учетом индивидуального типа прозрачности эмали.

Аналогично моделировался винир на симметричном резце (после пломбирования полости).

Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка. Поверхностный гибридный слой удаляется мелкозернистым алмазным цилиндрическим бором. Круглыми и оливообразными – усиливается рельеф. Контурирование и полирование вестибулярной поверхности винира производили специальными головками, полирами (рис. 23).

Завершающим этапом лечения является покрытие окружающей реставрацию эмали фторсодержащим лаком Bifluorid 12 (рис. 24).

Заключение

Исходя из клинической ситуации, при наличии полостей III класса по Блэку рекомендуется руководствоваться принципами адгезивного препарирования с элементами классической подготовки. Во всех случаях необходимо удалять инфицированные и структурно измененные эмаль и дентин. Для улучшения фиксации материалов придесневую стенку препарировать перпендикулярно вертикальной оси зуба или под острым углом. Внутренние углы полости закруглять, чтобы уменьшить напряжение и снизить риск образования трещин в дентине. На вестибулярной поверхности зуба формировать скос с учетом размеров полости. При наличии значительного дефекта выполнение скоса приведет к иссечению угла и части режущего края зуба. В таком случае обсуждается выбор изготовления винира или полувинира. Тактика сохранения слоя эмали над полостью III класса по Блэку, а также отсутствие скоса на вестибулярной поверхности вызывает сомнение и требует серьезных исследований и длительных наблюдений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии. Е.А. Магид, Н.А. Мухин. – М.: Медицина, 1981. – 288 с.

2. Болховская С.М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композиционными материалами: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000. – 21 с.

3. Боровский Е.В., Грошиков М.И., Патрикеев В.К. Терапевтическая стоматология: 2-е изд. – М.: «Медицина». – 1973. – 384 с.

4. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы: Учеб. пособ. / А.В. Борисенко, В.П. Неспрядько, Д.А. Борисенко. – Киев: «Медицина», 2015. – 320 с.

5. Кондратьева В.С. Эстетика прямой композитной реставрации фронтальной группы зубов у пациентов зрелого и преклонного возраста // Новое в стоматологии. – 2001. – №1. – С.56–60.

6. KlinkA., VottelerB. Восполнить то, о чем забыла природа // Новое в стоматологии. – 2016. – №8. – С.32–47.

7. McCabe J.F., Walls A.W.G. Applied Dental Materials: ninth edition // Blackwell Publishing, 2008. – 303 p.

8. St-Pierre L. Effect of Finishing and polishing direction on the marginal adaptation for resin-based composite restoration in vitro. University of loma. – 2011. – P.54–58.

REFERENCES

1. Atlas po fantomnomu kursu v terapevticheskoy stomatologii. Ye.A. Magid, N.A. Mukhin [Atlas of the phantom course in therapeutic dentistry]. M.: Meditsina, 1981, 288 p. (in Russian)

2. Bolkhovskaya S.M. Otdalennyye rezul’taty plombirovaniya polostey razlichnykh klassov sovremennymi kompozitsionnymi materialami [Long-term results of filling cavities of various classes with modern composite materials]: Avtoref. dis. … kand. med. nauk. M., 2000, 21 p. (in Russian)

3. Borovskiy Ye.V., Groshikov M.I., Patrikeyev V.K. Terapevticheskaya stomatologiya [Therapeutic dentistry: 2nd ed.]. M.: «Meditsina», 1973, 384 p. (in Russian)

4. Kompozitsionnyye plombirovochnyye i oblitsovochnyye materialy: Ucheb. posob. [Composite filling and facing materials]. A.V. Borisenko, V.P. Nespryad’ko, D.A. Borisenko. Kiyev: «Meditsina», 2015, 320 p. (in Russian)

5. Kondrat’yeva V.S. Estetika pryamoy kompozitnoy restavratsii frontal’noy gruppy zubov u patsiyentov zrelogo i preklonnogo vozrasta [Aesthetics of direct composite restoration of the anterior group of teeth in patients of mature and old age]. Novoye v stomatologii, 2001, vol.1, pp.56–60. (in Russian)

6. Klink A., Votteler B. Vospolnit’ to, o chem zabyla priroda [Replenish what nature has forgotten]. Novoye v stomatologii, 2016, vol.8, pp.32–47. (in Russian)

7. McCabe J.F., Walls A.W.G. Applied Dental Materials: ninth edition. Blackwell Publishing, 2008, 303 p.

8. St-Pierre L. Effect of Finishing and polishing direction on the marginal adaptation for resin-based composite restoration in vitro. University of loma. 2011, pp.54–58.

 

Конфликт интересов

Согласно заявлению автора, конфликт интересов отсутствует.

Этические аспекты

Пациенты подписали письменное информационное согласие.

Современная стоматология. – 2020. – №4. – С. 56-61.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.