Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

LuryeA.Zh.

Center for Integrative Medicine «LuryeClinic», Almaty, Kazakhstan

Depression as a symptom of vascular brain damage

Резюме. Депрессия считается одним из ведущих заболеваний в статистике инвалидности и заболеваемости в мире. Депрессивные расстройства считаются первыми признаками дисциркуляторной энцефалопатии, или хронической ишемии мозга по МКБ-10. Анализируется концепция сосудистой депрессии G.S. Alexopoulos и ее основные критерии. Отмечается распространенность депрессии при дисциркуляторной энцефалопатии. Показано, что в результате лечения, направленного на восстановление церебральных функций, у большинства пациентов отмечается исчезновение симптомов депрессии. Своевременная диагностика дисциркуляторной энцефалопатии поможет предотвратить развитие депрессии на ранних стадиях.

Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, цереброваскулярные заболевания, депрессия, депрессивные расстройства.

Медицинские новости. – 2021. – №1. – С.63–64.

Summary. Depression is ranked as one of the leading diseases in disability and morbidity statistics in the world. Depressive disorders are considered the first signs of discirculatory encephalopathy, or chronic cerebral ischemia, according to ICD-10. The concept of vascular depression by G.S. Alexopoulos and its main criteria are analyzed. The prevalence of depression in discirculatory encephalopathy is noted. It has been shown that as a result of treatment aimed at restoring cerebral functions, the majority of patients show the disappearance of symptoms of depression. It is noted that timely diagnosis of discirculatory encephalopathy will help prevent the development of depression in the early stages.

Keywords: discirculatory encephalopathy, cerebrovascular diseases, depression, depressive disorders.

Meditsinskie novosti. – 2021. – N1. – P. 63–64

Рост стрессогенных событий, аффективных проблем приводит к тому, что депрессия становится самым распространенным расстройством здоровья, одним из ведущих заболеваний в статистике инвалидности и заболеваемости в мире.

В современном понимании депрессивное расстройство представляет собой состояние, характеризующееся подавленным настроением, снижением психомоторной активности, заниженной самооценкой, чувством отчуждения, пустоты и безнадежности, а также утратой «душевного благополучия», которое с трудом поддается описанию (C. Ballard, J. O’Brien, 2020).

Исследователи отмечают, что при депрессии выявляются нарушения не только в эмоциональной, но и в когнитивной сфере в виде расстройства кратковременной памяти, произвольного внимания и т.д. (В.А. Парфенов, 2008).

В целом понятие депрессии охватывает широкий круг аффективных нарушений, поэтому в МКБ-10 последняя не выделена в отдельную рубрику и обсуждается в разделе «Аффективные расстройства».

Многие авторы утверждают, что диагностика депрессии объективно сложна для неврологов из-за преобладания в неврологической практике стертых хронических форм заболевания, маскированной депрессии и субсиндромальных депрессивных расстройств (А.М. Вейн, 2007; A.M. Kanner, 2005; Т.Г. Вознесенская, 2006; В.И. Скворцова, 2009).

Отмечается, что на первичном приеме пациенты чаще жалуются на головную боль, головокружение, боль в области сердца, бессонницу и др., и только при внимательном расспросе появляются жалобы на навязчивые опасения, пессимизм, отсутствие побуждений (И.В. Дамулин и соавт., 2005; C. Lyketsos и соавт., 2002; R. Rao, 2000).

Трудность диагностики депрессии обусловлена также тем, что в амбулаторной практике невролог зачастую сталкивается с пациентами, которым поставлен диагноз «Дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ), при этом преобладают расстройства сна, головные боли, быстро наступающая и необъяснимая утомляемость, раздражительность, что ставит перед врачом ряд сложных вопросов.

Термин «дискциркуляторная энцефалопатия» в Международной классификации болезней (МКБ) заменяет «хроническая ишемия мозга», что означает недостаточность мозгового кровообращения. Важное значение в профилактике и диагностике энцефалопатии (хронической ишемии головного мозга) имеет раннее выявление данного цереброваскулярного заболевания и, в основном, данный процесс находится в компетенции узких специалистов, в частности, неврологов. Специалисты заключают диагностику хронической ишемии мозга в ограниченный круг вопросов, который концентрируется в клинико-инструментальных и клинико-лабораторных синдромах, идентифицировать которые достаточно просто благодаря технологическому прогрессу (WorldHealthOrganization, 2017).

Особая важность своевременного выявления депрессии связана с тем, что в настоящее время отмечается способность депрессии провоцировать развитие сердечно-сосудистых заболеваний и тем самым опосредованно увеличивать риск развития ишемического инсульта. Авторы (M. May, 2002; S.L. Larson, 2001; S.A. Everson и соавт., 1998; B.S. Jonas, 2000) показывают, что длительно существующая депрессия является независимым фактором риска развития инсульта после контролирования других факторов (артериальной гипертонии, сахарного диабета, гиперлипидемии, заболеваний сердца, курения), а также и опосредованным фактором риска инсульта – через увеличение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Мета-анализ исследований влияния депрессии на заболеваемость и смертность от инсульта (28 проспективных когортных исследований, включавших более 317 000 участников, из них более 8 000 случаев инсульта) показал, что депрессия статистически достоверно увеличивает как риск развития инсульта, так и смертность после инсульта (A. Pan, и соавт., 2011).

Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) так же, как и инсульт, является причиной возникновения когнитивных, физических и психических нарушений, к которым относится депрессия. Такое нервно-психическое расстройство, как депрессия является причиной ухудшения когнитивных способностей, снижения повседневной активности, увеличением заболеваемости и смертности (R.G. Robinson, 2015; О.С. Левин, 2012). Поэтому неврологу необходимо тщательно оценивать состояние эмоцио-нально-личностной сферы у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (А.Б. Смулевич, 2000) для понимания и своевременного распознавания депрессии и ее адекватного лечения.

В настоящее время для лечения депрессии используется множество методов – от назначения медикаментов до психотерапии (когнитивно-поведенческая, интерперсональная и др.) (А.Б. Холмогорова, 2011).

Однако мета-анализ авторов (P. Cuijpers, 2012) из Голландии,посвященный достижениям психотерапевтического лечения депрессий за последние 40 лет, приводит к выводу, что в целом эффективность психотерапии значительно ниже, чем принято думать.

Также выявляется, что психотерапия эффективнее при лечении сравнительно острых состояний, тогда как при хронических депрессиях и дистимиях ее эффект достаточно низок (P. Cuijpers и соавт., 2014).

Практика показывает, что не у всех больных наблюдается одинаково хороший эффект того или иного препарата, поэтому при терапии депрессии должны рассматриваться альтернативные терапевтические стратегии. Единого подхода к лечению депрессии, адекватного всем возможным ее проявлениям, не существует. Систематический анализ конкретной клинической ситуации позволяет выработать план лечения с учетом клинической картины депрессии, а также сопутствующих медицинских проблем.

В настоящее время доказано, что депрессия очень часто сопровождает цереброваскулярные заболевания, отягчает их течение и последствия, существенно ограничивает возможности реабилитации больных, затрудняет восстановление неврологических функций, особенно когнитивных (В.И. Скворцова, 2009; A.F. Jorm, 2000; M. May, P. McCarron и др., 2002; S.L. Larson, 2001; S.A. Everson и соавт., 1998; B.S. Jonas, 2000; H. Lavretsky, 2002).

Частота встречаемости депрессии при различных цереброваскулярных заболеваниях вариабельна, что во многом связано с различными методами ее выявления. По мнению авторов, постинсультная депрессия наблюдается у 30–50% пациентов (А.М. Вейн, 2007; D.T. Wade, 1987; R.G. Robinson, 2003; H. Lavretsky, 2002). Депрессия при сосудистой деменции встречается в 30–71% случаев (C. Ballard, 2000).

В связи с очень частым сосуществованием у одного пациента депрессии с цереброваскулярными заболеваниями в 1997 году G.S. Alexopoulos, K.R. Krishnan и соавт. сформулировали концепцию сосудистой депрессии (G.S. Alexopoulos и соатв., 1999; Astrom, 1997; K.R. Krishnan, 1997; W.D. Taylor, 2002). Она базируется на положении, согласно которому ишемические изменения в мозге могут вызывать депрессию.

Для сосудистой депрессии характерны потеря интересов и возможности получать удовольствие, психомоторная заторможенность. Авторы отмечают, что апатия является одной из самых характерных черт сосудистой депрессии, которая проявляется в следующем: дефицит побуждений, утрата жизненного тонуса, потеря инициативы, вялость, безразличие к своему состоянию. В клинической феноменологии сосудистой депрессии важное место занимают нарушения когнитивных функций. Согласно исследованиям, у подавляющего большинства больных при сосудистой депрессии отмечается не только снижение внимания, скорости реакции и памяти, но и нарушение управляющих функций: возникают сложности в планировании, организации последовательности действий, формировании цели, наблюдается нарушение спонтанного воспроизведения информации при сохранности ее опосредованного воспроизведения. Клиническая картина сосудистой депрессии имеет и другие особенности.

Обобщив многочисленные данные клинических исследований апатии при депрессиях с поздним началом, G.S. Alexopulos и соавт. доказывают основополагающую роль в происхождении депрессии органических поражений головного мозга, в основном сосудистого генеза (G.S. Alexopoulos и соавт., 1999, 2001).

Таким образом, депрессия и когнитивный дефект (преимущественное нарушение управляющих функций) при цереброваскулярных заболеваниях представляют собой единый клинический симптомокомплекс, в основе которого лежит общий механизм – структурно-функциональное поражение мозга сосудистого характера с разобщением лобно-подкорковых связей. Депрессия может являться непосредственным симптомом сосудистого поражения мозга.

Предположение того, что депрессия является симптомом и следствием дисциркуляторной энцефалопатии (хронической ишемии мозга), получило подтверждение. Мы наблюдали большое количество людей с энцефалопатией, которым было проведено лечение, направленное на восстановление церебральных функций, и выявили, что большинство пациентов отметили исчезновение симптомов депрессии. Поэтому исчезновение депрессии констатировано как положительно-побочный эффект лечения энцефалопатии. В связи с этим следует предположить, что дисциркуляторную энцефалопатию (хроническую ишемию мозга) можно верифицировать гораздо раньше, используя комплексный набор тестов для выявления депрессивных расстройств.

Таким образом, раннее лечение дисциркуляторной энцефалопатии (хронической ишемии мозга) одновременно является мерой профилактики и способом лечения депрессии. На основании опыта лечения можно подтвердить предположение, что депрессия является вторичной по отношению к энцефалопатии.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. – М., 2007. – 197 с.

2. Вознесенская Т.Г. // Неврологический журнал. – 2006. – Т.11, №6. – С.4–11.

3. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А. и др. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы / Под ред. Яхно Н.Н. Т.1. – М., 2005. – С.274–284.

4. Левин О.С. // Современная терапия в психиатрии и неврологии. – 2012. – №3.

5. Парфенов В.А. // Клиницист. – 2008. – №1(1). – С.38–44.

6. Скворцова В.И., Концевой В.А., Петрова Е.А., Савина М.А. // Журнал неврологии и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 2009. – Т.109, №9. – С.4–11.

7. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. – М., 2000. – 160 с.

8. Холмогорова АБ. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра. – М., 2011. – 480 с.

9. Alexopoulos G.S., Bruce M.L., Silbersweig D., et al. Vascular depression: a new view of late-onset depression // Dialogues in clinical neuroscience. – Depression in the elderly. – 1999.

10. Alexopоulos G.S. // Am. J. Psychiatry. – 2001. – Vol.1, N2. – P.68–80.

11. Astrom M., Young R.S., et al. // Arch. Gen Psychiatry. – 1997. – Vol.54. – P.915–922.

12. Ballard C., O’Brien J. Behavioural and psychological symptoms. In: Erkinjuntti T., Gauthier S., editors. Vascular cognitive impairment. – London, 2002. – P.237–252.

13. Ballard C., Neill D., O’Brien J., et al. // Affect Disorders. – 2000. – Vol.59, N2. – P.97–106.

14. Cuijpers P., Beekman A.T., Reynolds C.F. // JAMA. – 2012. – Vol.307, N10. – P.1033–1034.

15. Cuijpers P., Karyotaki E., Weitz E., et al. // J. Affect Disord, 2014. – Vol.159. – P.118–126.

16. Everson S.A., Roberts R.E., et al. // Arch. Intern. Med. – 1998. – Vol.158. – P.1133–1138.

17. Jonas B.S., Mussolino M.E. // Psychosom. Med. – 2000. – Vol.62. – P.463–471.

18. Jorm A.F. // Gerontology. – 2000. – Vol.46, N4. – P.219–227.

19. Kanner A.M. Depression in neurological disorders. – Lundbec Inst., 2005. – 161 p.

20. Krishnan K.R., Hays J.C., Blazer D.G. // Am. J. Psychiatry. – 1997. – Vol.154. – P.497–501.

21. Larson S.L., Owens P.L., Ford D., Eaton W. // Stroke. – 2001. – Vol.32. – P.1979–1983.

22. Lavretsky H., Kumar A. Depressive disorders and cerebrovascular disease / Vascular disease and affective disorders, Ed. by E. Chiu, D.D. Ames, C. Katona, Martin Dunitz. – 2002. – Ch.9. – P.127–143.

23. Lyketsos C., Lopez O., Jones B., et al. // JAMA. – 2002. – Vol.288, N12. – P.1475–1483.

24. May M., McCarron P., et al. // Stroke. – 2002. – Vol.33. – P.7–12.

25. Pan A., Sun Qi, Okereke O.I., et al. // JAMA. – 2011. – Vol.306, N11. – P.1241–1249.

26. Taylor W.D., Steffens D.C., Krishnan K.R. Vascular depression: a new subtype of depressive disorders? / Vascular Disease and Affective disorders, Ed. by E. Chiu, D.D. Ames, C. Katona, Martin Dunitz. – 2002. – P.149–160.

27. Rao R. // Int. J. Geriat. Psychiatry. – 2000. – Vol.15, N5. – P.419–433.

28. Jorge R.E. // Am. J. Psychiatry. – 2015. – Vol.173. – P.221–231.

29. Wade D.T., Legh-Smith J., Hewer R.A. // Br. J. Psychiatry. – 1987. – Vol.151. – P.200–205.

30. Robinson R.G. // Biol. Psychiatry. – 2003. – Vol.54. – P.376–387.

31. World Health Organization (2017). Датаобращения 07.09.2020. Доступно по ссылке: https://www.who.int/classifications/icd/en

Медицинские новости. – 2021. – №1. – С. 63-64.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.