Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Huseynova N.M., Mamedova Sh.F.
Azerbaijan Medical University, Baku
Modern aspects of diagnosis and treatment of giardiasis
Резюме. Представлены современные представления о распространенности лямблиоза, о современной лабораторной диагностике и лечении. Ближайшая цель профилактики лямблиоза – это снижение заболеваемости в регионах с высокой распространенностью лямблиоза, профилактика эпидемий и борьба с ними. Отдаленная цель – снижение пораженности лямблиозом. Рациональное применение комплекса доступных диагностических тестов, а также четкое следование утвержденным рекомендациям по лечению лямблиоза позволяют избежать гипердиагностики заболевания и повысить эффективность терапии.
Ключевые слова: лямблиоз, диагностика, лечение, нифурател, метронидазол, фуразолидон, диетотерапия, пробиотики.
Медицинские новости. – 2021. – №9. – С. 78–80.
Summary. The article discusses modern ideas about the prevalence of giardiasis, the modern laboratory diagnosis and treatment of giardiasis. The immediate goal of preventing giardiasis is to reduce the incidence in regions with a high prevalence of giardiasis, to prevent epidemics and combat them. The long-term goal is to reduce the incidence of giardiasis.
Rational use of a set of available diagnostic tests, as well as a clear study of the approved recommendations for the treatment of giardiasis, allow you to avoid overdiagnosis of the disease and increase the effectiveness of treatment.
Keywords: giardiasis, diagnosis, treatment, nifuratel, metronidazole, furazolidone, diet therapy, probiotics.
Meditsinskie novosti. – 2021. – N9. – P. 78–80.
Лямблиоз занимает третье место среди кишечных инфекций. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2011), лямблиоз является одним из главных возбудителей кишечных инфекций у детей и взрослых. Лямблиоз представляет собой кишечную инвазию с преимущественным поражением тонкой кишки, характеризуется острой или хронической диареей. У человека заболевание вызывается одноклеточным паразитом – кишечной лямблией (Lamblia intestinalis, синонимы – Giardia intestinalis, Giardia duodenalis, Giardia lamblia), которая поражает человека, может также инфицировать большое количество млекопитающих, включая домашних животных с возможностью передачи как от человека к животным, так и от животных к человеку [1, 2].
Согласно рекомендациям ВОЗ, лямб-лиозом называется любой случай инвазии лямблиями, как клинический явный, так и бессимптомный [3, 4]. В настоящее время в связи с увеличением потребления сырой пищи, развитием туризма, высоким уровнем миграции населения, лямблиоз встречается повсеместно.
Трудности клинической диагностики связаны не с типичной формой заболевания, с явными клиническими проявлениями, а с бессимптомным и латентным течением лямблиоза и неспецифичностью симптомов [5]. Исследование кала на лямблии [6] показано при диарее неясной этиологии, хронических заболеваниях ЖКТ, упорной тошноте без других клинических симптомов, при гастроинтестинальных проявлениях пищевой аллергии, атопическом дерматите, крапивнице, иммунодефицитных состояниях, обструктивном бронхите, бронхиальной астме, стойкой эозинофилии крови, длительном субфебрилитете неясной этиологии.
«Золотой стандарт» диагностики – обнаружение цист лямблий в кале, обнаружение ДНК лямблий в кале или биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки методом ПЦР – позволяет прямо обнаружить инфекционный агент или генетическую мутацию в слюне, мокроте, моче, кале, то есть в биологической среде организма и т.д. Для обнаружения антигенов лямблий в кале или в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки методом иммуноферментного анализа (ИФА) за рубежом предложен ряд диагностических ИФА тест-систем, которые используются для выявления специфических противолямблиозных секреторных антител в слюне. Данные тест-системы апробированы и могут быть использованы в лабораторной диагностике лямблиоза [7]. Новым является энтеротест на лямблиоз и обнаружение антигенов лямблий методом иммунохромотографии [8]. Чувствительность метода – 100% и специфичность – 95,2%, что быстро позволяет получить достоверный результат. В последнее время отмечается тенденция к назначению исследования сыворотки крови в реакции ИФА на наличие специфических антител класса А, М, G к лямблиозному антигену без проведения паразитологического обследования и обнаружения возбудителя (в фекалиях, дуоденальном содержимом), что зачастую приводит к гипердиагностике случаев лямблиоза и необоснованному назначению специфического лечения.
Было обследовано 540 студентов. Под нашим наблюдением находились 188 практически здоровых инвазированных студентов в возрасте 17–23 лет, из них лямблиоз выявлен у 49 человек. Всем обследованным проводился общий анализ крови, кала, кал на яйца глист, посев кала на дисбиоз, определение антител к антигенам гельминтов, IgM, IgG лямблиоза. Помимо этого, студентам определяли иммунный статус (CD3+, CD4+, CD8+, CD4/CD8), уровень интерлейкинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10. При оценке полученных данных отмечено, что при существующей лямблиозной инвазии достоверно чаще (р<0,05) выявляются антитела к лямблиям в сыворотке крови. Однако они обнаруживаются не у всех студентов с лямблиозом.
Мы оценили выявление антител к лямблиям в зависимости от возраста. Было установлено, что во всех возрастных группах процент выявления антител к лямблиям в сыворотке крови был примерно одинаковым (р<0,05). Максимальный процент выявления наблюдался в группе 17–19 лет и составил 10 (50%) студентов, далее 8 (38%) – у студентов 21–23 лет и 9 (32%) – в группе 23–24 лет. Результаты ИФА крови у 188 студентов совпали с микроскопией кала, процент совпадения составил 45,9%.
Таким образом, информативность метода ИФА на антитела в сыворотке крови к лямблиям оказалась невысокой: чувствительность метода составила 36,5%, специфичность – 95%.
Учитывая большую вероятность и значимость обнаружения лямблий в кале, 40 студентам было проведено исследование ИФА (для обнаружения АГ лямблий), у 25 – ПЦР (для определения ДНК лямблий) копрофильтрата. Результаты полученных данных сравнивались с копроскопией. Самой высокой точностью обладал метод ПЦР: из 25 исследованных проб (21 положительной, 4 отрицательных) совпали 12 положительных результатов и 3 отрицательных. В двух случаях исследования в отрицательных при микроскопии пробах выявлена положительная реакция ПЦР. Процент совпадения составил 81,4%, это достоверно выше (р<0,05) других сравниваемых методов.
При проведении ИФА кала у 80 студентов (49 – положительных при копроскопии и 31 – отрицательный) результаты совпали в 10 положительных пробах и 29 отрицательных. У 2 студентов при отрицательной микроскопии копрофильтрата ИФА кала была положительной. Процент совпадения составил 48,75%.
Чувствительность и специфичность рассчитывались с учетом того, в какую группу (положительную или отрицательную) отнесен каждый студент. Положительным он считался при обнаружении лямблий в кале любым из трех прямых методов: копроскопия, ИФА, ПЦР.
Поскольку визуальное обнаружение лямблий в кале является прямым доказательством лямблиоза, при соблюдении правильной методики приготовления препаратов данный метод обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью – 96,1% и 100% соответственно. Прогностическая значимость положительного результата данного метода составила 100%, отрицательного результата – 91,8%. Учитывая изложенные выше данные, чувствительность и специфичность иммунологических методов была оценена в сравнении с микроскопией копрофильтрата.
Наиболее точными методами обнаружения лямблий является метод копроскопии с окрашиванием люголем и ПЦР копрофильтрата на лямблии. ИФА копрофильтрата, ИФА крови обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. Положительные результаты наличия антител к антигенам лямблий являются поводом для более тщательного поиска лямблий методами копроскопии или ПЦР кала.
Было обследовано 162 сыворотки крови студентов на предмет IgM и IgG к антигенам лямблий и IgG к антигенам аскарид методом иммуноферментного анализа. Показано преобладание IgG к антигенам лямблий в сыворотках крови «сероположительных» студентов (у 37 из 49), что свидетельствует о хронической персистирующей лямблиозной инвазии.
Специфические иммуноглобулины класса М, что является признаком активной стадии лямблиоза, были выявлены лишь у 12 (24,5%) из 49 обследованных студентов. У 18 человек антитела не определялись, это были студенты с упорным, длительным лямблиозом. По данным литературы, антитела обнаруживаются менее чем у половины инфицированных лямблиозом, что свидетельствует о неэффективности механизма гуморальной защиты.
Чаще всего повышение уровня иммуноглобулинов М и G к антигенам лямблий совпадает с клиническими проявлениями. Литературные данные и результаты проведенных исследований доказывают эффективность использования ИФА в диагностике лямблиоза.
Также установлено, что лямблиозная патология является фактором, влияющим на иммунный статус у студентов с лямблиозом, без сопутствующих заболеваний. Так, общее число Т-лимфоцитов (CD3+) было значительно снижено (50,70±0,15) (р<0,05), что отражает дефицит Т-клеточных механизмов защиты, осуществляющих иммунологический надзор за антигенным гомеостазом в организме, подсчет относительного числа Т-хелперов (CD4+ ) показало также (39,04±0,11) снижение данной субпопуляции Т-лимфоцитов (р<0,05). Т-хелперы, клетки, регулирующие силу иммунного ответа организма на чужеродный антиген, контролирующие постоянство внутренней среды организма (антигенный гомеостаз), обусловливающие повышенную выработку антител; снижение этого показателя свидетельствует об иммунологической недостаточности. Определение уровня Т-супрессоров (CD8+) выявил тенденцию к их незначительному снижению (29,79±0,17) (р<0,05).
Таким образом, у студентов с кишечно-паразитарной инвазией, особенно в лямблиозной группе, не сопровождается нормализацией показателей клеточного иммунитета. При исследовании гуморальных факторов иммунного статуса были выявлены некоторые отклонения по сравнению с показателями в контрольной группе.
Несмотря на незначительные изменения в количественном содержании иммунокомпетентных клеток, функциональная составляющая – содержание сывороточного IgЕ, значительно повышена. Так, уровень сывороточного IgЕ в исследуемой группе (с лямблиозом) увеличен более чем в 7 раз, содержание ИЛ-4 – более чем в 4 раза.
При оценке факторов гуморального иммунитета только у студентов с энтеробиозом выявлено снижение уровня IgА в сравнении с остальными исследуемыми группами, однако его значения оставались в пределах значений контрольной группы. Изменений уровня IgМ и IgG в исследуемых группах не обнаружено. Несмотря на незначительные изменения в количественном содержании иммунокомпетентных клеток, функциональная составляющая сывороточного IgE в исследуемой группе (с лямблиозом) повышена в более чем в 7 раз.
Основная терапия (базисная) предусматривает назначение противолямблиозных препаратов. Этиотропное лечение лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических проявлений болезни (Hendel, 2009).
Вспомогательная терапия предусматривает в зависимости от клинической картины заболевания назначение оральной регидратации, назначение энтеросорбентов (смекта).
Студентов, инвазированных лямблиями, разделили на четыре группы, они получали разные схемы лечения. Важнейшими аспектами лечения являются его безопасность, эффективность и доступность.
Многие противопаразитарные препараты имеют массу побочных явлений, поэтому, назначая тот или иной препарат, надо всегда учитывать пользу и риск.
Преимущества нифуратела (макмирор) заключаются в том, что в химической формуле препарата имеется тиоэфирная группа, благодаря которой существенно расширяется спектр противомикробного и противопаразитарного действия лекарства. Препарат хорошо переносится взрослыми. В отличие от метронидазола и фурозалидона, в выведении участвует печень, нифурател практически полностью выводится почками. Суммарная частота побочных явлений не превышает 2%. Эффективность лечения лямблиоза нифурателом (макмирор) составляет 96–98%.
Эффективность метронидазола в лечении лямблиоза составила 56% (побочные эффекты зарегистрированы в 8,8% случаев), нифуратела и альбендазола – 50% (частота развития нежелательных явлений – менее чем 3%).
Иммунологические показатели при лямблиозной инвазии у студентов на фоне лечения пробиотиками также проявлялись по-разному. Несколько отличались уровни цитокинов при эффективном и неэффективном лечении лямблиоза с включением в схему терапии пробиотика «Бифидумбактерин». Так, при эффективном лечении лямблиоза отмечено достоверное снижение уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-10: 237,39±22,07 пг/мг – исходный уровень, после эффективного лечения – 66,85±24,78 пг/мг, после неэффективного лечения – 253,68±39,13 пг/мг.
Существенное влияние на течение лямблиоза, а также на эффективность эрадикационной терапии оказывают дисбиотические нарушения и дефекты мукозального иммунитета, регистрируемые в 60–80% случаев [9], наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке, обнаружение условно-патогенной микрофлоры, низкий уровень SIgA в кишечнике, свидетельствующий о снижении резистентности организма, являются кофакторами длительного персистирования лямблий, а также повышают риск развития повторной инвазии. В этих условиях оправдано применение лекарственных препаратов – пробиотиков. Клиническая эффективность включения пробиотиков в комплексную терапию лямблиоза была убедительно продемонстрирована в работе Е.А. Корниенко и соавт. [9].
Эффективность комбинированной терапии метронидазолом и пробиотическим препаратом «Линекс» составило 70%. На фоне проведенного лечения зарегистрировано значительное снижение исходно повышенной концентрации противовоспалительных цитокинов (Ил-10) при поддержании должного уровня провоспалительных цитокинов (Ил-8).
Терапия лямблиоза также предусматривает назначение оральной регидратации 400 мл первые 4–6 часов, далее объем увеличить до 800 мл – 1 л в сутки; назначение энтеросорбентов (смекта, эубикор, энтеросгель, полифенапан, лактофильтрум и др.) в течение 5–7 дней, ферментов на основе панкреатина при проявлениях относительной панкреатической недостаточности до 7–10 дней; пробиотиков Saccharomyces boulardii (энтерол) с доказанной противолямблиозной активностью.
Диетотерапия предусматривает назначение продуктов, тормозящих рост и развитие паразитов в просвете кишечника.
Заключение
Ближайщая цель профилактики лямб-лиоза – это снижение заболеваемости в регионах с высокой распространенностью лямблиоза, профилактика эпидемий и борьба с ними. Отдаленная цель – снижение пораженности лямблиозом. Для достижения этих целей необходимо: индивидуальная медицинская помощь, повышение уровня личной гигиены, обеспечение населения качественной водой, санитарное просвещение населения.
Санация носителей дает быстрый, но непродолжительный эффект. При посещении эндемичных по лямблиозу территорий следует проявлять особую осторожность, обращать внимание на качество кулинарной обработки пищевых продуктов и не приобретать продукты у уличных торговцев. Не есть в сомнительных в отношении соблюдения гигиенических правил в заведениях. Обычное кипячение воды резко уменьшает вероятность заражения лямблиозом при ее употреблении.
Рациональное применение комплекса доступных диагностических тестов, а также четкое следование утвержденным рекомендациям по лечению лямблиоза позволяют избежать гипердиагностики заболевания и повысить эффективность лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Guy R.A., Xiao C., Horgen P.A. // Clin. Microbiol. – 2004. – Vol.42, N7. – P.3317–3320.
2. Marangi M., Berrilli F., Otranto D., Giangaspero A. // Zoonoses Public Health. – 2010. – Vol.57. – P.54–58.
3. Funari E., Kistemann T., Herbst S., Recnenburq A. Technical guidance on surveillance of diseases associated with water. – WHO Regional Office for Europe, 2011.
4. ВОЗ: Доклад комитета экспертов. Профилактика кишечных паразитарных инвазий и борьба с ними // Сер. техн. докл. – 1998. – 90 c.
5. Бехтерева М.К., Луппова Н.Е., Корниенко Е.А. и др. // Вопросы детской диетологии. – 2013. – №6. – С.72–76.
6. Новикова В.П., Калинина Е.Ю., Шабанов А.М., Осмаловская Е.А. Лямблиоз: учебное пособие для врачей. – СПб: ИнформМед, 2010. – С.32–33.
7. Hasan S.M.T., Maachee M., Cyrdova O.M., Diaz de la Guardia R., Martins M., Osuna A. // lambliai nfect. immun. – 2002. – Vol.70. – P.2226–2229.
8. Escobedo A.A., Nunez F.A., Moreira I. // Ann. Tropic. Med. & Parasitol. – 2003. – Vol.97, N4. – P.367–371.
9. Корниенко Е.А., Минина С.Н., Фадина С.А., Калинина Н.М., Суворов А.Н. // Инфекционные болезни. – 2009. – №1. – С.4–11.
Медицинские новости. – 2021. – №9. – С. 78-80.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.