Гемобилия — выделение крови через внутри- и внепеченочные желчные протоки (пути) в кишечник. Проблема актуальна, несмотря на небольшую частоту этой патологии, так как трудна ее диагностика и сложна лечебная и хирургическая тактика. Чаще всего гемобилия бывает травматического генеза, но ее возникновение возможно при ряде заболеваний: аневризме печеночной артерии или ее ветвей, варикозном расширении внутрипеченочных разветвлений воротной вены, опухоли печени и желчных протоков, холангитах, язвенных холециститах, а также при осложнениях различных манипуляций — пункционной биопсии, холедохоскопии, чреспеченочного дренирования желчных протоков и др.

Наше сообщение посвящено посттравматической гемобилии. Проведен ретроспективный анализ лечения более 3000 пострадавших и более 400 летальных случаев. Диагностированы следующие повреждения печени: открытые — у 35 больных, подкапсульные разрывы печени — у 5, двухмоментные разрывы — у 4, множественные поверхностные разрывы — у 26, глубокие множественные разрывы — у 39, размозжения (краевые) — у 4, центральные разрывы — у 3, отрывы фрагмента — у 1. Все больные оперированы: кроме ушивания разрывов печени с тампонадой или без нее были проведены операции на тонком и толстом кишечнике, мочевом пузыре, почках и др. В качестве тампона использовали МКЦ (2), биологический тампон и сальник (8), сальник (64), ушивание без тампонады (38). Гемобилия диагностирована у 4 пациентов — 2 случая у выживших и 2 посмертно. У выживших пациентов кровотечение было диагностировано на 3—5-й день после операции, которая выполнялась по поводу разрыва печени. На фоне субфебрильной температуры появились мелена и коликообразные боли в животе, иктеричность склер, повышение билирубина до 70—80 мкмоль/л. Анамнез, клиника и проведенные уточняющие исследования — эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов живота, радиоизотопное сканирование печени — позволили исключить язвенное кровотечение и заподозрить гемобилию. Консервативное лечение было неэффективным, так как повторяющееся интенсивное кровотечение вело к анемизации пострадавшего. Проведена релапаротомия, обнаружена и вскрыта кровоточащая полость в печени, выполнен гемостаз с использованием электрокоагуляции, с прошиванием поврежденных сосудов и желчных протоков, последующей тампонадой полости сальником на ножке и плотным сближением краев разрыва и ушиванием кетгутом. Кровотечение прекратилось, оба больных поправились. Следует считать это успехом, так как большинство авторов указывают на сомнительный прогноз.

Необходимо отметить, что гемобилия может проявиться сразу же после травмы. Примером служат два пациента, погибших через 15 минут после поступления в приемное отделение. Причина смерти — тяжелый шок и невосполненная кровопотеря. На аутопсии подтверждено наличие гемоторакса, гемоперитонеума и крови в печеночных протоках, холедохе и просвете двенадцатиперстной и тощей кишки. Пищевод, желудок и тощая кишка повреждений не имели, поэтому не могли служить источником кровотечения.

Во время манипуляций на печени для уменьшения кровопотери необходимо пережать печеночно-двенадцатиперстную связку. Допустимые сроки пережатия могут варьировать в зависимости от ряда условий: кратковременное пережатие на 10—15 минут с интервалами в 5—7 минут может проводиться 2—3 раза, длительное непрерывное пережатие на протяжении 1—1,5 часов допустимо при использовании временного портокавального шунта, в противном случае происходит депонирование крови в портальной системе, что приводит к коллапсу.

Для диагностики гемобилии следует использовать анамнез, физикальные и уточняющие инструментальные методы — эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ, радиоизотопное сканирование печени, селективную ангиографию, после которой можно провести эмболизацию поврежденных сосудов без хирургической операции.

При выполнении операции по поводу гемобилии целесообразно использовать электрокоагулятор, а лучше — низкочастотный лазер, прошивание и перевязку поврежденных сосудов печени и желчных протоков, тампонаду сальником на ножке по В.Н. Климову и Е.М. Браташу, тщательное сведение краев разрыва печени и ушивание кетгутом, гепатодиафрагмопексию и декомпрессию желчных путей. Резекция печени при гемобилии допустима как исключение и только в специализированных стационарах.

Литература 

1. Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. — М.: Медицина, 1997.

2. Sandblom R., Saegesser F., Micowitch V. // World J. of Surgery. — 1984. — V. 8, N 1. — P. 41—50.