Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
UlezkoA.
The Republican Scientific Practical Center “Mother and Child”, Minsk, Belarus
Clinical case of early organic brain damage due
to the postponed neuroinfection
Резюме. Представлен клинический случай, который демонстрирует последствия тяжелого течения вирусной нейроинфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ). Герпетический энцефалит считается наиболее тяжелой клинической формой заражения ВПГ. Герпетическая нейроинфекция приводит к необратимым долгосрочным психоневрологическим последствиям. Одним из наиболее информативных методов обследования при герпетическом энцефалите является магнитно-резонансная томография (МРТ). Своевременное проведение МРТ головного мозга позволяет заподозрить или выявить ранние проявления герпетического энцефалита с учетом клинико-лабораторных данных, наиболее точно провести диагностический поиск и установить дифференциальный диагноз. Наиболее часто описываемые рентген-признаки ВПГ-энцефалита включают поражение височной доли, островковой доли головного мозга и лобно-орбитальных областей.
Ключевые слова: вирус простого герпеса, дети раннего возраста, герпетический энцефалит, магнитно-резонансная томография.
Медицинские новости. – 2022. – №11. – С. 23–25.
Summary. The article presents a clinical case that demonstrates the consequences of a severe course of viral neuroinfection caused by the herpes simplex virus (HSV). Herpetic encephalitis is considered the most severe clinical form of infection with the HSV. Herpetic neuroinfection leads to irreversible long-term neuropsychiatric consequences. One of the most informative methods of examination for herpetic encephalitis is magnetic resonance imaging (MRI). Timely MRI allows you to suspect or identify early manifestations of herpetic encephalitis, taking into account clinical and laboratory data, most accurately conduct a diagnostic search and establish a differential diagnosis. The most commonly described X-ray signs of HSV encephalitis include damage to the temporal lobe, insular lobe of the brain and frontal-orbital regions.
Keywords: herpes simplex virus, young children, Herpes Simplex Encephalitis, magnetic resonance imaging.
Meditsinskie novosti. – 2022. – N11. – P. 23–25.
Вирусы составляют до 80–89% среди всех этиологических агентов, вызывающих энцефалиты. Герпетический энцефалит считается наиболее тяжелой клинической формой заражения вирусом простого герпеса (ВПГ), почти повсеместным и обычно безвредным вирусом. Энцефалит, вызванный ВПГ, является наиболее распространенным вирусным энцефалитом в Европе и США. Заболеваемость герпетическим энцефалитом оценивается в 1 на 250 000–500 000 [1, 6, 9].
Герпетическая нейроинфекция приводит к необратимым долгосрочным психоневрологическим последствиям. Клиника вирусных энцефалитов у детей отличается особой тяжестью течения, что часто приводит к стойкому очаговому неврологическому дефициту, в дальнейшем – к отставанию в психоневрологическом развитии. Это ухудшает качество жизни пациента и его семьи и приводит к большим экономическим и социальным издержкам в области здравоохранения [1, 4, 6].
Нейроинфекции могут вызвать воспаление мозговых оболочек, выстилающих головной мозг (менингит), самого головного мозга (энцефалит) и спинного мозга (миелит) [5]. ВПГ способен преодолеть гематоэнцефалический барьер и вызвать нейротоксические противовирусные иммунные реакции [5].
ВПГ представляет собой двухцепочечный ДНК-вирус с оболочкой. Он проникает в организм через эпителий полости рта или носа и поражает нейроны, впоследствии находясь в латентном состоянии в сенсорных ганглиях тройничного нерва. Примерно у 1~2/10 000 инфицированных людей всех возрастов ВПГ-1 проникает в центральную нервную систему (ЦНС) через обонятельную луковицу, вызывая поражение переднего мозга (~95% случаев) или, реже, через тройничные нервы, вызывая поражение ствола мозга (~5% случаев). Около трети случаев герпетического энцефалита приходится на детей, причем пик заболеваемости – на возраст от трех месяцев до шести лет [3, 9].
Наличие специфической терапии в форме ацикловира делает крайне важным быструю диагностику всех пациентов с ВПГ-энцефалитом. Основой диагностики этиологии вирусных энцефалитов является полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Компьютерная томография (КТ) может быть использована для быстрой оценки состояния пациентов с подозрением на повышенное внутричерепное давление, которое в ряде случаев может быть противопоказанием к люмбальной пункции. КТ при герпетическом энцефалите характеризуется гиподенсивными поражениями (часто в височной доле), отеком или контрастным усилением. Однако метод компьютерной томографии (с введением контрастного вещества внутривенно или без него) не обладает достаточной чувствительностью, особенно на ранних стадиях заболевания [7].
В то же время, магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее чувствительным и специфичным методом нейровизуализации для диагностики герпетического энцефалита на ранних стадиях заболевания. Отклонения на МР-изображениях были выявлены более чем у 90% пациентов с ПЦР-подтвержденным герпетическим энцефалитом. Отмечаются отечные изменения и кровоизлияния, которые обычно локализуются в медиальных отделах височных долей с односторонним или двусторонним поражением и располагаются вдоль лимбической системы, достигая нижней части лобных долей, а также островковой коры. У детей, особенно младенцев, может наблюдаться более разнообразный спектр патологических изменений головного мозга и его оболочек. Могут быть выявлены аномалии теменной и оперкулярной областей, таламуса. Однако вовлечение таламуса не является МР-патогномоничным признаком при ВПГ-инфекции. Поражения мозжечка и ствола головного мозга при ВПГ крайне редки. У пациентов с ослабленным иммунитетом спектр патологических изменений головного мозга шире, и вовлекает области, отличные от височных долей, такие как ствол мозга и мозжечок [2, 7, 8].
В данной статье представлен клинический случай, демонстрирующий последствия тяжелого течения вирусной нейроинфекции, вызванной ВПГ.
Клинический случай
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, первых срочных родов в сроке 38–39 недель гестации. Беременность осложнилась анемией 1 степени, кандидозным кольпитом. Роды протекали без особенностей. Мальчик родился доношенным с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении – 3300 граммов, рост – 52 см, окружность головы – 35 см, грудной клетки – 34 см.
В возрасте 3 месяцев 16 дней поступил в Гомельскую областную детскую клиническую больницу. При выполнении МРТ головного мозга выявлена картина некротического энцефалита с кортикальными геморрагиями, вероятно, вирусной этиологии (герпетической). Пациенту установлен клинический диагноз: Острый энцефалит, обусловленный Herpessimplex. Нетравматическое субдуральное кровоизлияние в левой лобной области. Судорожный синдром. Получил лечение согласно клиническим протоколам и инструкциям, утвержденным Министерством здравоохранения Республики Беларусь. С положительной динамикой выписан на амбулаторный этап.
В возрасте 6 и 8 месяцев мальчику проведены курсы лечения и медицинской реабилитации на базе Гомельской областной детской клинической больницы. У пациента при электроэнцефалографии зарегистрированы разряды эпилептиформной активности в лобно-центрально-передневисочных отведениях. В 8-месячном возрасте у ребенка при проведении МРТ головного мозга были выявлены субдуральные гигромы в обоих полушариях головного мозга. Установлена минимальная компрессия левого полушария головного мозга. Обнаружены кистозно-глиозные изменения лобных и теменных долей с обеих сторон и обоих таламусов с участками отложения гемосидерина; атрофические изменения лобных и теменных долей. Умеренно выраженная наружная гидроцефалия (рис. 1–3).
Ребенку выставлен диагноз: Раннее органическое поражение головного мозга вследствие перенесенной нейроинфекции (наружная гидроцефалия, субдуральные гигромы с двух сторон), спастический тетрапарез, судорожный синдром (медикаментозная ремиссия). Задержка психоречевого развития.
С положительной динамикой выписан на амбулаторный этап оказания медицинской помощи.
В возрасте 1 год 3 месяца пациент осмотрен детским врачом-неврологом консультативно-поликлинического отделения Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя». При медицинском осмотре и оценке психоневрологического статуса отмечено следующее. Ребенок голову удерживает. Самостоятельно не поворачивается, не сидит. Вложенную игрушку держит короткое время. На ласковую речь реагирует, улыбается, рассматривает нового человека. Лепечет мало, издает ноющие звуки. За игрушкой следит. Язык по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы больше выражены на правой стороне, повышены. Мышечный тонус повышен, более выражен в верхних конечностях, предплечья и кисти пронированы, большие пальцы приведены. Есть патологические рефлексы орального автоматизма. Ребенку выставлен диагноз: Глубокая задержка моторного и психоречевого развития, спастический тетрапарез с преобладанием в верхних конечностях, судорожный синдром (безмедикаментозная ремиссия) вследствие перенесенной нейроинфекции (герпетический энцефалит) в раннем возрасте.
Пациент в возрасте 1 года 3 месяцев поступил в педиатрическое отделения детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы, врожденной и наследственной патологией Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя», госпитализирован для получения курса лечения и медицинской реабилитации. Мальчику выполнен ряд диагностических исследований. При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости наблюдались признаки расширения чашечно-лоханочной системы обеих почек. Ребенку выполнено ультразвуковое исследование щитовидной железы, в результате которого установлено, что объем щитовидной железы находится на нижней границе нормы. На электрокардиограмме регистрировались синусовый ритм, тахикардия (ЧСС 180 ударов в минуту), электрическая ось сердца занимает вертикальное положение. При электроэнцефалографии фиксировались диффузные изменения дизритмического характера, разряды типа «пик – волна» в лобных отведениях, больше слева. Пациенту рекомендована электроэнцефалография в состоянии сна, при которой выявлены диффузные изменения дизритмического характера, асимметричные по амплитуде, больше в височных отведениях, справа периодически регистрируются высокоамплитудные полифазные волны, больше справа.
Мальчик консультирован дефектологом. Выставлен диагноз: Выраженная задержка речевого развития у ребенка с ранним органическим поражением головного мозга.
В общем анализе крови отклонений от нормы не выявлено: лейкоциты – 7,17?109/л; лейкоцитарная формула: эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные – 32%, лимфоциты – 48%, тромбоциты – 284?109/л. Показатели красной крови находились в пределах возрастной нормы: эритроциты – 5,31?1012/л, гемоглобин – 127,9 г/л.
Выполнена оценка клинико-неврологического статуса пациента после окончания курса лечения. Большой родничок закрыт. Сосредоточение есть, взгляд фиксирует, зрачки равновелики. Прослеживает за движущимся предметом. Психоэмоциональная сфера: улыбается, не смеется, лепечет мало. Интерес к игрушке: вложенную игрушку удерживает некоторое время. Мышечный тонус: снижен, в разгибателях верхних и нижних конечностях повышен по спастическому типу. Сухожильно-периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, высокие, с расширением рефлексогенных зон. Элементы асимметричного шейного тонического рефлекса. Не переворачивается, не садится, не встает. Рефлекс опоры есть. Менингеальных знаков нет. Приступы во время сна в течение 5 дней, в виде миоклоний, серийные, в течение 4–5 минут, после пробуждения купируются.
Ребенку выставлен диагноз: Раннее органическое поражение головного мозга вследствие перенесенной нейроинфекции, спастический тетрапарез, судорожный синдром (безмедикаментозная ремиссия). Задержка психоречевого развития.
После окончания курса лечения и медицинской реабилитации пациент выписан на амбулаторно-поликлинический этап оказания медицинской помощи под наблюдение детского врача-невролога, врача-педиатра по месту жительства. Рекомендованы постоянные занятия с логопедом, дефектологом, психологом в отделении раннего вмешательства.
Заключение
В статье представлен клинический случай, который демонстрирует последствия тяжелого течения вирусной нейроинфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Клинически поражение ЦНС проявилось вирусным энцефалитом. Герпетический энцефалит считается наиболее тяжелой клинической формой заражения ВПГ-1. Герпетическая нейроинфекция приводит к необратимым долгосрочным психоневрологическим последствиям. Ребенок проходил реабилитацию, клинико-лабораторные, диагностические обследования, осмотрен специалистами. Выполненное лечение позволило улучшить качество жизни пациента.
Одним из наиболее информативных методов обследования при герпетическом энцефалите является МРТ. Своевременное проведение МРТ головного мозга позволяет заподозрить или выявить ранние проявления герпетического энцефалита с учетом клинико-лабораторных данных, наиболее точно провести диагностический поиск и дифференциальную диагностику. Наиболее часто описываемые рентген-признаки ВПГ-энцефалита включают поражение паренхимы височной и островковой доли головного мозга и лобно-орбитальных областей.
При наличии клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о герпетическом поражении центральной нервной системы, показана МРТ головного мозга. Метод позволяет своевременно выявить наличие и характер повреждений головного мозга, степень нарушений нервной системы и определить дальнейшую тактику медицинской профилактики и лечения пациента.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ревегук Е.А., Карпов С.М., Заводнова О.С. // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – №4. URL: https://science-education.ru/ru/article/view/id=27967 (дата обращения: 10.08.2022)
2. Скрипченко Е.Ю. [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2019. – Vol.64, N3. – P.17–27.
3. Depla Josse A. [et al.] // Viruses. – 2022. – Vol.14, N3. – P.634.
4. Garg Meenal, Kulkarni Shilpa, Hegde Anaita Udwadia // Neuroradiol J. – 2018. – Vol.31, № 2. – P.190–192.
5. Lafaille Fabien G. [et al.] // Nat Med. – 2019. – Vol.25, N12. – P.1873–1884.
6. Messacar Kevin [et al.] // Infect Dis Clin North Am. – 2018. – Vol.32, N1. – P.145–162.
7. Pireta Jocelyne, Boivin Guy // Clin Microbiol Rev. – 2020. – Vol.33, N2. doi: 10.1128/CMR.00105-19
8. Whitfield Thomas [et al.] // BMJ Open. – 2021. – Vol.11, N7. – doi: 10.1136/bmjopen-2020-041808
9. Zhang Shen-Ying // Hum Genet. – 2021. – Vol.139, N6–7. – P.911–918.
Медицинские новости. – 2022. – №11. – С. 23-25.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.