Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

Iskandarov E.A., Agayeva N.A.

Scientific Center of Surgery named after M.A. Topchubashov, Baku, Azerbaijan

Rational treatment method of nodular goiter

Резюме. Проведен анализ 174 пациентов с узловым зобом. 86 больных (контроль) принимали L-тироксин в течение 1 года до операции. 88 пациентов (основная группа) были оперированы без предварительной терапии. Результаты анализов функциональной активности гепатоцитов, липидный профиль крови, а также качество жизни сравнительно изучали спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции. Гормональная терапия неэффективна при резистентных узлах. Угнетает функцию гепатоцитов и понижает качество жизни пациентов. Больным с узловым зобом, у которых имеются предикторы неэффективности гормонально-супрессивной терапии, рекомендуется выбор хирургической тактики без предварительного лечения.

Kлючевые слова: узлы, зоб, гормональная терапия, предикторы.

Медицинские новости. – 2022. – №12. – С. 48–49.

Summary. 174 patients with nodular goiter were analyzed. 86 patients (control group) were previously treated with L-thyroxine and underwent surgery after 1 year. 88 patients (basic group) were operated on without therapy. The results of functional activity of hepatocytes, blood lipid profile, as well as Quality of life, were comparatively studied 3, 6, and 12 months after surgery. Hormonal therapy is ineffective in resistant nodes and is accompanied by negative changes in the lipid composition of the blood, inhibits the function of hepatocytes, and reduces the quality of life of patients. Patients with nodular goiter who have predictors of HST ineffectiveness are advised to choose a surgical approach without prior HST.

Keywords: nodular goiter, hormonal suppressive therapy, predictors.

Meditsinskie novosti. – 2022. – N12. – P. 48–49.

Существуют две основные стратегии лечения узлового зоба: хирургическая тактика и медикаментозное лечение. Гормонально-супрессивная терапия (ГСТ) препаратами левотироксина входит в состав медикаментозного лечения. В литературе встречаются противоречивые публикации, одни из которых указывают на уменьшение размеров узлов на 50%, другие утверждают, что после длительной ГСТ узлы в щитовидной железе не только не уменьшились, но увеличились и появились новые. Помимо терапевтического эффекта при узловом зобе, встречается информации о побочных эффектах длительного лечения L-тироксином [1–4].

Несмотря на проведение многочисленных исследований, направленных на решение проблем диагностики и лечения узлового зоба, на данный момент не разработаны адекватные критерии, позволяющие установить показания к ГСТ, определить продолжительность терапии. Так, если размеры узлов не уменьшились или появились новые узлы на фоне лечения, отсутствуют прогностические критерии, указывающие на эффективность продолжения этой терапии или выбора хирургической тактики.

Таким образом, вычисление диагностических предикторов, позволяющих прогнозировать эффективность или неэффективность ГСТ, можно считать одним из актуальных направлений эндокринологии.

Цель исследования – разработка комплекса диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения больных с узловым зобом.

Материалы и методы

В исследование вошли пациенты, находившиеся на стационарном лечении с диагнозом «Узловой зоб» в отделении эндокринной хирургии Научного центра хирургии имени академика М.А. Топчубашева.

Материал ретроспективного исследования составили 146 больных, из них 138 женщин, 8 мужчин, средний возраст – 44,8±1,03 года, длительность анамнеза заболевания – 5,5±0,45 года. Изучали эффективность ГСТ, сравнивая результаты исследований. При снижении роста узлов и уменьшении размеров узлы считались «поддающимися лечению». Узлы, которые, несмотря на ГСТ, увеличивались, называли «резистентными». С помощью сравнительного анализа параметров и статистических методов выявляли предикторы, указывающие на резистентные узлы.

На I этапе отобрано 174 пациента с резистентными к терапии узлами. 86 больным (контроль) была проведена ГСТ. Через 3, 6 и 12 месяцев их обследовали. В течение этого времени гормональное лечение не дало ожидаемого эффекта, и больным выполнялась операция. 88 пациентов (основная группа) были оперированы без предварительного медикаментозного лечения.

Больным проводили общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. С целью изучения функциональной активности щитовидной железы определяли уровни ТТГ, Т3 и свободного Т4. Функции печени исследовали путем измерения общего билирубина и его фракций, АСТ и АЛТ, щелочной фосфатазы (ЩФ) и ?-глутамилтранспептидазы (ГГТ). Липидный профиль изучали по концентрации общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП).

Для определения показателя качества жизни пациентов использовалась анкета SF -36 (Medical Outcomes Study Short Form).

Все расчеты проводились в электронной таблице Excel, результаты сводились в таблицы и диаграммы. При расчете прогностических критериев и прогностических показателей использовалась программа SPSS. Кривая ROC была построена для определения значения отсечки для различных параметров.

Результаты и обсуждение

Было установлено, что у 90 из 146 больных (61,6%) на фоне ГСТ удалось предотвратить рост узлов. У 56 больных (38,4%), несмотря на гормональное лечение, размеры узлов не только не уменьшились, но даже увеличились (р<0,05). При изучении количества узлов по долям установлено, что частота единичного узла у больных, устойчивых к лечению, выше, чем у поддающихся. При УЗИ у лиц с резистентными узлами кальцинаты были обнаружены у 16 из 56 пациентов (28,6%). Мультивариантный анализ доказал, что при размерах более 17 мм и обнаружении в них кальцинирования узлы следует рассматривать как резистентные к ГСТ. Ретроспективный анализ дал нам основание предположить, что у этих больных гормональное лечение не даст эффекта и нет необходимости продолжения ее в течение длительного времени.

Проспективно 174 пациента с резистентным к ГСТ узловом зобом были разделены на основную (оперированы без предварительной ГСТ) и на контрольную, которые оперировались через 1 год после лечения. Всем больным назначалась заместительная гормональная терапия. Через 3, 6, 12 месяцев после операции проводили повторное обследование и сравнивали результаты активности ферментов печени основной и контрольной групп.

Через 3 месяца после операции в основной группе уровни АЛТ и АСТ были в пределах нормы, а в контрольной АЛТ увеличилась до 32,8±0,86 МЕ/л, а АСТ до 45,9±1,73 МЕ/л. Несмотря на то, что значения фермента ЩФ были в пределах нормы, уровень ГГT в контрольной группе был выше нормы (58,3±1,11 МЕ/л) и статистически значимо отличался.

Через 6 месяцев после операции в контрольной группе сохранялся рост активности ферментов, значения АЛТ и АСТ были выше нормы, ЩФ находилась на верхней границе нормы, а ГГТ увеличилась на 25% (до 72,8±1,38 МЕ/л) по сравнению с результатами, полученными через 3 месяца после операции. Спустя 12 месяцев после лечения активность ферментов была более интенсивной в контрольной группе.

Для оценки функциональной активности гепатоцитов сравнительным образом изучали концентрацию общего билирубина (ОБ) и его фракций в крови. Через 3 месяца после операции в контроль-ной группе уровень ОБ повысился выше нормы (23,0±0,6 мкмоль/л), через 6 месяцев – снизился на 4,6%, а спустя 12 месяцев – увеличился от 31,2% до 31,5±0,83 мкмоль/л. Концентрация свободного билирубина увеличивалась более интенсивно. Через 12 месяцев после операции связанный билирубин в контрольной группе был выше нормы (5,29±0,18 мкмоль/л), в то время как в основной – в пределах нормы.

Анализы показали ослабленную функциональную активность печени у больных, длительно получавших консервативное лечение L-тироксином. В результате нарушения способности гепатоцитов захватывать свободный билирубин наблюдалось повышение концентрации ОБ.

Сравнительно изучали липидный профиль крови. Через 3 месяца после операции в основной группе значение ОХ увеличилось на 9,1%, ЛПВП – на 12,4%, ТГ уменьшилось на 7%, ЛПНП – на 2%. В контрольной группе по сравнению с дооперационными показателями уровень холестерина повысился на 8,9%, триглицеридов – на 11,8%, ЛПВП – на 10,3%, ЛПНП – на 3,6%. Разница статистически значимо отличалась от показателей основной группы, а также от дооперационных показателей (р<0,05). В контрольной группе через 6 месяцев после операции отмечено повышение ОХ на 17,6% и ТГ – на 45,3%. В результатах, полученных спустя 12 месяцев после операции, указанные показатели еще более увеличились и статистически отличались по сравнению с показателями в основной группе.

Изменения липидного состава крови были более выражены в контрольной группе. Так, по сравнению с показателями, полученными через 3 месяца после операции, через 6 месяцев уровень ЛПВП снизился на 12%, спустя 12 месяцев – на 6,8%, в итоге опустившись до 45,9±0,62 мг/дл. Показатели ЛПНП в анализах крови, взятых через 6 месяцев, увеличились на 17%, а спустя 12 месяцев повысились до 161,4±2,18 мг/дл.

В основной группе через 3, 6 и 12 месяцев после операции изменения липидного обмена были более умеренными, ЛПВП находились на нижней границе нормы. В контрольной их уровень снижался до 45,9±1,62 мг/дл, что является угрожающим в аспекте развития кардиоваскулярных заболеваний. В основной группе концентрация «доброкачественных липопротеинов» в крови была выше, чем у контрольных пациентов. У них изменения липидного состава крови ассоциировались с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Одним из важных моментов в послеоперационном периоде является качество жизни больных. Через 3 месяца после операции качество жизни было практически одинаковым у лиц обеих групп. Однако изучение показателей параметра «психическое здоровье» показало, что пациенты в контрольной группе имели более неуравновешенный психический статус, чем в основной. Спустя 6 месяцев после операции больные основной группы имели лучшие показатели в таких параметрах, как «физическая активность», «соматическая боль» и «эмоциональное состояние». По истечении 12 месяцев после операции качество жизни было лучше у пациентов основной группы (р<0,05).

Заключение

С помощью предикторов можно вычислить больных с резистентными узлами и заранее прогнозировать неэффективность ГСТ. Этим пациентам желательно провести операцию, так как длительная и безрезультатная медикаментозная терапия имеет негативное воздействие на исход всего лечения. Продолжительная гормональная терапия снижает функциональную активность печени, приводит к изменениям липидного состава крови в сторону повышения атерогенности. Эти изменения повышают риск возникновения сердечно-сосудистой патологии. Длительный прием гормональных препаратов в связи с воздействием на минеральный состав костей вызывает болевые ощущения. Частые лабораторные и инструментальные исследования с целью контроля малигнизации узлов, очереди на консультациях у эндокринологов приводят к раздражению на эмоциональном фоне. С помощью предикторов, путем предварительного отбора больных с узловым зобом, можно застраховаться от ятрогенного воздействия ГСТ и одновременно обеспечить лучшее качество жизни больным в послеоперационном периоде.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Knobel M. // J. Endocrinol. Invest. – 2016. – Vol.39, N4. – P.357–373.

2. Koc M., Ersoz H.O., Akpinar I., et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf.). – 2002. – Vol.57, N5. – P.621–628.

3. Bayani M., Amani M., Moazezi Z. // Caspian J. Intern. Med. – 2012. – Vol.3, N1. – P.359–362.

4. Bandeira-Echtler E., Bergerhoff K., Richter B. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2014. – N6. – CD004098.

Медицинские новости. – 2022. – №12. – С. 48-49.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.