Внимание! Статья адресована врачам-специалистам
Sadokha K.A.1, Kurmashev V.I.2,Krotov V.V.2, PasichnichenkoV.A.2
1Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk
2Belarusian State Academy of Communications, Minsk
Dorsalgia: sources, differential diagnosis and differentiated therapy
Резюме. Представлен обзор литературы по такой проблеме, как болевые синдромы в спине, описаны источники, диагностические критерии и дифференциальная диагностика заболеваний с болью в спине, основные принципы дифференцированной их терапии. Авторы приводят характерные признаки неспецифической или скелетно-мышечной, радикулярной дорсалгии, «красные флажки», свидетельствующие об опасной или специфической патологии – показаниях к нейровизуализации.
Ключевые слова: неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в спине, дорсалгия, радикулопатия, сигналы «опасности», нервный корешок, позвоночно-двигательный сегмент, межпозвонковый диск, пациенты.
Медицинские новости. – 2023. – №2. – С.34–41.
Summary. The article reviews the literature on such a problem as back pain syndromes, presents the sources, diagnostic criteria and differential diagnosis of diseases with back pain, the basic principles of their differentiated therapy. In the paper, the authors cite characteristic signs of nonspecific or musculoskeletal, radicular dorsalgia, «red flags» indicating a dangerous or specific pathology – indications for neuroimaging.
Keywords: nonspecific (musculoskeletal) back pain, dorsalgia, radiculopathy, «danger» signals, nerve root, spinal-motor segment, intervertebral disc, patients.
Meditsinskie novosti. – 2023. – N2. – P. 34–41.
Боль в спине является одним из самых частых поводов обращения к врачу. Это ведущий симптом множества различных заболеваний, что определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики и своевременного установления причины болевого синдрома. Крупномасштабное транснациональное исследование бремени заболеваний обозначило боль в спине как главную медицинскую причину снижения качества жизни во всех странах мира. Показано, что почти треть населения планеты (28,4%) в возрасте 20–69 лет отмечает эпизоды болей в спине (БС), при этом более 84% респондентов перенесли относительно длительный эпизод такой боли не менее одного раза в течение жизни [33]. Установлено, что среди всех неинфекционных заболеваний боль в спине занимает 1-е место по количеству потерянных лет трудоспособной жизни. В МКБ-10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра) БС определяется как симптом, а не как нозологическая единица. При этом для обозначения боли в спине применяется термин «дорсaлгия» (М54). Под этим термином, согласно МКБ-10, понимают группу заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомом которых является боль в области туловища и конечностей [28]. В зависимости от продолжительности БС подразделяется на острую (до 12 недель) и хроническую (12 недель и более), может быть обусловлена изменениями позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), спинного мозга, периферических нервов, нервных корешков, мышц, органов грудной и брюшной полости, малого таза, психическими расстройствами. По этиологическому принципу причины дорсалгий разделяются на первичные или вертеброгенные и вторичные или симптоматические, или невертеброгенные [11, 21–24].
С практической точки зрения удобно выделять три основные причины боли в спине: 1) специфическая (опасная) или симптоматическая; 2) неспецифическая (скелетно-мышечная); 3) радикулярная боль в зоне иннервации поврежденного нервного корешка [28]. Клиницисты при обращении пациентов с дорсалгией прежде всего должны оценить вероятность «красных флажков или сигналов опасности», указывающих на наличие серьезной патологии или на специфический (вторичный) характер боли в спине [11, 21–24, 26–28]. Это нарушение функции кишечника или мочевого пузыря, слабость в конечностях, немеханический характер боли (не уменьшается в покое, не усиливается при движении), отсутствие изменения интенсивности боли после 4 недель традиционной терапии, нарастание очаговых симптомов, сопутствующая лихорадка, снижение иммунитета, высокий риск переломов, например, при остеопорозе, четкая связь БС с недавней травмой в анамнезе, одновременное наличие утомляемости, слабости и недомогания, выраженная утренняя скованность, невозможность самостоятельно передвигаться и обслуживать себя [5].
Воспалительную боль в спине (ВБС) диагностируют с учетом следующих ее критериев:
1) обязательное наличие хронической боли в спине на протяжении трех месяцев и более;
2) возникновение БС в возрасте до 40 лет;
3) постепенное начало;
4) улучшение после физических упражнений;
5) отсутствует улучшение в состоянии покоя;
6) ночная боль (улучшение при пробуждении).
Боль в спине считается воспалительной при наличии как минимум четырех из вышеперечисленных признаков [26]. Минимальный лабораторный диагностический набор состоит из анализа крови и мочи, оценки скорости клубочковой фильтрации, уровня глюкозы, гликированного гемоглобина и высокочувствительного С-реактивного белка. Минимальный инструментальный набор включает измерение артериального давления, ЭКГ, рентгеновское исследование органов грудной клетки и ультразвуковое – УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При наличии «красных флажков или симптомов тревоги» необходимы аускультация легких, пальпация живота, лимфатических узлов на предмет онкологической и висцеральной патологии, консультации соответствующих специалистов, магнитно-резонансная или компъютерная томография, спондилография, денситометрия, сцинтиграфия [2, 5, 11, 15].
При анализе болевого синдрома следует уделить особое внимание интенсивности, локализации, иррадиации, времени появления боли (в период сна или бодрствования), ее связи с положением тела. Немаловажное значение имеет уточнение характера боли – острая, стреляющая, рвущая, пронизывающая или глубокая, ноющая, тупая, разлитая, стягивающая, по типу нейропатической (жжение, «удар током», ощущение «ползания мурашек»). Вертеброгенный болевой синдром обычно усиливается при движении, определенных позах, ходьбе и уменьшается после отдыха. Скелетно-мышечная боль, как правило, уменьшается при растирании, разминании, растяжении мышцы. Уже на этапе объективного осмотра для дифференциальной диагностики имеет значение сопутствующая лихорадка, изменение формы суставов или цвета кожных покровов, лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, др. [2, 5, 11, 15, 21–24]. При осмотре анализируется походка, конституция, особенности осанки, асимметрия тела, аномалии развития, выраженность физиологических изгибов позвоночника, наличие сколиоза. У женщин уточняется, наблюдались ли боли в спине в период менструации, климакса и беременности. Следует уточнить, как возникла боль (внезапно или постепенно). При вертеброгенной причине она исчезает или уменьшается в горизонтальном положении. Постепенное появление и нарастание болевого синдрома в спине, ночная, в том числе «пробуждающая» боль, сохранение и усиление ее в горизонтальном положении, резкая «болезненность» в пределах одного или двух смежных позвонков при надавливании и «поколачивании» остистых отростков, осевой нагрузке, сочетание БС с соматическими нарушениями (общей слабостью, снижением аппетита, изменениями лабораторных показателей – анемией, ускорением СОЭ), кратковременный эффект ненаркотических анальгетиков в обычных терапевтических дозировках, экстравертебральная боль – паравертебральная, абдоминальная, внизу живота или в паховой области, беспричинное снижение массы тела, резкое похудание в короткий срок, наличие онкологического заболевания в анамнезе на момент развития боли в спине, возраст пациента старше 55 лет требуют исключения первичной или метастатической опухоли позвоночника [21–24, 26].
Компрессионный перелом позвоночника можно предположить при наличии травмы в анамнезе, при возрастных нарушениях кальциевого обмена, длительном приеме кортикостероидов. Наличие выраженной скованности, особенно по утрам, постепенное появление и нарастание боли в спине, лейкоцитоз, высокое СОЭ могут свидетельствовать о ревматическом заболевании. Лихорадка, локальная болезненность, отечность в околопозвоночной области требуют исключения инфекционного процесса [5, 8–11, 15, 26]. Дифференциальная диагностика туберкулезных, метастатических и гнойных поражений эпидурального пространства представляет особенные трудности, поскольку все эти процессы сопровождаются выраженным локальным или корешковым болевым синдромом, болезненностью остистых отростков и паравертебральных точек. Во всех этих случаях отмечается диссоциация между выраженными менингеальными симптомами, связанными со спинальными защитно-рефлекторными механизмами, и ясным сознанием, отсутствием общемозгового симптомокомплекса. Это спинальный менингеальный синдром – надежный признак локального поражения эпидурального пространства [5, 8–11, 13, 15, 21–24]. Наличие высыпаний в области кожных покровов, изменение позы, осанки, походки, ограничение объема движений в позвоночнике, в суставах, напряжение и болезненность околопозвоночных мышц («симптом вожжей»), локальные болевые (триггерные) точки, отсутствие объективных признаков обострения вертеброгенной патологии при резко выраженной боли в спине также свидетельствуют о серьезном сопутствующем заболевании. Основная задача врача состоит в выявлении подозрительной боли в спине с использованием алгоритмизированного подхода и в направлении пациента в специализированное учреждение. Наличие четкого стереотипа настороженности в отношении специфической БС способствует ранней диагностике опасных заболеваний и своевременной адекватной их терапии [8, 11, 13, 15, 23, 24, 26].
Учитывая биомеханическую взаимо-связь комплекса «диск – два межпозвонковых сустава», описан так называемый дегенеративный каскад: сегментарная дисфункция, нестабильность, стабилизация. С развитием дегенеративных изменений в позвоночнике в патологический процесс неизбежно оказываются вовлеченными мышечно-связочные структуры. Мышечный компонент боли в спине может быть представлен спазмом, болезненностью в местах прикрепления мышц к кости, ограничением амплитуды движения, перегруппировкой сократительных элементов с формированием триггерных точек – локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах. В литературных источниках содержатся сведения, что мышечно-связочные нарушения наблюдаются в 100% случаев неспецифической БС [3, 7, 13, 15, 17, 19, 21, 24]. Это самый частый источник БС (80–90% случаев). В современной литературе термин «неспецифическая боль в спине (НБС)» обозначает болевой синдром, связанный со скелетно-мышечными расстройствами без признаков поражения шейных, грудных, поясничных, крестцовых нервных корешков и специфических (опасных) заболеваний. Клинически это МФБС (миофасциальный болевой синдром). МФБС может развиваться на фоне остеохондроза позвоночника, осложняя его течение (вторичный синдром). Однако же в большинстве случаев МФБС не связан с остеохондрозом, а болевой импульс первично исходит из пораженной мышцы [7, 15, 17, 19, 21, 24]. При осмотре выявляются спазмированные, болезненные мышцы, в пределах которых определяются участки еще большего болезненного мышечного уплотнения – пальпируемые тяжи. Специфическим признаком МФБС является наличие триггерных зон (ТЗ) – локальных участков исключительно высокой чувствительности, расположенных в пределах «тугого» тяжа заинтересованной мышцы. Стимуляция ТЗ вызывает боль в удаленном от давления, но строго определенном месте. При надавливании на активную ТЗ пациент обычно бурно реагирует на боль, непроизвольно пытаясь устранить вызвавший ее раздражитель, подпрыгивает на кушетке («симптом прыжка»). Для каждой ТЗ характерна своя строго определенная область не только отраженной боли, но и парестезий (ощущения «ползания мурашек», «онемения», покалывания) в зоне ее распространения [21–24].
Боли и мышечный спазм исчезают при специфическом воздействии на напряженную мышцу (при растяжении, лечебной блокаде ТЗ, при уколе «сухой» иглой). Сам термин вызывал многочисленные вопросы среди врачей и пациентов, так как вроде бы исключал биологический субстрат боли. Однако, учитывая неспецифичность патоморфологических изменений, отсутствие эффективной этиотропной терапии и корреляции с клинической симптоматикой, затруднения в идентификации источников боли, схожесть клинических проявлений и принципов лечения, этот термин стал общепринятым [2, 3, 6, 7, 15, 21, 24]. Боль обычно носит ноющий характер, усиливается при движении в соответствующем отделе позвоночника, в определенных позах, при нагрузках и ослабевает в покое. Возможна иррадиация в конечности, но в отличие от корешковой боль не достигает дистальных отделов, нет выпадения двигательных или чувствительных функций, истинных симптомов натяжения [2, 3, 7, 13, 15, 19, 21, 24].
Функциональной единицей позвоночника является позвоночно-двигательный сегмент (ПДС), который состоит из двух позвонков, межпозвонкового диска (МПД), суставного комплекса между ними и мышечно-связочного аппарата. Дегенеративное поражение МПД влечет за собой формирование протрузии (выпячивания) или грыжи диска с возможным сдавлением нервного корешка [2, 6, 12, 16, 23, 27]. Локальный воспалительный процесс как ответная реакция на сдавление нервного корешка диском сопровождается активацией гуморальной системы, в которой немаловажное значение придается провоспалительным цитокинам. В литературных источниках описаны случаи спонтанного регресса компримирующего субстрата – грыжи МПД, что подтверждается клинически и результатами нейровизуализационных исследований. Данный феномен остается все еще на стадии активного изучения. Некоторые авторы высказывают предположение, что наиболее вероятным механизмом регресса служит активация фагоцитоза и ферментных систем [32]. При заинтересованности нервного корешка беспокоит болевой синдром высокой интенсивности (ВАШ >8–9 баллов), с явным невропатическим компонентом, с характерными словесными дескрипторами, которые озвучиваются в жалобах пациента. Это стреляющая, пароксизмальная, пронизывающая, по типу «удара током», со жгучим компонентом боль, иррадиирующая в конечность вплоть до пальцев стопы или кисти. Болевой синдром в ноге обычно интенсивнее, чем в спине. На начальном этапе – всегда болевой анамнез, симптомы раздражения (боль, гиперестезия, парестезии), затем – симптомы выпадения функций заинтересованного нервного корешка (онемение, гипестезия, слабость и гипотрофия в «индикаторных» мышцах, снижение или выпадение соответствующих рефлексов). Корешковый болевой синдром отличается дистальным распространением. Как правило, боль иррадиирует от центральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку конечности [34]. Отличить радикулярные боли от МФБС можно с помощью простого теста. Если попросить пациента начертить линию (например, на ноге) соответственно локализации боли, которую он чувствует, то при «корешковой боли» он четко определит «маршрут», чего не наблюдается при МФБС. В зависимости от «маршрута» можно определить, какой нервный корешок страдает. При осмотре наряду с корешковыми сенсорными и двигательными расстройствами выявляют вегетативные нарушения, дискорадулярный значимый конфликт – при нейровизуализации [2, 12, 16, 23]. Боль уменьшается в состоянии покоя, особенно, если пациент лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. При осмотре выявляется сколиоз, который усиливается при наклоне кпереди, пропадает в положении лежа. При латеральной грыже диска сколиоз направлен в здоровую сторону, при парамедианной – в больную. Спина фиксирована в согнутом положении. Наклон кпереди и в больную сторону ограничен. Выраженное напряжение паравертебральных мышц уменьшается в положении лежа [12, 16, 23, 34].
В современном мире в связи с урбанизацией, низкой двигательной активностью, ухудшением экологических условий окружающей среды, изменением качества, режима питания неврологическими проявлениями остеохондроза (вертеброгенной дорсалгией) страдают до 80% жителей Земли [33]. При их обращении лечащий врач имеет возможность в каждом конкретном случае подобрать индивидуальную адекватную схему лечения. При этом особенно важно формирование у пациентов с БС социальной модели поведения, которая включает мероприятия, направленные на профилактику обострений. Для этого необходимо обучить пациентов правильной позе на работе, безопасным движениям для самообслуживания дома и на работе, в частности, как ложиться в кровать и вставать с нее, как садиться на стул и поднимать тяжести. Кроме того, пациенты должны знать основы организации сна, быта, питания, защиты спины посредством автоприспособлений, ортезов, вспомогательных и переносных устройств [36].
Основные направления терапии вертеброгенной боли в спине:
1) нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) с ингибиторами протонной помпы (ИПП);
2) антиконвульсанты и антидепрессанты (при необходимости);
3) локальная анальгезия – местные анестетики для триггерных точек – блокады и наружные средства;
4) витамины группы В;
5) миорелаксанты;
6) венотонизирующие;
7) структурно-модифицирующие;
8) антихолинэстеразные – при симптомах выпадения;
9) диуретики в острейшей стадии (по показаниям);
10) консультация физиотерапевта;
11) ранняя активизация;
12) лечебная гимнастика [2, 8–10, 15, 21–24, 27].
Оптимальная тактика ведения пациента с острой БС основана на принципах доказательной медицины и сводится к следующим положениям:
1) информирование о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности быстрого выздоровления пациента при соблюдении рекомендаций лечащего врача;
2) изменение образа жизни;
3) отсутствие необходимости выбора кровати с жесткой поверхностью;
4) избегание как чрезмерной двигательной и физической активности, так и длительных статических нагрузок;
5) коррекция биомеханики движений;
6) ходьба три–семь раз в неделю по 45–60 минут;
7) снижение веса;
8) профилактика запоров;
9) привлечение неврологом кинезитерапевта, мануального терапевта, психолога, физиотерапевта и рефлексотерапевта, других узких специалистов;
10) своевременное назначение эффективного лечения для снятия боли;
11) коррекция тактики ведения пациента при ее неэффективности через 4 недели [8–10].
Лечение БС должно быть дифференцированным (зависит от источника, течения, стадии) и комплексным (нейрохирургическим, при необходимости, медикаментозным и немедикаментозным). Немедикаментозные методы включают физиотерапию, лечебную физкультуру, чрескожную электростимуляцию, иглорефлексотерапию, а также методы социальной поддержки [1–3, 5, 8–11, 19, 30, 35, 37, 38]. Проведенные исследования, в которых оценивалась эффективность физиотерапевтических методов лечения при болях в спине, остаются методически небезупречными. Отсутствуют в достаточном количестве доказательства для применения электростимуляции, лазеротерапии, ультразвука, вытяжения или иглоукалывания при грыжах диска с радикулопатией на пояснично-крестцовом уровне. Несмотря на широкое практическое применение, чрезкожная электростимуляция с позиций доказательной медицины эффективности при пояснично-крестцовой боли не продемонстрировала. Впрочем, это справедливо и для остальных физиотерапевтических методов [36]. Эффективность мануальной терапии сопоставима с эффективностью традиционного консервативного и хирургического лечения. Применение больным корсета помогает уменьшить выраженность боли, однако на вероятность рецидива подобного эпизода в будущем не влияет. При острых БС вертеброгенного генеза рекомендуют постельный режим на 2–3 дня с последующим постепенным увеличением двигательной активности. Длительный постельный режим к существенному улучшению состояния обычно не приводит. При 2-дневном постельном режиме восстановление происходит быстрее, чем при 7-дневном. При длительном постельном режиме помимо неблагоприятной психологической установки пациента развиваются такие изменения в тканях, как ограничение подвижности в суставах, укорочение мышц и снижение мышечной силы, остеопороз [3, 29, 32, 35–38, 43, 46].
Лечение миофасциальной боли включает применение методов традиционной медицины (рефлексотерапию и локальные инъекции в триггерные точки комбинации местных анестетиков с малыми дозами стероидов). Терапия МФБС предусматривает релаксацию заинтересованной мышцы с инактивацией в ней триггерных точек (ТТ). Необходимо исключить антифизиологические нагрузки, переохлаждение и физическое перенапряжение. Релаксация мышц осуществляется такими методами воздействия, как рефлексотерапия, постизометрическая релаксация (мануальная терапия), чрескожная электронейростимуляция и др. [7, 11, 13, 15, 17, 19, 21, 24].
Эффект рефлексотерапии (РТ) определяется многоуровневым воздействием – повышением порога возбудимости болевых рецепторов, угнетением проведения ноцицептивной (болевой) импульсации по афферентным путям, повышением активности собственной противоболевой системы, изменением субъективной оценки болевых ощущений. Существует доказательная база, подтверждающая эффективность РТ при МФБС. Доказана целесо-образность методов локальных инъекций в триггерные точки местных анестетиков с добавлением малых доз стероидов [11, 17]. Одним из наиболее распространенных методов лечения МФБС в большинстве стран мира (за исключением Китая и еще некоторых стран Востока, где традиционно сильны позиции акупунктурных и фитотерапевтических методов лечения) является фармакотерапия. Используются НПВС, антидепрессанты, антиконвульсанты. Воздействие на мышечно-тонический компонент болевого синдрома предполагает постизометрическую релаксацию, массаж, лечебную гимнастику, которая включает упражнения для укрепления мышечного корсета или растяжения спазмированных мышц. Среди миорелаксантов предпочитаются препараты центрального действия на протяжении двух недель [17]. Эти методы можно сочетать с РТ, диадинамическими или синусоидально-модулированными токами, электрофорезом с местными анестетиками, фонофорезом с гидрокортизоном и т.д. При корешковом синдроме принципы лечения остаются такими же – постельный режим в течение нескольких дней, анальгетики и НПВС, лечебная гимнастика. Особенность терапии корешковой боли (радикулопатии) состоит в более широком применении лечебных блокад и средств, воздействующих на невропатический компонент боли, – антидепрессантов и антиконвульсантов. Показана высокая эффективность эпидуральных блокад с анестетиками и глюкокортикоидами при острой дискогенной радикулопатии в первые 2–4 недели обострения. Мануальная терапия (постизометрическая релаксация) при острой и подострой боли в спине может способствовать более быстрому восстановлению, однако в остром периоде грыжи диска, особенно при наличии признаков компрессии корешка, она противопоказана. Убедительных данных в пользу эффективности различных вариантов вытяжения (сухого и подводного) при вертеброгенной боли в спине нет [2, 6, 15, 16, 23, 34].
Медикаментозная терапия острого болевого синдрома в спине предусматривает применение средств, влияющих на основные патогенетические механизмы: воспаление, болезненный мышечный гипертонус, отек, нарушение трофики нервной ткани и др. По данным систематического обзора в зарубежных литературных источниках, наиболее эффективной медикаментозной поддержкой считается применение НПВС, которые являются «золотым стандартом» лечения боли в спине благодаря своей способности влиять на болевую импульсацию на всех уровнях афферентации от периферических ноцицепторов до чувствительных центров головного мозга [11, 14, 18, 20, 35, 41]. Механизм их действия заключается в торможении синтеза простагландинов вследствие ингибирования фермента – циклооксигеназы (ЦОГ), что приводит к замедлению продукции простагландина Е2, тромбоксана А2, снижению уровня лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. Существуют две изоформы ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2: 1-я в различном количестве постоянно присутствует в большинстве тканей и участвует в регуляции гомеостаза, уровень 2-й существенно увеличивается при развитии тканевого повреждения и воспаления [14]. В зависимости от химической структуры и метаболизма в организме препараты данной группы оказывают различные клинические эффекты. Так, при приеме неселективных НПВС, ингибирующих как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, особенно в течение продолжительного времени, высок риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Для предупреждения поражения слизистой оболочки желудка рекомендуется одновременное назначение препаратов, обладающих гастропротективным действием – ингибиторов протонной помпы или блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов [14, 41]. В настоящее время известно около 50 международных непатентованных наименований НПВС, которые представлены в виде форм для системного (внутримышечного, перорального, ректального) или наружного (местного) применения. О достаточной эффективности НПВС можно говорить при уменьшении боли не менее чем на 50% от исходного уровня и не позднее пяти–семи дней после начала приема лекарственного средства в полной терапевтической дозе. Лечение считается неэффективным при уменьшении интенсивности боли менее чем на 20% от исходного уровня с помощью адекватных доз НПВС в течение 2–4 недель. Выбор НПВС при лечении острой боли в спине основан на необходимости максимально быстрого ее купирования, поэтому используются препараты с максимально выраженным противовоспалительным и анальгетическим действием, например, диклофенак (Вольтарен), причем кратность приема на начальном этапе диктуется интенсивностью боли [35].
Диклофенак используется в клинической практике с 1966 года. В течение многих десятилетий он считается «золотым стандартом» среди НПВС. Это неселективный ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ- 2, который нарушает синтез простагландинов – медиаторов воспаления, уменьшает миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, а также ограничивает повреждающее действие окислительного стресса. За счет двойного (центрального и периферического) действия на механизмы восприятия боли одновременно реализуется анальгетический потенциал диклофенака. В среднем монотерапия НПВС приводит к уменьшению интенсивности болевого синдрома на 20–50%, что превышает эффект плацебо и парацетамола [14]. По своему эффекту монотерапия НПВС не уступает или даже несколько превосходит другие методы, такие как использование миорелаксантов, массаж и мануальная терапия. Высказывается даже мнение, что НПВС при длительном применении у больных с острой и хронической болью в нижней части спины более эффективны, чем «мягкие» опиоидные препараты, например, трамадол [11, 14, 35, 41]. Однако побочные эффекты НПВС со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, печени, сердечно-сосудистой системы ограничивают продолжительность курса лечения (не более 10–14 дней), особенно у пожилых лиц. Наиболее частыми побочными эффектами системных НПВС являются гастропатии (от 15 до 30%), вследствие чего более 10% пациентов прекращают прием этих лекарств. Стоимость лечения НПВС-гастропатий в США составляет более чем 4 млрд долларов в год [11, 14, 18, 20, 35, 41].
Нежелательное действие НПВС на организм резко ограничивается, если эти средства применяются в виде локальных аппликаций. Применение мазей, кремов и гелей позволяет воздействовать непосредственно на очаг поражения. Лекарственная форма для такой терапии представляет собой смесь активного препарата с основой, которая обеспечивает проникновение через кожу. Эффективность локальной терапии зависит от способности лекарственного средства преодолевать кожный барьер и от выбора суточной дозы препарата. Прохождение кожного барьера во многом зависит от основы противовоспалительной мази, крема, геля. Гелевая форма, безусловно, более удобна для применения и более гигиенична. Считается, что средства локальной терапии в виде геля легче и быстрее проникают через кожу [19]. Диклофенак натрия (Вольтарен®) в настоящее время среди неселективных НПВС считается «золотым стандартом», с которым сравнивают вводимые в клиническую практику селективные препараты [18]. Компанией Ciba-Geigy Вольтарен® был впервые синтезирован в 1964 году, а начиная с 1974 года, широко используется в клинической практике. Благодаря выраженной противовоспалительной и анальгетической активности этот препарат сразу же привлек внимание клиницистов, уверенно потеснил лекарственные средства того периода. За время, прошедшее с момента его внедрения в практическое здравоохранение, накоплен огромный опыт использования Вольтарена® в лечении пациентов с различными видами патологии опорно-двигательного аппарата [18–20].
Популярность диклофенака натрия (Вольтарена®) объясняется многообразием лекарственных форм, которые могут дополнять друг друга. Для наружного применения препарат выпускается в виде Вольтарена® Эмульгеля®. Диклофенак диэтиламин в нем содержится на основе масляной эмульсии диэтиламина в водном геле с добавкой спиртов изопропанола, пропиленгликоля. Проведенные in vitro исследования доказали, что эмульгель эффективнее, чем липогель и мазь [4, 25, 30, 31, 39, 45, 48]. Стандартная концентрация диклофенака натрия в составе эмульгеля составляет 1%. После нанесения препарата на кожу активное соединение накапливается в региональных мягких тканях, синовиальной оболочке и синовиальной жидкости суставов [42, 44]. Концентрация диклофенака в плазме крови при этом примерно в 100 раз ниже, чем после приема Вольтарена® в форме таблеток внутрь [44]. Содержание препарата в мышцах в зоне аппликации примерно в 3 раза превышает его уровень в отдаленной мышечной ткани, что является показанием для применения Вольтарена® Эмульгеля® при наиболее частой причине БС – миофасциальном болевом синдроме (скелетно-мышечной боли).
Ограничение ноцицептивной импульсации в ЦНС при помощи эмульгеля не только предотвращает сенситизацию ноцицептивных нейронов, оказывает обезболивающий эффект, но и способствует нормализации микроциркуляции в зоне повреждения, уменьшению воспалительных реакций и улучшению обмена веществ. Наряду с этим Вольтарен® Эмульгель® воздействует на рецепторы многораздельных мышц и суставных капсул, расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру, устраняет патологическое рефлекторное напряжение мышц, которое является дополнительным источником боли [4, 7, 18–20, 40–42]. Таким образом, купирование мышечного болевого синдрома может быть достигнуто локальным введением Вольтарена® Эмульгеля® с блокированием болезненных мышечных групп или триггерных точек. Блокада триггерных зон (очагов нейрофиброза) является и патогенетически обоснованной терапией, так как устраняет патологическую импульсацию с мышечных уплотнений (узелков Корнелиуса, Мюллера и т.д.) в 1991 году были опубликованы результаты двойного слепого сравнительного исследования [45], которые показали, что при использовании эмульгеля в сочетании с ультразвуком 3 раза в неделю эффект был сопоставим с ежедневным нанесением Вольтарена® Эмульгеля®. Фонофорез эмульгеля повышает проникновение его через кожу [30, 45]. Вольтарен® Эмульгель®, как и таблетированные формы диклофенака, используется в качестве «эталонного» препарата при проведении сравнительных исследований для определения эффективности новых средств [30, 31, 48].
Препарат применяется в комплексной терапии онкологических заболеваний, нейропатии при СПИДе. Появились данные об эффективности Вольтарена® Эмульгеля®, содержащего низкие концентрации диклофенака (0,1%), в симптоматической терапии солнечных ожогов кожи 1-й степени [4, 25]. Показаниями к применению Вольтарена® Эмульгеля® являются боли в суставах, в том числе в суставах пальцев рук, коленных суставах, при ревматоидном артрите, боли вследствие растяжений, перенапряжений мышц, ушибов, травм, воспаление и отечность мягких тканей и суставов при ревматических болезнях (тендовагините, бурсите, патологии периартикулярных тканей), болевые синдромы при воспалительных процессах и дегенеративных изменениях позвоночника (цервикалгии, радикулопатии, спондилоартрозе, торакалгии, люмбалгии, люмбаго, люмбоишиалгии), неспецифические (скелетно-мышечные) боли [4, 18, 25].
В рандомизированных слепых двойных клинических плацебоконтролируемых исследованиях продемонстрирована активность препарата Вольтарен® Эмульгель® 1% в облегчении боли при остром шейном болевом синдроме:
1) показан быстрый терапевтический эффект уже через час после нанесения;
2) отмечено значительно более выраженное снижение показателей «боль при движении», «боль в покое», «нарушение функции шейного отдела» по сравнению с плацебо в течение всего периода наблюдения (пять дней);
3) установлено сокращение срока восстановительного периода на 50% по сравнению с плацебо, то есть ослабление интенсивности боли и улучшение двигательной функции в шейном отделе.
К пятому дню применения препарата Вольтарен® Эмульгель® 2% с частотой два раза в день более чем у 70% пациентов было достигнуто уменьшение интенсивности болевого синдрома на 50% и более (в группе плацебо – только у 20,7%). К восьмому дню 93,8% пациентов заявили об удовлетворенности данной терапией. Рядом контролируемых исследований установлено, что при использовании концентрация препарата в плазме крови в 50 раз ниже, чем в случае перорального приема, тогда как концентрация в очаге воспаления сопоставима с таковой при пероральном приеме [1, 4]. Количество резорбирующегося через кожу диклофенака пропорционально площади участка, на которую наносится Вольтарен® Эмульгель® и его количеству. После аппликации на поверхность кожи площадью 500 см2 2,5 г препарата абсорбция диклофенака в системный кровоток составляет примерно 6%. После его нанесения на кожу суставов кисти концентрация диклофенака в плазме крови примерно в 100 раз ниже, чем после приема Вольтарена® в форме таблеток внутрь, при этом она достаточно высока в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости [4, 39].
Таким образом, при сопоставимой эффективности Вольтарена® Эмульгеля® с аналогичными пероральными препаратами, более низкая его концентрация в общем кровеносном русле позволяет избежать ряда побочных эффектов. Эмульгель® содержит жировые мицеллы и водно-спиртовой компонент. При нанесении на кожу спиртовой компонент испаряется, диклофенак концентрируется в жировых мицеллах, что облегчает его трансдермальное проникновение к очагу боли и воспаления [4].
Благодаря водно-спиртовой основе Вольтарен® Эмульгель® оказывает успокаивающий и охлаждающий эффект, быстро впитывается, не требует длительного и интенсивного втирания в кожу. Разработаны такие топические формы препарата, как Вольтарен® Эмульгель® 1% и Вольтарен® Эмульгель® 2% (12 часов), обладающие нижеследующими ключевыми преимуществами:
– высокой противовоспалительной и анальгетической эффективностью по сравнению с большинством стандартных НПВС и селективных ингибиторов ЦОГ-2;
– низким уровнем системной абсорбции;
– отсутствием лекарственных взаимодействий (вследствие малой системной абсорбции);
– благоприятным профилем переносимости;
– широким спектром показаний [4, 18, 20, 25, 30].
Две дозировки Вольтарена Эмульгеля (1% и 2%) позволяют обеспечить более индивидуализированный подход к пациенту, с более легким подбором дозы, а также необходимой кратностью приема. Следует отметить, что наличие двух дозировок эмульгеля обеспечивает не только больший клинический эффект, но и возможность нанесения препарата всего 2 раза в сутки, а также позволяет варьировать необходимую дозу в зависимости от выраженности боли. Сравнительные экспериментальные исследования in vitro по проникновению через кожный барьер для препарата Вольтарен® Эмульгель® 1% и геля диклофенака 5% показали, что для топических НПВС большее значение имеет форма, а не концентрация действующего вещества. Благодаря форме эмульгель диклофенак в составе препарата Вольтарен® в семь раз активнее проникает через кожу по сравнению с обычным гелем диклофенака 5% [30]. Вольтарен® Эмульгель® 1% проникает в кожу на глубину 1 см непосредственно к очагу. Стоит отметить также удобство применения: крышка-аппликатoр позволяет наносить препарат на кожу, не пачкая руки. Его удобно взять с собой в офис, на тренировку, в поездку. Взрослым и детям старше 12 лет показано нанесение препарата на кожу три–четыре раза в сутки с легким втиранием. Количество препарата зависит от размера болезненной зоны. Например, 2–4 г препарата Вольтарен® Эмульгель®, что по объему сопоставимо с размером вишни или грецкого ореха, достаточно для нанесения на область площадью 400–800 см2. После аппликации препарата необходимо вымыть руки (кроме тех случаев, когда проводят лечение этой области). Длительность терапии зависит от ее эффективности. Показания для продолжения лечения рекомендуется пересматривать через каждые 2 недели [4]. Вольтарен® Эмульгель® 2% с двойной концентрацией диклофенака, с включением усилителя проницаемости (олеилового спирта) достаточно наносить 1 раз в 12 часов. Эффективность его сопоставима с пероральным приемом НПВС. Более 90% пациентов, которые применяли препарат, удовлетворены лечением, 70% отметили уменьшение болевого синдрома на 50% и более [20, 25]. Вольтарен® Эмульгель® 2% (12 часов) также удобен в использовании: туба имеет треугольную крышку, которая легко открывается даже при боли в суставах кисти. Препарат разрешен взрослым и детям старше 12 лет, его наносят на кожу два раза в сутки (утром и вечером), слегка втирая. Вольтарен® Эмульгель® характеризуется хорошей переносимостью и наиболее низким риском развития побочных эффектов. При сравнении с плацебо этот риск составляет 0,82, что меньше, чем у кетопрофена и ибупрофена в виде геля [31, 48]. Немаловажный критерий безопасности НПВС – влияние на метаболизм гиалинового хряща. В исследованиях invitro установлено, что молекула диклофенака не влияет на метаболический баланс протеогликанов и гиалуроновой кислоты в суставном хряще при остеоартрите [18, 20, 30, 39, 42]. Прямые сравнительные исследования препаратов проводятся редко, но можно выполнить непрямое сравнение клинической эффективности и безопасности при условии, что в исследовании каждого из них использовался одинаковый препарат сравнения (или плацебo). Основным показателем, который позволяет оценить препарат в таких исследованиях, является число пациентов, которых необходимо пролечить (number needed to treat – NNT) исследуемым средством, чтобы достигнуть одного благоприятного исхода, которого пациент бы не достиг при применении плацебо. Показатель NNT для идеального препарата равен 1. Это означает, что 100% больных выздоравливают от его применения, а в контрольной группе никто не выздоравливает. Поэтому, чем ближе значение NNT к 1, тем лучше. Непрямое сравнение диклофенака в форме эмульгеля, кетопрофена и ибупрофена проведено на основании клинических данных для каждого препарата, полученных в плацебоконтролируемых исследованиях с участием пациентов с острой болью, вызванной растяжением связок, вывихами, спортивными травмами и травмами, связанными с перенапряжением. Длительность наблюдения составила семь дней. Критерием эффективности было уменьшение боли не менее, чем на 50%. Результаты показали, что в случае терапии диклофенаком индекс NNT составил 1,8, при применении кетопрофена – 2,5, а ибупрофена – 3,9. Сделан вывод, что вероятность положительного клинического эффекта среди местных НПВС, определенная с помощью NNT, значительно выше у диклофенака эмульгеля [31, 48]. Таким образом, несмотря на обилие различных форм лекарственных препаратов, такое средство, как Вольтарен® Эмульгель® не утратило своего практического значения. Как препарат для местного применения он более безопасен для использования у лиц с потенциальным риском развития нежелательных явлений и может быть рекомендован пациентам с различными заболеваниями костно-мышечной системы [4, 18, 20, 31, 48].
При отсутствии желаемого эффекта терапии вертеброгенной боли в спине к лечению подключают антиконвульсанты, центральные миорелаксанты, нейротропные витамины. Наиболее эффективны трехкомпонентные комплексы, содержащие витамин В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианокобаламин) в высоких дозах в одной таблетке или ампуле. При хронической БС назначаются антидепрессанты. Используются также венотонизирующие средства, улучшающие венозный отток: эсцин и др. [1–3, 5–17, 19].
При острой дискогенной боли в последнее десятилетие появляется все больше данных о применении малоинвазивных методов лечения. Среди них – эпидуральные и внутридисковые инъекции местных анестетиков и глюкокортикоидов, эпидуральное введение ингибиторов фактора некроза опухоли-?, электротермальная аннулопластика, биакулопластика охлаждаемым биполярным электродом, обеспечивающие пластику трещин фиброзного кольца, введение в диск стволовых мезенхимальных клеток, радиочастотная денервация [12, 15, 22, 23, 37]. Недостаточно также доказательств эффективности внутридискового введения озона, холодноплазменной декомпрессии диска или нуклеопластики, внутридискового введения физиологического раствора под высоким давлением и электротепловой декомпрессии. В резистентных случаях при грыже диска прибегают к ферментативному лизису диска с помощью внутридискового введения химопапаина [12, 15, 22, 23, 33].
Оперативное вмешательство показано:
1) при остром сдавлении конского хвоста;
2) при сдавлении нервного корешка, вызывающего нарастающий парез;
3) при секвестрированной грыже диска;
4) при инвалидизирующем выраженном болевом синдроме, не поддающемся консервативному лечению, который приводит к существенной дезадаптации, продолжается не менее одного месяца, либо оставаясь на фоне терапии без изменений, либо нарастая по интенсивности.
При этом у больных должна отмечаться нейровизуализационно подтвержденная компрессия корешка на соответствующем уровне, клинически сопровождающаяся симптомами его дисфункции. Операции по поводу грыжи диска являются одними из наиболее частых среди всех хирургических вмешательств [29]. Чаще они проводятся на уровне L4-L5 и L5-S1 (соответственно 49,6 и 46,9% случаев) и только 3,4% – на более высоком уровне. Подходы к показаниям к нейрохирургическому лечению при вертеброгенных болевых синдромах в различных странах варьируют, при этом степень дезадаптации пациентов после перенесенной операции может носить более выраженный характер, чем это было до вмешательства. Следует заметить, что даже при наличии подтвержденной грыжи диска с радикулопатией, удовлетворяющей критериям для проведения операции, в 90% случаев можно добиться удовлетворительного результата при использовании активной реабилитации, фармакотерапии, физиотерапии [46, 47]. Длительное наблюдение за больными с подтвержденной грыжей диска и радикулопатией показало, что, несмотря на лучшее состояние пациентов через 1 год после операции по сравнению с теми, кому операция не проводилась, через 4–10 лет после операции статистически значимых различий между этими двумя группами не отмечается [49].
У 10–15% больных после операции отмечаются рецидивы болевого синдрома, что может потребовать проведения повторной операции, поскольку причиной выступают возникновения боли являются либо рецидив грыжи диска, либо не удаленные при первой операции фрагменты диска [29]. Еще у 15% пациентов причиной выступают спаечные изменения в области проведенной операции, повторное вмешательство в таких случаях часто положительного эффекта не оказывает. Вероятность положительного результата при повторных операциях не превышает 50%; и у больных, перенесших две операции, более велика вероятность ухудшения, чем улучшения [36]. Чем короче период (недели или дни) после операции, в течение которого боль стихает или полностью исчезает, тем более вероятно, что результаты этой операции окажутся неудовлетворительными. Если боли нет в течение 6–12 месяцев, то при повторном ее возникновении более вероятно, что причиной рецидива являются вновь развившиеся изменения, которые могут быть также успешно повторно устранены хирургически. Следует заметить, что на фоне терапии и даже спонтанно грыжа диска может уменьшиться в размерах, что подтверждают результаты КТ и МРТ [32, 43]. Прогноз зависит от тяжести состояния и причин болевого синдрома. Вероятность того, что пациент вернется к нормальной трудовой деятельности после 6 месяцев нетрудоспособности, составляет около 50%, после 1 года – не достигает и 30% [36 ]. Определенные надежды возлагаются на микрохирургические методы, причем полученные к настоящему времени результаты выглядят обнадеживающими [36, 38 ].
Представленный в статье пошаговый алгоритм адаптирован к современной клинической реальности и позволяет в ограниченных условиях амбулаторного приема выбрать адекватную тактику диагностики и курации пациентов с болью в спине. В алгоритме обсуждаются топические формы НПВС, которые представляют собой эффективную и более безопасную альтернативу системным формам, а также могут сочетаться с ними и усиливать их эффект без повышения риска возникновения побочных явлений. Однако успех лечения зависит не только от скорости купирования или уменьшения боли, но и длительности стойкой ремиссии, определяющей безболевое качество жизни. Создание и внедрение в практику врача современных эффективных безопасных и быстродействующих средств – еще один шаг вперед в развитии фармакотерапии, расширяет возможности в лечении болевых синдромов, способствует более раннему восстановлению функций, значительному улучшению качества жизни пациента [1, 10].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Акарачкова, Е.С. Рациональное лечение болевого синдрома в практике терапевта: фокус на эффективность и безопасность / Е.С. Акарачкова, А.Р. Артеменко, А.А. Беляев и др. // Эффективная фармакотерапия. – 2020. – Т.16, №4. – С.18–28.
2. Алексеев, В.В. Боль: руководство для врачей и студентов / В.В. Алексеев, А.Н. Баринов, М.Л. Кукушкин и др. (под ред. академика РАМН Н.Н. Яхно). – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 303с.
3. Алексеева, Л.И. Возможности патогенетического лечения хронической боли в спине / Л.И. Алексеева, Г.Н. Бельская, Ю.В. Каракулова и др. // Manage pain. – 2018. – №2. – 3–7.
4. Бадалян, О.Л. Применение Вольтарена® Эмульгеля® в лечении дорсопатий / О.Л. Бадалян, С.Г. Бурд, А.А. Савенков и др. // РМЖ. – 2007. – №10. – С.860–864.
5. Баринов, А.Н. Современные методы лечения боли в спине / А.Н. Баринов // Медицина. – 2011. – №2. – С.68–74.
6. Боль. Практическое руководство / Под ред. акад. РАН Н.Н. Яхно. – М., 2022. – 416 с.
7. Бородулина, И.В. Неспецифическая боль в спине: клинико-паогенетические особенности и возможности терапии / И.В. Бородулина, Н.А. Супонева, Н.Г. Бадалов // РМЖ. – 2016. – №25. – С.1699–1704.
8. Варавин, Н.А. Боль в спине в терапевтической практике / Н.А. Варавин, А.Л. Верткин // Лечащий врач. – 2022. – №7-8 (25). – С.52–56.
9. Верткин, А.Л. Ведение пациентов с болью в спине для терапевтов и врачей общей практики (Клинические рекомендации) / А.Л. Верткин, А.Е. Каратеев, М.Л. Кукушкин и др. // Терапия. – 2018. – №2 (20). – С.8–17.
10. Верткин, А.Л. Профилактика и лечение боли в спине: консенсусы экспертов / А.Л. Верткин, М.М. Шамуилова, Г.Ю. Кнорринг и др. // Доктор. Ру. – 2020. – №19(9). – С.45–52.
11. Дамулин, И.В. Терапевтические возможности при болях в спине вертеброгенного генеза (применение кетопрофена и другие методы лечения) / И.В. Дамулин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – №114(2). – С.81–86.
12. Исайкин, А.И. Дискогенная боль в пояснице / А.И. Исайкин, М.А. Иванова, А.В. Кавелина и др. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2016. – №8(3). – С.88–94.
13. Каратеев, А.Е. Скелетно-мышечная боль: глобальный вызов, стоящий перед медициной и обществом / А.Е. Каратеев // Боль. – 2019. – №3. – С.2–10.
14. Каратеев, А.Е. Применение НПВП: схематический подход / А.Е. Каратеев // РМЖ. – 2011. – №19(25). – С.1558–1561.
15. Кукушкин, М.Л. Боль в спине: мишени для патогенетической терапии / М.Л. Кукушкин // РМЖ. – 2011, №30. – С.1862–1866.
16. Ляшенко, Е.А. Острая боль в спине: алгоритмы диагностики и терапии / Е.А. Ляшенко, М.А. Жезлов, О.С. Левин // Фарматека. – 2013. – №13. – С.87–94.
17. Медведева, Л.А. Лечение миофасциального болевого синдрома / Л.А. Медведева, О.И. Загорулько, А.В. Гнездилов, Г.Р. Оганесян // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2014. – №114(11). – С.43–48.
18. Насонова, В.А. Вольтарен (диклофенак натрия) в ревматологии в начале XXI века / В.А. Насонова // РМЖ. – 2004. – №6. – С.392–396.
19. Общие принципы лечения скелетно-мышечной боли: междисциплинарный консенсус: Международные и российские рекомендации по лечению ревматических заболеваний / Е.Л. Насонов и др. // Научно-практическая ревматология. – 2016, №54. – С.247–265.
20. Олюнин, Ю.А. Вольтарен в современной фармакотерапии / Ю.А. Олюнин // РМЖ. – 2007. – №8. – С.657.
21. Парфенов, В.А. Причины, диагноз и лечение неспецифической люмбалгии: мифы и реальность / В.А. Парфенов, О.Н. Герасимова // Терапия боли. – 2017. – №10. – С.54–58.
22. Парфенов, В.А. Лечение пациентов с острой и подострой люмбалгией и люмбоишалгией / В.А. Парфенов, А.И. Исайкин, Т.И. Кузьминова // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2019. – №11(3). – С.57–62.
23. Парфенов, В.А. Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ) / В.А. Парфенов, Н.Н. Яхно, О.С. Давыдов и др. // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2020. – №12(4). – С.15–24.
24. Подчуфарова, Е.В. Миогенная боль в спине: причины развития и методы лечения / Е.В. Подчуфарова // РМЖ. – 2011. – №30. – С.1909–1913.
25. Ребров, А.П. Место Вольтарена® Эмульгель® в лечении заболеваний опорно–двигательного аппарата / А.П. Ребров, Н.М. Никитина // РМЖ. – 2008. – №10. – 670 с.
26. Филатова, Е.С. Дифференциальная диагностика воспалительной и механической боли в спине / Е.С. Филатова, Ш.Ф. Эрдес, Е.Г. Филатова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2016. – №116(6). – С.104–108.
27. Хабиров, Ф.А. Клиническая вертеброневрология / Ф.А. Хабиров, Ю.Ф. Хабирова. – Казань, 2018. – 596 с.
28. Шмидт, И.Р. Диагноз неврологических проявлений остеохондроза позвоночника и его адаптация к МКБ-10: методические рекомендации / И.Р. Шмидт, B.C. Саяпин, В.Ф. Малевик и др. – Новокузнецк, 2004. – 40 с.
29. Aasvang, E. Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy / Е. Aasvang, H. Kehlet // Brit. J. Anaesth – 2005. – Vol.95. – P.69–76.
30. Bouchier-Hayes, T.A. Comparison of the efficacy and tolerability of diclofenac gel (Voltarol Emulgel) and felbinac gel (Traxam) in the treatment of soft tissue injuries / Т.А. Bouchier-Hayes, H. Rotman, B.S. Darekar // Br. J. Clin. Pract. – 1990. – Vol.44, N8. – P.319–320.
31. Butron, F. Single blind study to evaluate the efficacy and safety of naproxen gel compared with diclophenac emulgel in the treatment of soft tissue injuries / F. Butron, A. Galicia, G. Zamora, F. Martinez–Zurita // Proc. West. Pharmacol. Soc. – 1994. – Vol.37. – P.153–156.
32. Chiu, C.C. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review / C.C. Chiu, et al. // Clin. Rehabil. – 2014. – N29. – Р.184–195.
33. GBD. 2017. Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, аnd years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 // Lancet. – 2018. – Vol.392 (10159). – P.1789–1858.
34. Genevay, S. Clinical classification criteria for radicular pain caused by lumbar disc herniation: the radicular pain caused by disc herniation (RAPIDH) criteria / S. Genevay, et al. // Spine J. – 2017. – Vol.17, N10. – Р.1464–1471.
35. Gerster, J.C. Medical treatment of low back pain according to evidence-based medicine / J.C. Gerster // Praxis. – 2000. – Vol.89, N15. – P.619–623.
36. Hall, H. Back Pain. In: Neurological Therapeutics Principles and Practice. Editor-in-chief J.H. Noseworthy. Second edition. Chapter 21. Oxon: Informa Healthcare. – 2006. – Vol.1. – P.240–256.
37. Hooten, W.M. Evaluation and Treatment of Low Back Pain: A Clinically Focused Review for Primary Care Specialists / W.M. Hooten, S.P. Cohen // Mayo Clin. Proc. – 2015. – Vol.90, N12. – P.1699–1718.
38. Jensdottir, M. 20 years follow-up after the first microsurgical lumbar discectomies in Iceland / M. Jensdottir, K. Gudmundsson, B. Hannesson, et al. // Acta Neurochir. (Wien). – 2007. – Vol.149. – P.51–58.
39. Magnette, J.L. Diclofenac systemic exposure is not increased when topical diclofenac is applied to ultraviolet-induced erythema / J.L. Magnette, J.L Kienzler, D. Sallin, et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. – 2004. – Vol.60, N8. – P.591–594.
40. Niethard, F.U. Effecacy of topical diclofenac diethylamine gel in osteoarthritis of the knee / F.U. Niethard, M.S. Gold, G.S. Solomon, et al. // J. Revmatol. – 2005. – Vol.32, N12. – P.2384–2392.
41. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: add an anti–ulcer drug for patients at high risk only. Always limit the dose and duration of treatment with NSAIDs // Prescrire Int. – 2011. – Vol.20, N119. – P.216–219.
42. Radermacher, J. Diclofenac concentrations in synovial fluid and plasma after cutaneous application in inflammatory and degenerative joint disease / J. Radermacher, D. Jentsch, M.A. Scholl, et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. – 1991. – Vol.31, N5. – P.537–541.
43. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameters: Magnetic resonance imaging in the evaluation of low back syndrome (Summary statement) // Neurology. – 1994. – Vol.44. – P.767–770.
44. Riess, W. The percutaneous absorption of diclofenac / W. Riess, K. Schmid, L. Botta, et al. // Arzneimittelforschung. – 1986. – Vol.36, N7. – P.1092–1096.
45. Rosim, G.C. Diclofenac phonophoresis in human volunteers / G.C. Rosim, C.H. Barbieri, F.M. Lancas, et al. // Ultrasound Med. Biol. – 2005. – Vol.31, N3. – P.337–343.
46. Saal, J.A. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study / J.A. Saal, J.S. Saal // Spine. – 1989. – Vol.14. – N431–437.
47. Saal, J.A. The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated nonoperatively / J.A. Saal, J.S. Saal, R.J. Herzog // Spine. – 1990. – Vol.15. – P.683–686.
48. Waikakul, S. Topical analgesics for knee arthrosis: a parallel study of ketoprofen gel and diclofenac emulgel / S. Waikakul, P. Penkitti, K. Soparat, et al. // J. Med. Assoc. Thai. – 1997. – Vol.80, N9. – P.593–597.
49. Weber, H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation / H. Weber // Spine. – 1983. – Vol.8. – P.131–140.
Медицинские новости. – 2023. – №2. – С. 34-41.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.