Внимание! Статья адресована врачам-специалистам

 

Kryshtopava M.A., Bisunkov A.B.

Vitebsk State Medical University, Belarus

Irrigation therapy by sodium hypochlorite solution:

the possibilities of use in ent patients

Резюме. Представлены результаты исследования, целью которого было повышение эффективности местного лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха путем ирригационно-элиминационной терапии (ИЭТ) 0,06% раствором гипохлорита натрия (ГН).

Обсервационное, проспективное исследование было выполнено по протоколу открытого, неконтролируемого, нерандомизированного испытания. Включено 140 пациентов: с хроническим верхнечелюстным синуситом (ХВС) (n=20), острым верхнечелюстным синуситом (ОВС) (n=40), острым средним отитом (ОСО) (n=40), хроническим средним отитом (ХСО) (n=20), хроническим тонзиллитом (ХТ) (n=20). Пациенты с ХВС и ХТ получали ИЭТ сначала в течение 3 месяцев раствором 0,9% натрия хлорида (ФР), затем в течение такого же периода – ГН. Пациентам с ХСО ИЭТ проводилась только раствором ГН в течение 3 месяцев. Среди пациентов с ОВС и ОСО были выделены основная и контрольная группы по 20 обследуемых в каждой. В контрольных группах для ИЭТ использовался ФР, в исследуемых – ГН в течение 7–10 дней. Объективная оценка эффективности проводилась по выраженности воспаления в области исследования. Субъективная оценка испытуемого базировалась на интенсивности ощущений в области исследования и других субъективных симптомов воспаления. Для оценки симптомов применялась визуально-аналоговая шкала, где 0 баллов соответствовало отсутствию симптомов, 10 баллов – «симптомы максимально выражены».

По результатам исследования пришли к выводу, что раствор ГН (0,6 мг/мл) может использоваться для местного лечения хронического верхнечелюстного синусита, хронического среднего отита, хронического тонзиллита, а также острого верхнечелюстного синусита и острого среднего отита.

Ключевые слова: 0,06% раствор гипохлорита натрия, ирригационно-элиминационная терапия, хронический верхнечелюстной синусит, острый верхнечелюстной синусит, хронический тонзиллит, хронический средний отит, острый отит.

Медицинскиеновости. – 2023. – №3. – С. 43–50.

Summary. The aim of this study was to increase the efficacy of local treatment of upper respiratory tract inflammatory diseases by irrigation therapy (IT) with 0.06% sodium hypochlorite solution (SH).

A prospective observational study was performed according to the protocol of non-blinded non-randomized trial in 140 patients with chronic maxillary sinusitis (CMS) (n=20), acute maxillary sinusitis (AMS) (n=40), acute otitis media AOM (n=40), chronic otitis media (COM) (n=20), chronic tonsillitis CT (n=20), Patients with CMS and CT used IT with saline for 3 mo followed by IT with SH for same period. Patients with COM had IT by SH alone for 3 mo. Among the patients with AMS and AOM two experimented groups and two control groups were created, each of them consisted of 20 examinees. Saline for IT was used in both control groups, SH – in study groups during 7–10 days. Efficacy of treatment was assessed by severity of complaints (patient assessment) and by grade of inflammation in investigated region (investigator assessment) using visual-analogous scale, where 0 corresponded with absence of symptom and 10 – with its maximal severity. The data were analysed by parametric statistics.

Conclusion: sodium hypochlorite solution (0.6 mg/ml) may be used for local treatment of CMS, COM and CT as well as for patients with AMS and AOM.

Keywords: 0.06% sodium hypochlorite solution, irrigation therapy, paranasal sinuses, chronic maxillary sinusitis, acute maxillary sinusitis, acute otitis media, chronic otitis media, chronic tonsillitis.

Meditsinskie novosti. – 2023. – N3. – P. 43–50.

 

Одна из причин неэффективного лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) и уха – проблема качественной ирригационно-элиминационной терапии (ИЭТ или ИТ).

Важной целью ИЭТ является очищение полости носа, околоносовых пазух (ОНП), уха (наружного и среднего) и лакун миндалин за счет механического вымывания органических и неорганических остатков струей жидкости, а также антимикробного, противовирусного и противогрибкового действия ирриганта (ирригационного раствора). ИЭТ включает в себя целый ряд методов промывания и орошения слизистой оболочки, лакун миндалин солевыми и буферными растворами или растворами различных лекарственных веществ. ИТ включена в международные и отечественные рекомендации для лечения заболеваний носа, ОНП, миндалин и уха. Она хорошо зарекомендовала себя в детской и взрослой практике.

ИЭТ широко используются при остром и хроническом риносинуситах, аллергическом и вазомоторном ринитах, острых респираторных заболеваниях, а также после операций на ОНП [1–5]. Согласно Европейскому согласительному документу по риносинуситу и назальным полипам (EPOS 2020), промыванию носа изотоническим раствором присвоен самый высокий уровень доказательности (IA) и обоснованность рекомендаций (А) при риносинусите [1]. Согласно международному консенсусу по риносинуситам Американской академии оториноларингологии – хирургии головы и шеи (ICOR 2016) и систематическому обзору Кохрейновского фонда, ИТ объемом жидкости более 200 мл имеет преимущества перед орошением полости носа солевыми растворами [2, 5], что обеспечивает его проникновение в глубокие отделы полости носа, носоглотку и ОНП [6]. Европейский согласительный документ по риносинуситу и назальным полипам (EPOS 2020) с высоким уровнем доказательности (IA) рекомендует использование ИТ после операций на ОНП при ХРС [1]. Авторы международного консенсуса по риносинуситам Американской академии оториноларингологии – хирургии головы и шеи (ICOR 2016) при хронических риносинуситах после операций на ОНП рекомендуют ИТ (уровень доказательности B), которую следует начинать через 24–48 ч после хирургического вмешательства [2, 7].

Согласно Постановлению МЗ РБ №49 от 01.06.2017 г. Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с оториноларингологическими заболеваниями (взрослое население)», промывание растворами различных лекарственных веществ применяется при местном лечении следующих заболеваний:

1) острого синусита (J01) – носовой душ, промывание носа по Проетцу с раствором нитрофурала;

2) хронического ринита (J31.0) – промывание носа 0,5–2% раствором гидрокарбоната натрия, 1% раствором, содержащим препараты йода и калия иодида, 0,9% раствором хлорида натрия 3–4 раза в сутки 10–14 дней;

3) хронического синусита (J32.0, J32.1, J32.2, J32.3, J32.4, J32.8, J32.9) – промывание околоносовых пазух носа по Проетцу №3–5 (по показаниям), пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промыванием растворами антисептиков;

4) хронического тонзиллита (J35.0, J35.8, J35.9) – промывание лакун миндалин 0,5% раствором диоксидина, раствором йодинола или гидровакуум-аспирация, промывание лакун миндалин растворами: 0,02% нитрофурала, 1% водным раствором, содержащим йод и калия йодид, антисептиками;

5) хронического среднего отита (ХСО) (туботимпанального (Н66.1), эпитимпаноантрального (Н66.2), неуточненного (Н66.4, Н66.9) с использованием 0,02% раствором нитрофурала (фурацилина) или 0,5% раствором диоксидина.

При всей очевидной целесообразности, наличии научной обоснованности и доказательной базы до настоящего времени не определены стандарты ИЭТ, оптимальный объем жидкости, концентрация и состав раствора, кратность применения и продолжительность курса лечения.

Воздухоносная система носа, ОНП и среднего уха имеет сложную морфологию, которая характеризуется разветвленным строением. Основным этиологическим фактором возникновения острого риносинусита, хронического риносинусита, острого среднего отита, хронического среднего отита является воздействие на слизистую оболочку носа, ОНП и среднего уха бактериальной или вирусной флоры в условиях измененной реактивности организма. При этом большое значение имеет вид инфекции, его патогенные свойства и вирулентность.

Вопрос о роли микроорганизмов в патогенезе хронического риносинусита в настоящее время является особенно актуальным. По данным литературы, среди основных аэробных микроорганизмов у пациентов высеваются S. aureus (SA), коагулазаотрицательные стафилококки, S. pneumoniae [8]. SA – одна из наиболее распространенных патогенных аэробных бактерий при хроническом риносинусите [9]. Существует гипотеза, что хроническая форма риносинусита развивается, когда в условиях снижения парциального давления кислорода и изменения рН среды в кислую сторону аэробная микрофлора ОНП постепенно замещается анаэробами. Было высказано предположение, что воспаление слизистой оболочки носа и придаточных пазух может быть связано с иммунологической реакцией на энтеротоксины, выделяемые SA, заселяющими полость носа. SAобнаруживается в полости носа у 40% населения [10]. Длительная персистенция SA связана с ее внутриклеточным нахождением. Внутриклеточный резервуар SA был обнаружен в биоптатах слизистой оболочки среднего носового хода пациентов с ХРС [11]. Присутствие внутриклеточного SА в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа является значительным фактором риска развития повторных эпизодов риносинусита из-за резистентности бактериальных колоний к антимикробной терапии и хирургическому лечению (даже после полного удаления воспаленной слизистой оболочки) [12]. Более того, внутриклеточное расположение микроорганизмов обеспечивает защиту от фагоцитов и других противомикробных механизмов защиты, действие которых в основном является внеклеточным [13]. Пока нет данных о лечении хронического риносинусита у пациентов с внутриклеточным носительством SA. Важная роль в патогенезе данного заболевания отводится формированию биопленок – это поверхностно-ассоциированные микробные сообщества, окруженные экстрацеллюлярной полимерной матриксной субстанцией собственного производства. Основными их характеристиками являются: плохая проницаемость антибактериальных препаратов, сниженные потребности в питательных веществах и кислороде, повышенная экспрессия генов устойчивости (например, бета-лактамаза) и дистанционные взаимодействия между микроорганизмами биопленки. Эти взаимодействия включают в себя межклеточную передачу молекул и генетической информации, которая позволяет быстро реагировать на изменения условии? окружающей среды (то есть макроорганизма). Уникальной особенностью биопленок является так называемое «пассивное (планктонное) распространение» бактерии? в окружающее пространство, распространяя инфекцию в отдаленные участки организма. Все эти свойства способствуют антибиотикорезистентности и устойчивости к механизмам иммунной защиты макроорганизма. Бактерии внутри биопленок активно метаболизируют и продуцируют эндотоксины и другие продукты жизнедеятельности, что запускает классический путь воспалительного ответа и способствует дальнейшему поддержанию воспалительного процесса. В биоптатах слизистой оболочки ОНП, полученных при эндоскопических операциях по поводу риносинусита, биопленки были выявлены в 80–100% случаев. Бактерии составляют 5–35% массы биопленки, остальная часть – это межклеточный матрикс. В составе бактерий, образующих биопленки, представлены различные штаммы стафилококков, H. influenzae и P. aeruginosa.

У пациентов с хроническим гнойным средним отитом может быть высеяна как монофлора (до 60%), так и смешанная аэробно-анаэробная флора (до 30%), обычно состоящая из 2–3 микроорганизмов, а в 11% случаев флора отсутствует. По одним данным аэробная флора выделяется в 60,3%, а анаэробная – в 38,2%, по другим – на анаэробную флору приходится от 20% до 50% выделяемых изолятов. Основным микроорганизмом среди аэробов является Pseudomonas aeruginosa, высеваемая изолированно в 31,1–98%, вторым по значимости является Staphylococcus aureus, высеваемыи? в 15–30% случаев. Во многих случаях обнаруживается коагулазо-негативныи? стафилококк. Среди анаэробов чаще высеиваются анаэробные грамм-положительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus в 17,2%), реже Bacteroides (в 12,4%); грамм-отрицательные Klebsiella и Proteus выделяются в 10–20% случаев. Анаэробы чаще сопутствуют холестеатомному процессу. Изоляты, встречающиеся как монокультура, чаще приводят к развитию тяжелых осложнении? ХСО (мастоидит, внутричерепные осложнения). От 1,4% до 20% случаев приходится на грибковую флору, чаще рода Aspergillus и Candida spp. Особенностью ХСО является то, что флора, выделяемая у данных пациентов, склонна к образованию биопленок (особенно Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus). Пациенты с патологиеи? верхних дыхательных путеи? и нарушенным клиренсом слизистои? оболочки чаще подвержены формированию биопленок на патологически измененных слизистых. Ключевая роль в лечении пациентов с ХСО принадлежит топическим лекарственным препаратам с антибактериальным и противогрибковым действием, эффективность которых усиливается только после тщательного удаления патологического содержимого из среднего уха с помощью аспирации или ирригации.

Основным этиологическим фактором развития хронического воспаления небных миндалин выявляются бактерии (?-гемолитические стрептококки типа А, БГСА), вирусы и грибы, находящиеся в криптах небных миндалин [7, 14]. Имеет место различие микробного состава небных миндали в зависимости от клинической формы хронического тонзиллита. S. aureus (24,3%) преобладает над S. pyogenes (16,0%) при неосложненном хроническом тонзиллите, тогда как при хроническом тонзиллите, осложненном паратонзиллярным абсцессом, роста S. pyogenes усиливается (40,0%) [19]. Более того, стрептококки могут персистировать внутриклеточно (в стенках, просвете сосудов миндалин, паренхиме небных миндалин) [21, 22]. Патологический процесс, обусловленный БГСА, приводит к формированию сопряженных с хроническим тонзиллитом заболеваний, таких как ревматоидный артрит, гломерулонефрит, эндокардит, миокардит и другие.

В связи с этим, для эффективной ИЭТ полости носа, ОНП, лакун небных миндалин и уха требуется использование растворов, эффективных в отношении вирусов, бактерий и грибов, а также в отношении микроорганизмов, образующих биопленки. Основными требованиями к ирригационному раствору являются: широкий спектр антимикробной, противовирусной и противогрибковой активности, воздействие на микроорганизмы биопленок, инактивация эндотоксинов, отсутствие токсического действия на ткани организма, низкая себестоимость, доступность, достаточный срок годности. Известны следующие ирригационные растворы: раствор 0,9% натрия хлорида (физиологический раствор), 0,05% раствор хлоргексидина, 0,02% раствор нитрофурала (фурацилина), 0,06% гипохлорита натрия (торговое название ЭЛДОР) [30–32].

Гипохлорит натрия (NaOCl) – хорошо известное дезинфицирующее средство, которое обладает бактерицидным, включая S. aureus и P. aeruginosa, противовирусным и противогрибковым эффектами [14–22]. Гипохлорит натрия успешно применяется в качестве наружного антисептика и дезинфицирующего средства c 1915 года. Его антисептические свойства были обнаружены Кохом в 1880 году, различные растворы NaOCl использовались для лечения ран во время Первой мировой войны [21–23]. В современной медицинской практике антисептические растворы гипохлорита натрия используются в основном для наружного и местного применения в качестве противовирусного, противогрибкового и бактерицидного средства при обработке кожи, слизистых оболочек и ран [28]. NaОCl оказывает быстрый бактерицидный эффект в отношении вегетирующих форм, спорообразующих бактерий, грибов, простейших и вирусов (включая ВИЧ, ротавирус, НSV-1 и -2, вирусы гепатита А и В). Точный механизм антимикробной активности NaОCl не до конца ясен, но он может определяться формированием гипохлористой кислоты и высвобождением активного хлора. Активный хлор приводит к окислению сульфгидрильных групп основных бактериальных ферментов, нарушая метаболические функции бактериальной клетки. Хлор может также соединяться с цитоплазматическими компонентами с образованием N-хлорсодержащих соединений, которые являются токсичными комплексами для микроорганизмов. При обработке гипохлоритом натрия водород аминогрупп (-HN-) в молекулах белков замещается хлором (-CIN-), образуя хлорамин, который играет важную роль в антимикробной активности [24].

Выбор подходящей концентрации NaOCl основан на балансе между антимикробным действием и токсичностью воздействия на ткани. Выбор концентрации NaOCl традиционно составляет от 0,05% до 5,25%, а иногда и до 10% [20]. Кроме того, увеличение времени воздействия NaOCl снижает жизнеспособность клеток. При увеличении времени ирригации 0,05% NaOCl оказывает почти такое же бактерицидное действие, как 5,25% NaOCl [25, 17]. Для повышения эффективности гипохлорита натрия рекомендуется использовать подогретый раствор с температурой около 40 °C. При работе с гипохлоритом натрия следует учитывать зависимость эффективности действия раствора от температуры: при температуре 37 °С активность и скорость дезинфекции низкоконцентрированных растворов (0.5–1%) не уступает 3–5% растворам.

Учитывая эффективность NaOCl против вирусов и бактерий, включая S. aureus и P. aeruginosa, образующих биопленки, можно подобрать соответствующую концентрацию раствора, в которой будет соблюден баланс между антимикробным действием и безопасным воздействием на слизистую оболочку. Учитывая вышесказанное гипохлорит натрия может быть препаратом выбора для ИЭТ носа, ОНП, миндалин и среднего уха. Результаты исследований подтверждают эффективность ИЭТ раствором гипохлорита натрия (NaOCl).

Проведено сравнительное исследование ИТ физиологическим раствором и 0,05% NaOCl у пациентов (n=20), носителей SA,и множественными рецидивами инфекции, несмотря на эффективную системную антибактериальную терапию. Промывание носа 0,05% NaOCl хорошо переносилось, значительно уменьшились обструкция носа (p=0,001), затекание слизи по задней стенке глотки (p=0,018), улучшилось обоняние (p=0,007) и уменьшились головные боли (p=0,009). Значительное улучшение отмечалось по данным эндоскопической оценки полости носа: уменьшились отек (p=0,001), гиперемия (p=0,001), гнойные выделения из носа (p=0,002) и образование корок в носу (p=0,001), а также улучшилось носовое дыхание (p=0,05), по данным риноманометрии. Данные исследования подтверждают, что ИЭТ 0,05% раствором NaOCl подходит для длительного использования и является хорошей альтернативой промыванию только физиологическим раствором при лечении ХРС, связанного с рецидивирующими инфекциями [26].

Несмотря на свою высокую химическую активность, безопасность гипохлорита натрия для человека документально подтверждена исследованиями токсикологических центров Северной Америки и Европы, которые показывают, что вещество в рабочих концентрациях не несет каких-либо серьезных последствий для здоровья после непреднамеренного проглатывания или попадания на кожу. Также подтверждено, что гипохлорит натрия не является мутагенным, канцерогенным и тератогенным соединением, а также кожным аллергеном. Международное агентство по изучению рака пришло к выводу, что питьевая вода, прошедшая обработку NaOCl, не содержит человеческих канцерогенов [28]. В России гипохлорит натрия используется в качестве 0,08% спрей-геля для носа и полости рта (торговое название «Вироксинол»), 0,06% раствора для внутриполостного и наружного применения, а также 0,06% раствора для инъекций.

В настоящее время в Республике Беларусь представлен готовый раствор гипохлорита натрия в концентрации 0,06% для лечения воспалительных заболеваний ВДП и уха (торговое название ЭЛДОР). В оториноларингологической практике он применяется для полосканий носа и горла, закапывания в слуховой проход.

В данном исследовании пациентам с хроническим верхнечелюстным синуситом, хроническим гнойным средним отитом, хроническим тонзиллитом, острым гнойным верхнечелюстным синуситом, острым гнойным средним перфоративным отитом выполнялась ИЭТ 0,06% раствором гипохлорита натрия (торговое название ЭЛДОР, Государственный реестр лекарственных средств Республики Беларусь № удостоверения 20/11/3076, дата регистрации 02.11.2020, срок действия 02.11.2025, принято решение о включении данного лекарственного средства в Республиканский формуляр лекарственных средств с 2024 года №04/2022-006 11.01.2023). В 1 мл раствора содержится 0,60 мг натрия гипохлорита. ЭЛДОР не имеет противопоказаний к многократному и длительному применению. Используется у взрослых и детей, начиная с возраста 1 год. Может использоваться во время беременности и в период лактации. Гипохлорит натрия обладает широким спектром антимикробного действия. Гипохлорит натрия оказывает противовирусное действие. Активен в отношении коронавирусов человека. Уничтожение коронавирусов на поверхности происходит в течение минуты. Активен в отношении вирусов гриппа типа А, В, а также в отношении вирусов парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиального вируса, риновирусов, ротавирусов. Оказывает противовирусное действие в отношении вирусов герпеса, вируса гепатита А. Обладает выраженными антибактериальными свойствами, в том числе в отношении штаммов, полирезистентным к антибиотикам. Активен по отношению к Staphylococcus aureus, в том числе MRSA, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus haemolyticus, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aerugenosa. Оказывает противогрибковое действие, активен по отношению к Candidа albicans и Aspergillus niger, разрушает патогенные биопленки. Механизм антимикробного действия гипохлорита натрия обусловлен распадом NaOCl при нанесении на слизистую оболочку на активный кислород (O), который инактивирует микроорганизмы, и растворенный в воде NaCl, оказывающий увлажняющее действие. Гипохлорит натрия обладает способностью поддерживать мукозальный иммунитет ВДП, что выражается в повышении секреции IgA (SIgA) слизи.

Цель исследования – повысить эффективность местного лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха путем ИЭТ 0,06% раствором гипохлорита натрия (NaOCl).

Материалы и методы

Обсервационное проспективное исследование было выполнено по протоколу открытого, неконтролируемого испытания. Процедура рандомизации не предусматривалась. Исследование одобрено этическим комитетом ВГМУ №6 от 10.06.2022. Исследование было проведено на базе оториноларингологического (гнойного) отделения Витебской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (УЗ «ВГКБСМП»), договор о сотрудничестве между УЗ «ВГКБСМП» и ВГМУ №19А от 31 августа 2020. В исследование было включено 120 пациентов с диагнозом хронический верхнечелюстной синусит (n=20), хронический средний отит (n=20), хронический тонзиллит (n=20), острый верхнечелюстной синусит (n=40), острый средний отит (n=40). Критерии включения в исследование: наличие у пациента подтвержденного хронического верхнечелюстного синусита (неодонтогенного происхождения), хронического гнойного среднего туботимпанального отита, хронического тонзиллита, острого гнойного верхнечелюстного синусита, острого гнойного среднего перфоративного отита; пол – мужской и женский; подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании, способность выполнять требования исследования по режиму дозирования; возраст – от 18 до 60 лет. Критерии исключения: наличие противопоказаний к применению гипо-хлорита натрия, указание на психические заболевания в настоящее время или в анамнезе, отсутствие возможности контроля эффективности применения исследуемого раствора, хронические заболевания в стадии декомпенсации (сахарный диабет и другая эндокринная патология, печеночная или почечная недостаточность, артериальная гипертензия лабильного течения, ИБС, муковисцидоз, бронхиальная астма, иммунодефицит и др.), участие в других клинических испытаниях менее чем за 60 дней до включения в настоящее исследование, отказ от участия в исследовании; постоянный прием лекарственных средств; злоупотребление алкогольными напитками; курение.

Были исследованы жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни, проведено специализированное обследование ЛОР органов (передняя риноскопия, задняя риноскопия, мезофарингоскопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия). Все данные регистрировались в индивидуальных картах пациентов.

Пациентам с диагнозом хронический верхнечелюстной синусит (n=20), хронический средний отит (n=20) и хронический тонзиллит (n=20) ИЭТ проводилась в течение трех месяцев последовательно раствором 0,9% натрия хлорида (физиологический раствор) и 0,06% гипохлорита натрия. Пациентам с диагнозом хронический средний отит проводили ИЭТ раствором 0,06% гипохлорита натрия в течение трех месяцев.

Пациентам исследуемой группы с диагнозом острый средний верхнечелюстной синусит (n=20) и острый средний отит (n=20) проводили ИЭТ раствором 0,06% гипохлорита натрия в течение 10 дней. Пациентам контрольной группы с диагнозом острый средний верхнечелюстной синусит (n=20) и острый средний отит (n=20) проводили ИЭТ раствором 0,9% натрия хлорида в течение 10 дней.

Все пациенты с хроническим и острым верхнечелюстным синуситом проводили ИЭТ раствором, который помещался в устройство для промывания носа Долфин (Россия). Каждый флакон вмещает до 240 мл раствора. Каждый пациент был обучен методике промывания носа для самостоятельного выполнения процедуры. Промывание носа проводилось пациентами с хроническим верхнечелюстным синуситом (n=20) два раза в день в течение трех месяцев поочередно через одну из ноздрей (правую или левую). Протокол исследования состоял из двух этапов: 1 этап – каждый пациент промывал нос физиологическим раствором дважды в день в течение 3 месяцев, 2 этап – каждый пациент промывал нос 0,06% раствором NaOCl дважды в день в течение 3 месяцев. На протяжении всего исследования каждому пациенту дополнительно назначались (при необходимости) назальные глюкокортикостероиды для местного применения (мометазона фуроат 400 мкг/день) два раза в день через 5 минут после промывания. Ни один из пациентов не получал системных антибиотиков на протяжении всего периода исследования.

Пациенты с острым верхнечелюстным синуситом (n=40) промывали нос два раза в день в течение 10 дней. Каждый пациент контрольной группы (n=20) промывал нос физиологическим раствором дважды в день в течение 10 дней. Каждый пациент исследуемой группы (n=20) промывал нос 0,06% раствором NaOCl дважды в день в течение 10 дней. На протяжении всего исследования каждому пациенту дополнительно назначались системные антибактериальные препараты согласно клиническим протоколам.

Всем пациентам с хроническим и острым гнойным средним отитом выполнялось удаление патологического содержимого из среднего уха путем ИЭТ. Протокол исследования пациентов с хроническим гнойным средним отитом (n=20) состоял из двух этапов: 1 этап – каждому пациенту промывали ухо 0,06% раствором NaOCl один раз в день в течение 10 дней, 2 этап – каждый пациент применял 0,06% раствор NaOCl местно, закапывая в ухо 2–3 капли два раза в день в течение 3 месяцев. Ни один из пациентов не получал системных антибиотиков на протяжении всего периода исследования.

Пациентам с острым гнойным средним перфоративным отитом (n=40) промывание уха путем ИЭТ проводилось один раз в день в течение 10 дней. Пациентам контрольной группы (n=20) промывали ухо раствором 0,9% NaCl (физиологическим раствором) один раз в день в течение 10 дней. Каждому пациенту исследуемой группы (n=20) промывали ухо раствором 0,06% NaOCl однократно в день в течение 10 дней. На протяжении всего исследования каждому пациенту дополнительно назначались системные антибактериальные препараты согласно клиническим протоколам.

Промывание лакун миндалин проводилось пациентам с хроническим тонзиллитом (n=20) методом гидровакуум-аспирации содержимого лакун небных миндалин (авторское свидетельство № а20020147 О.Г. Хоров, И.Ч. Алещик). Протокол исследования состоял из двух этапов: 1 этап – ИЭТ лакун миндалин физиологическим раствором 1 раз в неделю в течение 3 месяцев, 2 этап – ИЭТ лакун миндалин 0,06% раствором NaOCl 1 раз в неделю в течение 3 месяцев. Ни один из пациентов не получал системных антибиотиков на протяжении всего периода исследования.

План проведения исследования был следующим: включение – предварительное собеседование с пациентом и подписание информированного согласия, подготовительный период – скрининг пациентов на соответствие критериям включения и исключения в исследование, исследование необходимых показателей, назначение ИЭТ, сбор информации, обработка, систематизация полученных данных.

В ходе исследования оценивалась эффективность ИЭТ (оценка исследователя и пациента). Оценка эффективности исследователем проводилась при осмотре и делалась на основании выраженности воспалительной реакции, отечности области исследования, числа и характера отделяемого, уровня купирования воспалительного процесса. Субъективная оценка испытуемого базировалась на основании оценки интенсивности боли и/или неприятных ощущений в области исследования, обильности и характера отделяемого, других субъективных симптомов воспаления. Для оценки степени выраженности симптомов заболевания применялась визуально-аналоговая шкала (ВАШ), которую можно применять для оценки как локальных субъективных симптомов, так и общего состояния пациентов. Пациентам предлагалось оценить в баллах (0–10) выраженность описанных симптомов, где 0 баллов соответствовали значению «симптомы отсутствуют», 10 баллов – «максимально выражены симптомы». Оценку проводили сами пациенты. Статистическая обработка и анализ данных исследования проводился методами описательной и непараметрической статистики. На любом этапе испытания пациенты могли отказаться от дальнейшего участия в исследовании.

Полученные данные фиксировались в индивидуальных регистрационных картах пациентов и заносились в компьютерную базу данных. Вся информация о пациентах, занесенная в индивидуальную карту испытуемого, являлась конфиденциальной. При необходимости испытуемым обеспечивалось последующее наблюдение. В статистическую обработку включались данные пациентов, полностью прошедших протокол исследования. Лица, по каким-либо причинам выбывшие из исследования, не подлежали учету. Общая продолжительность исследования составила 1 год.

Статистическая обработка и анализ данных исследования проводился методами описательной параметрической статистики. Полученные в ходе исследования результаты использовались для создания баз данных с использованием программы Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, США). Анализ баз данных проводится с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США), MedCalc («MedCalc Software», Бельгия). Уровень значимости p принимался менее 0,05.

Результаты и обсуждение

В таблице 1 представлены средние значения ВАШ данных анкетирования пациентов и данных объективного обследования носовой полости пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом.

 

Таблица 1. Выраженность субъективных симптомов по шкале ВАШ и результаты передней риноскопии у пациентов с хроническим верхнечелюстным синуситом до и после ИЭТ

Примечание: здесь и в табл. 3, 5 * – p<0,05; M – среднее значение; m – стандартная ошибка среднего.

 

Анализ данных показал статистически значимое уменьшение жалоб на заложенность носа, выделения по задней стенке глотки, нарушение обоняния и головную боль (р=0,01), за исключением выделений из носа (р>0,05), через 3 месяца после промывания 0,06% NaOCl. По данным объективного исследования полости носа статистически значимое уменьшение отека и покраснения слизистой оболочки полости носа, а также выделений из носа и наличия корок (р<0,05) наблюдалось у всех пациентов.

После использования физиологического раствора наблюдалось статистически значимое уменьшение только одной жалобы (на затекание слизи по задней стенке глотки) (р<0,05), выраженность остальных жалоб не изменилась. По данным риноскопии не было отмечено статистически значимое уменьшение отека и покраснения (р>0,05) слизистой оболочки полости носа, а также выделений из носа (р>0,05) и наличия корок (р>0,05).

В таблице 2 представлены средние значения ВАШ данных анкетирования пациентов и данных объективного обследования носовой полости пациентов контрольной и исследуемой группы с острым верхнечелюстным синуситом.

 

Таблица 2. Выраженность субъективных симптомов по шкале ВАШ и результаты передней риноскопии у пациентов с острым верхнечелюстным синуситом до и после ИЭТ

Примечание: здесь и в табл. 4 * – p<0,05 по отношению к состоянию перед лечением; ** – p<0,05 по отношению к контрольной группе; M – среднее значение; m – стандартная ошибка среднего.

 

Оценка данных показала статистически значимое уменьшение жалоб на заложенность носа, выделения из носа и одностороннюю головную боль (р<0,05) через 10 дней после промывания 0,06% NaOCl.

Симптомы, которые не были выражены значительно до начала лечения, такие как затекания слизи по задней стенке глотки и нарушения обоняния, не имели статистически значимых изменений (р>0,05). По данным объективного исследования полости носа статистически значимое уменьшение отека, гиперемии слизистой оболочки полости носа, выделений из носа наблюдалось у всех пациентов исследуемой группы (р<0,05).

После использования физиологического раствора наблюдалось статистически значимое уменьшение симптомов выделения из носа и односторонняя головная боль (р<0,05). Жалобы на заложенность носа (р>0,05) не имели статистически достоверной разницы через 10 дней после лечения. Такие симптомы, как нарушение обоняния и затекание слизи по задней стенке глотки не беспокоили пациентов при поступлении и после курса ИЭТ. По данным объективного исследования полости носа наблюдалось статистически значимое уменьшение отека и гнойных выделений (р<0,05). Не наблюдалось статистически значимое уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа (р<0,05), а также появились корки в носу, что косвенно свидетельствует о дисбиозе полости носа (р<0,05).

В таблице 3 представлены средние значения ВАШ данных анкетирования и данных отоскопии пациентов с хроническим гнойным средним отитом.

 

Таблица 3. Выраженность субъективных симптомов по шкале ВАШ и результаты отоскопии у пациентов с обострением хронического гнойного среднего отита до и после ИЭТ

Исследование слуха (акуметрия и аудиометрия) не имело статистически значимых изменений (р>0,05). По данным отоскопии статистически значимое уменьшение гиперемии барабанной перепонки и уменьшение гнойных выделений из уха имело место через 3 месяца после промывания и местного использования раствора 0,06% гипохлорита натрия (р<0,05). Статистически значимых изменений по уменьшению или изменению размера перфорации, а также визуализации опознавательных признаков барабанной перепонки не обнаружено (р>0,05).

В таблице 4 представлены средние значения ВАШ данных анкетирования и данных отоскопии пациентов с острым гнойным средним отитом.

Таблица 4. Выраженность субъективных симптомов по шкале ВАШ и результаты отоскопии у пациентов с острым гнойным средним отитом до и после ИЭТ

Статистический анализ данных показал уменьшение жалоб на боль в ухе, выделений из уха, улучшение слуха и общего состояния в обеих группах пациентов (р<0,05). По данным отоскопии статистически значимое восстановление барабанной перепонки (закрытие перфорации барабанной перепонки, уменьшение гиперемии барабанной перепонки, восстановление опознавательных признаков барабанной перепонки) и уменьшение гнойных выделений из уха имело место в обеих группах пациентов (р<0,05) через 10 дней после ИЭТ. Однако показатели в исследуемой группе пациентов были ниже.

В таблице 5 представлены средние значения ВАШ данных анкетирования и данных обследования глотки пациентов с хроническим тонзиллитом.

Таблица 5. Выраженность симптомов по шкале ВАШ и результаты мезофарингоскопии у пациентов с ХТ до и после ИЭТ

Данные исследования показали наличие регионарного лимфаденита, рубцовых изменений небных миндалин, рыхлой консистенции миндалин и валикообразное утолщение краев небных дужек у пациентов до начала лечения. В динамике во время лечения отмечались положительные изменения. Так, через 3 месяца после ИЭТ физиологическим раствором и раствором 0,06% гипохлорита натрия у пациентов обеих групп лакуны небных миндалин полностью очистились от казеозных пробок, однако при надавливании на миндалины через 3 месяца после ИЭТ физиологическим раствором сохранялись выделения в виде жидкого гноя (ВАШ=4,1±0,2), а через 3 месяца после ИЭТ раствором 0,06% гипохлорита натрия данные выделения полностью отсутствовали (ВАШ=0). При осмотре пациентов до начала лечения были отмечены жалобы на дискомфорт в горле и боль, неприятный запах изо рта, плохое общее самочувствие. Оценка результатов лечения через 3 месяца после ИЭТ физиологическим раствором характеризовалась статистически незначительным снижением выраженности жалоб на боль в горле, дискомфорт при глотании, неприятный запах изо рта и кашель. В то же время жалобы на боль в горле, дискомфорт при глотании, неприятный запах изо рта и кашель статистически достоверно уменьшились через 3 месяца после ИЭТ раствором 0,06% гипохлорита натрия. Следует отметить, что нежелательных и аллергических реакций на лечение не было зарегистрировано. Изменения объективного статуса по данным мезофарингоскопии характеризовались слабыми изменениями в отношении уменьшения гиперемии и валикообразного утолщения небных дужек, рубцовых спаек с миндалинами, уплотнения и разрыхления миндалин через 3 месяца после ИЭТ физиологическим раствором. Тогда как через 3 месяца после ИЭТ раствором 0,06% гипохлорита натрия данные мегофарингоскопии статистически достоверно улучшились (р<0,05).

Данные исследования подтверждают, что ИТ 0,06% раствором NaOCl подходит для длительного использования и является хорошей альтернативой промыванию только физиологическим раствором при лечении острых и хронических заболеваний ЛОР органов.

Раствор NaOCl 0,06% (торговое название ЭЛДОР, Беларусь) является эффективным, безопасным, доступным и дешевым раствором для местного применения. Несмотря на свою высокую химическую активность, безопасность гипохлорита натрия для человека документально подтверждена исследованиями токсикологических центров Северной Америки и Европы, которые показывают, что вещество в рабочих концентрациях не несет серьезных последствий для здоровья после непреднамеренного проглатывания или попадания на кожу [28]. Дальнейшие исследования по применению 0,06% раствора гипохлорита натрия будут направлены на разработку методики местной терапии хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Выводы:

1. Применение 0,06% раствора гипо-хлорита натрия при острых и хронических воспалительных заболеваниях ВДП является эффективным патогенетически обоснованным методом лечения.

2. Раствор гипохлорита натрия (0,6 мг/мл) целесообразно применять для местного лечения хронического верхнечелюстного синусита, хронического среднего отита, хронического тонзиллита, а также острого верхнечелюстного синусита и острого среднего отита.

3. Существует необходимость разработки научно обоснованных стандартов ирригационной терапии ВДП с определением оптимального объема жидкости, концентрации и состава раствора, кратности применения и продолжительности курса лечения.

 

Л И Т Е Р А Т У Р А

 

1. Fokkens W.J., et al. // Rhinology. – 2020. – Vol.58 (Suppl.S29). – С.1–464.

2. Orlandi R.R., et al. // International forum of allergy & rhinology. – 2021. – Vol.11, N3. – P.213–739.

3. Rabago D., Zgierska A. // American family physician. – 2009. – Vol.80, N10. – P.1117–1119.

4. King D., et al. // Cochrane Database Syst. Rev. – 2015.

5. Chong L.Y., et al. // Cochrane Database of Syst. Rev. – 2016. – N4.

6. Barham H.P., Harvey R.J. // Brazilian journal of otorhinolaryngology. – 2015. – Vol.81. – P.457–458.

7. Rudmik L., et al. // International forum of allergy & rhinology. – 2011. – Vol.1, N6. – P.417–430.

8. Zhang N., et al. // Rhinology. – 2005. – Vol.43, N3. – P.162.

9. Busaba N.Y., Siegel N.S., Salman S.D. // American journal of otolaryngology. – 2004. – Vol.25, N6. – P.379–384.

10. Gwaltney Jr. J.M. // Clinical Infectious Diseases. – 1996. – P.1209–1223.

11. Clement S., Vaudaux P., Francois P., et al. // JID. – 2005. – Vol.192. – P.1023–1028.

12. Plouin-Gaudon I., et al. // Rhinology. – 2006. – Vol.44. – P.249–254.

13. Proctor S. // Nat. Rev. Microbiol. – 2006. – Vol.4. – P.295–305.

14. Vianna M. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2004. – Vol.97, N1. – P.79–84.

15. Perin F., et al. // Aust. Endod. J. – 2004. – Vol.30. – P.20–22.

16. Mehl A., Folwaczny M., Haffner C., Hickel R. // J. Endod. – 1999. – Vol.25. – P.490–493.

17. Cotter J., Fader R., Lilley C. Herndon D. // Antimicrob. Agents Chemother. – 1985. – Vol.28. – P.118–122.

18. Sassone L., et al. // Int. Endod. J. – 2003. – Vol.36. – P.848–852.

19. Estrela C., et al. // Braz. Dent. J. – 2003. – Vol.14. – P.58–62.

20. Frais S., Ng Y.L., Gulabivala K. // Int Endod J. – 2001. – Vol.34. – P.206–215.

21. Fader R., et al. // Antimicrob. Agents Chemother. – 1983. – Vol.24. – P.181–185.

22. Milner S.M., Heggers J.P. // Wilderness Environ. Med. – 1999. – Vol.10. – P.10–12.

23. Zehnder M., et al. // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. – 2002. – Vol.94. – P.756–762.

24. Ayhan H., et al. // Int. Endod. J. – 1999. – Vol.32. – P.99–102.

25. Gernhardt C., et al. // Int. Endod. J. – 2004. – Vol.37. – P.272–280.

26. Raza T., et al. // Rhinology. – 2008. – Vol.46, N1. – P.15.

27. Calcium Hypochlorite (CaCl2O2)/Sodium Hypochlorite (NaOCl). Managing Hazardous Materials Incidents (MHMIs). Agency for Toxic Substances and Disease Registry. – 2011.

28. Burbello A.T., Shabrov A.V. Modern medicines: Clinical and pharmacological reference book of a practitioner. – 4th ed. – M., 2007. – 396 p.

29. Fletcher J., Ciancon D. Why life’s a bleach (The Sodium Hypochlorite Story) // Environmental Science and Engineering Magazine [Electronic resource]. – 1996. – Mode of access: https://esemag.com/archives/why-lifes-a-bleach-the-sodium-hypochlorite-story/. – Date of access: 28.02.2023.

30. Kampf G. // Journal of Hospital Infection. – 2016. – Vol.94, N3. – P.213–227.

31. Nitrofurazon // OEHHA California office of Environmental Hazard Assessment [Electronic resource]. – 1992. – Mode of access: https://oehha.ca.gov/chemicals/nitrofurazone. – Date of access: 28.02.2023.

32. NTP Toxicology and Carcinogenesis Studies of Nitrofurazone in F344/N Rats and B6C3F1 Mice (Feed Studies) (англ.) // National Toxicology Program Technical Report Series. – 1988. – Vol.337. – P.1–186.

Медицинские новости. – 2023. – №3. – С. 43-50.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.