В 1998 г. в журналах «European Heart Journal», «Atherosclerosis» u «Journal of Hypertension» были опубликованы рекомен­дации второй объединенной рабочей груп­пы Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза и Европейского общества по гипертонии «Профилактика ишемической болезни сер­дца в клинической практике». Эти дан­ные, несомненно, будут интересны широ­кой медицинской общественности.

Основная идея рекомендаций — скон­центрировать усилия терапевтов, кардиологов, врачей общей практики на сни­жении риска развития ишемической болез­ни сердца (ИБС) и ее осложнений, а также других клинических проявлений атеросклеро­за. Задача состоит в том, чтобы профилакти­ка ИБС стала неотъемлемой частью лечебно-профилактической работы практического вра­ча. Медики по-прежнему много внимания уде­ляют лечебному процессу и недостаточно ис­пользуют тот огромный потенциал, который заложен в профилактике ИБС. Главный прин­цип: ИБС — многофакторное заболевание, поэтому оценка риска его развития и профи­лактика должны быть многофакторными.

Ключевым элементом ведения пациентов является положение о необходимости дости­жения целевых уровней артериального дав­ления и липидов крови как основных факто­ров, определяющих риск развития ИБС и ее осложнений. Для достижения целевых уров­ней рекомендуется как изменение стиля жиз­ни (диета, физическая активность, отказ от курения), так и применение липиднормализующих и гипотензивных медикаментов.

Взаимоотношение медикаментозных и немедикаментозных методов и тактика ве­дения пациентов определяются уровнем абсолютного многофакторного коронарно­го риска. Этот риск выражается в виде ве­роятности возникновения клинических проявлений ИБС, атеросклеротических по­ражений другой локализации или их ослож­нений в течение ближайших 10 лет. Абсо­лютный индивидуальный риск определяет­ся по пяти основным показателям: возраст, пол, курение, уровень систолического ар­териального давления и общего холестери­на с учетом наследственности, изменений в липидном спектре, наличия сахарного диабета. Пациенты с уже имеющимися сим­птомами ИБС или другими атеросклеротическими поражениями относятся к группе очень высокого риска.

Медицинские приоритеты. На фоне извес­тных общих рекомендаций по уменьшению курения, выбору более здорового стиля пи­тания, повышению физической активности, адресованных всему населению в рамках популяционной стратегии профилактики, це­левой группой для реализации предлагаемо­го медицинского подхода являются пациен­ты с клиническими проявлениями ИБС, ате­росклеротических поражений другой локали­зации или высоким риском их развития. Мак­симальную пользу от профилактически мероприятий получают пациенты с наибольшим риском. В соответствии с этим выделяются следующие целевые группы, расположенные в порядке убывания приоритета:

1.           Пациенты с ИБС или другими заболе­ваниями, связанными с атеросклерозом (АС).

2.           Здоровые лица с высоким риском раз­вития ИБС и других заболевании, связанных с АС, ввиду сочетания у них таких факторов риска, как курение, повышенный уровень АД, нарушение липидного обмена (повышен­ный уровень общего холестерина и холесте­рина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), сниженный уровень холестерина ли­попротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и повышенный уровень триглицеридов), по­вышенное содержание сахара в крови, слу­чаи раннего развития ИБС в семье, а также лица с тяжелой гиперхолестеринемией (или другими формами дислипидемий), гиперто­нией или сахарным диабетом.

3.           Близкие родственники больных с ран­ним развитием ИБС или других заболеваний, связанных с АС, а также здоровые лица с очень высоким риском.

4.           Другие лица (пациенты), проходящие обследование в рамках обычной клиничес­кой практики.

Мероприятия в отношении первой группы пациентов излагаются в разделе «Вторичная профилактика», в отношении остальных групп — в разделе «Первичная профилактика».

Вторичная профилактика. Изменение образа жизни. Успех в этом направлении определяется готовностью пациента к изменению стиля жиз­ни. Момент выявления у пациента ИБС или высокого риска ее развития предоставляет ему идеальную возможность пересмотреть свой стиль жизни, и советы врача попадают на благоприятную почву.

Отказ от курения. Врач должен рекомендовать паци­енту прекратить курение во имя сохранения здоровья и жизни, информировать его об опасности пассивного курения, опираясь при этом на помощь членов семьи. В ряде случаев на первом этапе отвыкания от курения по­лезной может оказаться никотинзамещающая терапия, особенно при тяжелой никотиновой зависимости. Отказ от курения других членов семьи, живущих в одном по­мещении с курильщиком, может помочь ему бросить курить и не вернуться к этой привычке снова.

Изменение характера питания:

§              Уменьшить общее потребление жиров до 30% и ниже от общей калорийности рациона; насыщенных жиров до одной трети и менее от всех потребляемых жиров; холестерина до 300 мг в день. Учитывая характер питания городского населения Беларуси, необходимо увеличить потребление рыбы и других продуктов моря.

§              Увеличить потребление свежих овощей, фруктов и зерновых продуктов.

§              Уменьшить общую калорийность дневного рацио­на, если повышен вес.

§              Уменьшить потребление соли и алкоголя, если повышено артериальное давление.

Повышение физической активности. Рекомендуются аэробные физические упражнения (ходьба, плавание, велосипед) по 20—30 мин 4—5 раз в неделю. Важно, что физические упражнения повышают уровень липопротеидов высокой плотности (антиатерогенных), сни­жают содержание триглицеридов, вероятность тромбо­зов, помогают нормализовать вес.

Избыточный вес и ожирение. Для оценки массы тела и выявления ожирения используется показатель индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается по форму­ле: вес в кг/(рост в м)².

Лица с избыточной массой тела (ИМТ>25 кг/м²) и ожирением (ИМТ>30 кг/м²), особенно с центральным типом ожирения, имеют повышенный риск ИБС, по­этому для снижения веса им должна быть оказана про­фессиональная помощь на основе соответствующей ди­еты и повышения физической активности. Уменьшение веса также будет способствовать снижению уровня АД, общего холестерина и сахара в крови. Объем талии часто используется как клинический показатель степени ожи­рения и мониторинга снижения веса. Объем талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин свидетельствует о том, что следует избавиться от лишних килограммов, а если объем талии > 102 см у мужчин и >88 см у женщин, тре­буется профессиональная помощь специалиста.

Артериальное давление. Подчеркивается необходи­мость достижения и постоянного поддержания целе­вого уровня артериального давления — менее 140/90 мм рт.ст. Если за счет изменения образа жизни такого уровня давления достигнуть не удается, должны быть назначены гипотензивные препараты. У пациентов со стенокардией напряжения предпочтение отдается β-блокаторам, а при их непереносимости или недо­статочной эффективности — антагонистам кальция пролонгированного действия. Пациентам с перенесенным инфарктом миокарда целесообразно назначать β-блокаторы, а пациентам с дисфункцией левого же­лудочка — ингибиторы АПФ.

Липиды крови. Уровень общего холестерина необхо­димо последовательно снижать до 5,0 ммоль/л (190 мг/ дл) и ниже, а ХС-ЛПНП — до 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и ниже. Формально уровни ХС-ЛПВП и триглицеридов не рассматриваются в качестве критериев эффективнос­ти лечения, однако уровень ХС-ЛПВП<1,0 ммоль/л (40 мг/дл) и триглицеридов >2,0 ммоль/л (180 мг/дл) яв­ляется показателем повышенного риска развития ИБС.

Если не удается постоянно поддерживать целевой уровень ХС-ЛПНП за счет изменения стиля жизни, не­обходимо рассмотреть вопрос о медикаментозном лече­нии. Предпочтение должно быть отдано ингибиторам ГМГ коэнзим-А редуктазы (статинам), так как этот класс липиднормализующих медикаментов продемонстриро­вал неоспоримую эффективность в снижении коронар­ной и общей смертности и увеличении продолжитель­ности жизни. Статины также достоверно снижают риск развития мозгового инсульта у пациентов с ИБС.

Сахар крови. Еще не установлено, насколько конт­роль за содержанием сахара в крови уменьшает риск сер­дечно-сосудистых осложнений у пациентов с диабетом и ИБС, но известно, что нормогликемия способствует предупреждению микро- и макрососудистых осложне­ний у лиц с диабетом. При диабете 1 типа (инсулинзависимый сахарный диабет) следует добиваться следующих целевых уровней показателей:

§              сахар в крови натощак — 5,1—6,5 ммоль/л (91 — 120 мг/дл);

§              сахар в крови после приема пищи (пиковый уро­вень) — 7,6—9,0 ммоль/л (136—160 мг/дл);

§              гликозилированный гемоглобин (НЬА) — 6,2—7,5%.

Кроме того, следует избегать гипогликемии.

Для большинства пациентов с диабетом 2 типа (инсулиннезависимый сахарный диабет) необходимо добиваться более низких уровней указанных показате­лей. Для некоторых больных, особенно пожилого возра­ста, следует проявлять максимум осторожности в плане достижения целевых уровней показателей.

Прочая профилактическая медикаментозная терапия. В дополнение к немедикаментозному и медикаментоз­ному контролю артериального давления и липидов кро­ви необходимо принимать во внимание целесообразность назначения больным препаратов, снижающих риск раз­вития осложнений и смертность:

§              Аспирин (как минимум 75 мг/сут) или другие сред­ства, влияющие на агрегацию тромбоцитов, по возмож­ности всем пациентам.

§              β-блокаторы — пациентам, перенесшим инфаркт миокарда.

§              Ингибиторы АПФ — пациентам со снижением си­столической функции левого желудочка (фракция выб­роса < 40) или тем, у кого в период острого инфаркта миокарда были симптомы сердечной недостаточности.

Антикоагулянты — пациентам после инфаркта ми­окарда с повышенным риском тромбоэмболических ос­ложнений, включая больных с обширным передним инфарктом миокарда, аневризмой левого желудочка или тромбозом, пароксизмальной тахиаритмией, хро­нической сердечной недостаточностью и тромбоэмбо­лией в анамнезе (под контролем протромбина и дру­гих показателей гемостаза).

Первичная профилактика. Первая ступень — опреде­ление коронарного риска, которое производится по спе­циальной карте (рис. 1, см. бумажную версию журнала).

Чтобы определить абсолютный риск возникновения клинических проявлений ИБС в ближайшие 10 лет, сле­дует выбрать таблицу для нужного пола и ее часть, соответствующую возрасту и статусу курения (курящий, не­курящий) этого человека. Затем надо найти клетку, бли­жайшую к его (ее) систолическому артериальному дав­лению и уровню холестерина, и сравнить штриховку этой клетки с имеющейся в нижней части диаграммы шкалой. Диаграммы позволяют оценить влияние, ко­торое может оказать на общий риск изменение уровня холестерина, величины артериального давления или статуса курения. Двигаясь по таблицам (диаграммам) вправо, можно проследить влияние длительного (на протяжении десятилетий) действия фактора риска. Это может быть полезным при обсуждении проблемы с бо­лее молодыми людьми. У пациентов с сахарным диабе­том, семейной гиперлипидемией, сниженным уровнем ХС-ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,1 у женщин), имеющих прямых родственников с ранней ИБС (муж­чины моложе 55 лет, женщины моложе 65 лет), риск повышается на одну категорию по сравнению с опре­деленным по карте. Критерием высокого риска являет­ся его уровень >20% или экстраполированный на воз­раст 60 лет риск >20% в ближайшие 10 лет.

Для пациентов, у которых коронарный риск оценен как высокий, рекомендуются интенсивные мероприя­тия по снижению уровней факторов риска с использо­ванием по показаниям медикаментозных препаратов.

Образ жизни. Лицам с высоким риском развития ИБС особенно необходима профессиональная поддержка в плане отказа от курения, выбора правильного пита­ния и повышения физической активности. В первич­ной профилактике важное значение придается предуп­реждению ожирения и снижению лишнего веса. Изме­нение образа жизни может позволить избежать приме­нения медикаментозного лечения. Рекомендации по из­менению образа жизни для пациентов с ИБС, изло­женные выше, также могут быть полезны для лиц с высоким риском этого заболевания.

Артериальное давление. Подчеркивается, что до­стижение целевых уров­ней артериального давле­ния существенно снижа­ет у этих пациентов веро­ятность инсульта, инфар­кта миокарда и сердечной недостаточности. Решение о применении гипотен­зивных медикаментов ба­зируется как на оценке абсолютного коронарно­го риска, так и на уровне систолического и диастолического давления и на­личии поражений орга­нов-мишеней (рис. 2, см. бумажную версию журнала).

Для пациентов с по­вышением систоличес­кого артериального дав­ления (САД) >180 мм рт.ст и / или диастолического артериального давления (ДАД) > 100 мм/рт.ст., сохраняю­щимся несмотря на из­менение стиля жизни, риск развития осложне­ний (ИБС, мозговой инсульт, сердечная не­достаточность) на­столько высок, что требуется медикаментозное лечение. Медикаментозное ле­чение необходимо также тем пациентам, у которых САД устойчиво поддерживается на уровне 160 — 179 мм рт. ст. У лиц с более умеренным повышением АД (САД 140 — 159 и/или ДАД 90 — 94 мм рт. ст.) медикамен­тозное лечение назначается при поражении органов-мишеней или высоком риске ИБС. Если при тех же уров­нях АД абсолютный риск невысок, то можно обойтись без лекарств.

При проведении терапии, направленной на снижение уровня АД, необходимо определить целевой уровень сни­жения и титровать дозу препарата до тех пор, пока цель не будет достигнута. Предпочтительно начинать лечение с одного препарата. В случае необходимости можно добав­лять второй или третий препарат. В рамках первичной про­филактики целевым уровнем снижения АД является 140/ 90 мм рт.ст. и ниже. У молодых лиц, пациентов, страдаю­щих сахарным диабетом и почечными паренхиматозными заболеваниями, целевой уровень АД может быть даже ниже.

Эффективность диуретиков и β-блокаторов в плане снижения заболеваемости и смертности от сердечно-со­судистых заболеваний у лиц с артериальной гипертензией хорошо доказана. Аналогичная эффективность была выявлена недавно и для антагонистов кальция и инги­биторов АПФ. Поэтому для адекватного контроля АД с равным успехом могут применяться антигипертензивные препараты различных классов.

Липиды крови. Решение о применении гиполипидемических препаратов зависит от абсолютного риска раз­вития ИБС, уровня липидов и случаев раннего развития ИБС или других заболеваний, связанных с атеросклеро­зом, в семье (рис. 3, см. бумажную версию журнала). Пациенты с семейной гиперхолестеринемией имеют столь высокий риск развития ИБС, что медикаментозное лечение необходимо всегда. В остальных случаях тактика обусловлена уровнем коронарного риска. При риске более 20% определяется общий холестерин, ХС-ЛПВП (α-холестерин), триглицериды, ХС-ЛПНП. Следует соблюдать гиполипидемическую диету с повтор­ным контролем через 3—6 мес. В случае, если не удается снизить ХС-ЛПНП до 3,0 ммоль/л (общий холестерин до 5,0 ммоль/л), назначаются липиднормализующие пре­параты на фоне постоянного соблюдения гиполипидемической диеты. При применении гиполипидемических препаратов необходимо титровать дозу лекарств до тех пор, пока не будет достигнут целевой уровень снижения холе­стерина. Иногда у лиц с высоким риском развития ИБС не удается добиться целевого уровня снижения липидов ни с помощью диеты, ни с помощью максимальной дозы гиполипидеми­ческих лекарств; в этом случае требу­ется комбинированное медикаментоз­ное лечение. Даже у тех больных, у ко­торых отмечается очень высокий уро­вень общего холестерина или ХС-ЛПНП и не удается добиться целево­го уровня снижения липидов, можно существенно снизить риск развития ИБС. Препаратами выбора могут быть медикаменты четырех основных групп (статины, фибраты, ниацин. секвестранты желчных кислот), однако дока­зательства эффективности и безопас­ности статинов наиболее демонстра­тивны в первичной профилактике.

Сахар крови. В настоящее время нет данных об эффективности контроля за уровнем сахара в крови в плане сни­жения риска развития ИБС или дру­гих заболеваний, связанных с АС, у пациентов, страдающих диабетом. Вместе с тем у лиц с диабетом обоих типов риск развития заболеваний, свя­занных с АС, прямо зависит от степени гипергликемии. Контроль за уровнем сахара крови (как определено для больных ИБС) способствует эффективному предупреж­дению микроваскулярных заболеваний и других ослож­нений, связанных с диабетом, поэтому у всех лиц с диабетом желательно добиваться адекватного снижения уровня сахара в крови. При любом уровне факторов риска (курение, АД, липиды крови) или при любой их комби­нации абсолютный риск развития ИБС гораздо выше у пациентов с диабетом, чем без него. Поэтому важно до­биться целевого снижения уровня факторов риска у боль­ных с сахарным диабетом.

Осмотр близких родственников. У близких родственни­ков пациентов, подозреваемых на наличие семейной гиперхолестеринемии или других наследственных форм дислипидемии, следует определять уровень липидов крови.

Подготовили Г. И. СИДОРЕНКО, ИЛ КОЗЛОВ (Белорусский НИИ кардиологии)

Медицинские новости. – 2000. – №8. – С. 34-38.