Для удаления зубного камня, налета и бляшки, а также различных пигментации уже более 30 лет используются электрические скейлеры. Однако чаще всего электрические приборы применялись для удале­ния зубных отложений в наддесневой области. Затруд­ненный поддесневой доступ и опасность повреждения корня изначально ограничивали использование скейлеров для удаления поддесневого зубного камня, от­водя им вспомогательную роль в пародонтальной тера­пии. Современные модернизированные электрические приборы в сочетании с новым пониманием роли па­родонтальной терапии в процессе лечения коренным образом изменили значение звуковой и ультразвуко­вой пародонтальной обработки.

Современная пародонтальная терапия построена на концепции снятия поддесневых зубных отложений и заключается в инактивации инфекции путем создания особого окружения, способствующего более продук­тивному заживлению, чем при очистке поверхности корня. Для качественного удаления поддесневых зуб­ных отложений и очистки корневой поверхности тре­буется инструментарий, позволяющий удалить зубную бляшку, камень и эндотоксины на всем протяжении корня. Успех лечения оценивается по общей ответной реакции пародонта. Для эффективной пародонтальной терапии необходим доступ в пародонтальные карма­ны; контроль этиологического фактора по уменьше­нию зубной бляшки, камня и эндотоксинов; появле­ние ответной репаративной реакции; выполнение вы­шеупомянутых процедур с минимальным удалением цемента корня, минимальным ятрогенным поврежде­нием зуба или поверхности реставраций.

Доступность корневой поверхности. Наиболее важ­ный фактор, от которого зависит успех пародонталь­ной терапии, — дизайн рабочей части и верхушки на­садки электрических скейлеров. Разработка новых, бо­лее тонких пародонтальных насадок дополнила сферу применения электрических скейлеров областью паро­донтальной терапии. Оптимальный диаметр традици­онных насадок, изготовленных в технике затачивания, составляет приблизительно 0,5 мм. Диаметр новых под­десневых насадок уменьшен и практически равен диа­метру пародонтального зонда.

Инструменты для ручного удаления зубных отло­жений наименее эффективны в достижении дна зубодесневых карманов. Хотя ни один из инструментов не достиг дна кармана, модифицированная пародон­тальная насадка демонстрирует наилучший резуль­тат. Более тонкий дизайн рабочей части этой насад­ки устраняет ограничения для поддесневого прохож­дения, которые имеют место при использовании тра­диционных насадок, и обеспечивает превосходное качество ультразвуковой обработки.

Удаление отложений в зоне бифуркации корней — сложная, технически трудновыполнимая и приоритет­ная задача. Если при I классе бифуркации корней зуб­ные отложения могут быть одинаково качественно уда­лены с помощью как традиционных ультразвуковых насадок, так и ручного инструмента, то удаление от­ложений при бифуркации корней II и III классов зна­чительно улучшается благодаря применению ультра­звука. По данным последних исследований, прототип поддесневой насадки КавитронТ фирмы «Дентсплай» с тонким неагрессивным кончиком рабочей части при­знан более эффективным в зонах бифуркации корней как нижней, так и верхней челюсти по сравнению с традиционными насадками к звуковому, ультразвуко­вому скейлерам или применяемой в Европе системой ИВиЭй (EVA).

Контроль этиологических факторов. Чтобы обеспе­чить эффективную пародонтальную терапию, необхо­димо использование технологий, позволяющих конт­ролировать этиологические факторы заболеваний па­родонта: специфический мягкий зубной налет, более прочно связанную с поверхностью зуба бляшку, зуб­ной камень и эндотоксины.

В основе ультразвукового удаления зубных отложе­ний лежит комбинация четырех различных механиз­мов: механической обработки, ирригации, кавитации и акустической турбуленции. Это удобно при удалении зубной бляшки или других раздражающих агентов в зонах, недоступных для механического воздействия кончика инструмента. Кавитация возбуждается в воде при ее контакте с колеблющейся верхушкой инстру­мента; возникающие при этом крошечные пузырьки разрушаются изнутри, и в результате может разрываться мембрана бактериальных клеток. В отличие от кавита­ции акустическая турбуленция представляет собой гид­родинамическую волну в жидкости, возникающую вок­руг колеблющейся верхушки ультразвуковой насадки. Природа этого явления еще не ясна; тем не менее, по результатам исследований invitro, оно также способ­ствует повреждению бактерий.

Орошающий эффект, обеспечиваемый водой как охлаждающим агентом, заслуживает особого внимания. Водный спрей во время ультразвуковой обработки вы­мывает осколки камня и другие инородные тела из пародонтального кармана. Оценка ультразвукового оро­шения с применением окрашенных растворов пока­зывает, что они проникают до дна зубодесневого кар­мана. Получены краткосрочные данные, свидетельству­ющие об уменьшении глубины пародонтальных кар­манов после ультразвукового скейлинга и ирригации 0,12% хлоргексидином.

Интересна роль водного орошения в удалении эндо­токсинов (бактериальных липополисахаридов). До недавнего времени считалось, что эндотоксины абсорбирова­ны и прочно связаны на поверхности корневого цемента и удалить их можно только при снятии зубных отложе­ний и выскабливании поверхности корня. Современные исследования показали, что эндотоксины поверхностно связаны с цементом и их можно удалить путем промыва­ния и очистки корневой поверхности. Поскольку после­дующее восстановление пародонта может быть достигну­то без специального снятия слоя цемента, рекомендует­ся не включать интенсивное удаление цемента в технику удаления зубных отложений.

Восстановительная реакция пародонта. Степень от­ветной реакции при воспалении пародонта была изу­чена недостаточно. В настоящее время общепринято, что полное удаление зубного камня и корневого це­мента не обязательно или нежелательно для достиже­ния конечной цели лечения. Восстановление мягких тканей происходит несмотря на наличие остаточного камня. Для оценки любой формы пародонтальной те­рапии определяющим параметром является ее способ­ность вызывать ответную восстановительную реакцию со стороны пародонта.

В клинических исследованиях обнаружено равное уменьшение глубины зубодесневых карманов, крово­точивости и восстановление зубодесневого прикреп­ления после удаления зубных отложений вручную или электрическими скейлерами с обычными или умень­шенными пародонтальными насадками. Отмечено, что после применения ультразвуковых скейлеров можно достичь более долговременного восстановления зубо­десневого прикрепления. Время удаления зубных отло­жений при использовании ультразвуковых скейлеров меньше (3,9 мин), чем при ручной обработке (5,9 мин).

Минимальное ятрогенное повреждение. Степень по­вреждения корневой поверхности в результате ультра­звуковой и звуковой обработки требует дальнейшего изучения. После снятия зубных отложений с помощью пародонтальных насадок наблюдается относительно низкая повреждаемость корневой поверхности по срав­нению с использованием традиционных ультразвуко­вых насадок или ручной обработки.

Степень шероховатости корня, при которой восста­новление тканей пародонта затруднено, точно не оп­ределена и основывается на результатах краткосроч­ных обследований пациентов, хотя общепризнано, что шероховатость корня не влияет на восстановление па­родонта. Тем не менее недавнее исследование на жи­вотных показало, что поддесневая колонизация влия­ет на уровень шероховатости корневой поверхности.

Кроме корневой поверхности, разрушающему воз­действию во время ультразвуковой или звуковой обра­ботки могут подвергаться реставрации из фарфора и композитных материалов, которые соседствуют с учас­тками, нуждающимися в обработке электрическими скейлерами. Данные о воздействии электрических скей­леров на реставрации из амальгамы противоречивы. Факторы, влияющие на изменение поверхности: непра­вильное направление верхушки насадки, слишком силь­ное латеральное давление на инструмент, использова­ние насадок со стертыми верхушками и использование чрезмерно высокой мощности электрического прибора.

Ультразвуковые скейлеры работают в диапазоне ча­стот от 18000 до 50000 циклов в секунду, превращая высокочастотный электрический ток в механические вибрации. Тепло, получаемое при работе этих прибо­ров, контролируется охлаждающей водной струей, ко­торая подается на верхушку насадки наконечника или в непосредственной близости от нее. Различают два основных типа ультразвуковых скейлеров: магнитостриктивные и пьезоэлектрические. Магнитостриктивные приборы работают в диапазоне частот от 18000 до 45000 циклов в секунду. Внутри наконечника приборов этого типа находится множество плоских металличес­ких пластинок, ориентированных определенным об­разом (Дентсплай Кавитрон МЕД БОБКЭТ, Симплифайд Системз, Инк., Сонатрон), или ферромагнит­ный стержень (ПЕРИОджин Одонтосон), соединен­ные с рабочей частью. Когда электрический ток по­ступает в наконечник, создается магнитное поле, под воздействием которого происходит расширение и со­кращение собранных вместе металлических пласти­нок или металлического стержня, вызывающее ко­лебания верхушки насадки. Колебательные движения верхушки магнитостриктивной насадки варьируют от почти линейных до круговых, в зависимости от фор­мы верхушки. Это позволяет всем поверхностям на­конечника быть одинаково активными. Данное каче­ство позволяет клиницисту снимать зубные отложе­ния с поверхности зуба той частью насадки, которая легче адаптируется к зоне обработки (боковой, зад­ней или передней).

Пьезоэлектрические скейлеры действуют в ультра­звуковом диапазоне от 25000 до 50000 циклов в секун­ду. Пьезоэлектрические приборы работают за счет из­менений в кристаллах, которые размещены непосред­ственно в корпусе наконечника. При таком механизме действия наконечник меньше нагревается, однако для охлаждения поверхности прикасающейся к зубу насадки требует подачи воды, как и в магнитостриктивных на­конечниках. Движения рабочей части наконечника ли­нейные или возвратно-поступательные, поэтому од­новременно активны только две стороны насадки. Это свойство значительно ограничивает адаптацию пьезо­электрических наконечников, особенно в зонах бифур­кации корней и зонах со сложной корневой морфоло­гией.

Звуковые скейлеры работают в диапазоне частот от 3000 до 8000 циклов в секунду. Наконечник приводит­ся в действие скорее сжатым воздухом, чем электри­ческим током. В связи с тем что звуковой наконечник напрямую подсоединяется к стоматологической уста­новке, он достаточно компактный, не требует допол­нительного корпуса или шланга. Колебательные дви­жения наконечника звукового скейлера эллипсовид­ные, поэтому активны все поверхности насадки. Тем не менее есть причины снижения эффективности зву­ковых наконечников: относительно низкая рабочая частота и чувствительность к давлению в том случае, когда врач при удалении зубных отложений прилагает чрезмерную силу. Использование звуковых скейлеров ограничено также недостаточным количеством видов насадок.

Выбор насадки. Идеальна для удаления зубных отло­жений в поддесневой области тонкая верхушка пародонтальной насадки. Прямые насадки можно приме­нять для удаления зубных отложений во всех квадран­тах полости рта и на любой поверхности зуба, однако их использование ограничено в карманах со сложным доступом. Этот тип насадки подходит для удаления зуб­ных отложений при I типе поражения пародонта (гин­гивитах), а также для обработки зубодесневых карма­нов глубиной 3—4 мм с повышенной кровоточивостью и воспалением.

Правая и левая насадки могут быть идентифициро­ваны в зависимости от генерируемой частоты колеба­тельных движений и присоединения к наконечнику по отношению к оператору (признак стороны); насадки различаются по угловому изгибу их рабочей части — соответственно правому или левому. Эта информация содержится на металлической трубке. Правая и левая насадки разработаны для достижения наилучшего ре­зультата при удалении отложений в зубодесневых кар­манах, а также при лечении поражения пародонта II, III и IV типов. Эти насадки — усовершенствованные инструменты, предназначенные как для первичного уда­ления поддесневых зубных отложений, так и для пос­ледующего ухода с целью поддержания здоровья паро­донта. Удалять массивные отложения зубного камня следует с помощью более жестких насадок.

Рабочие позиции насадки. Правильное положение пародонтальных насадок по отношению к зубной по­верхности основано на способности врача-стоматоло­га определить и выбрать необходимую рабочую поверх­ность насадки (переднюю, заднюю или боковую) исоответствующий изгиб (прямой, правый или левый). Рабочие поверхности прямой насадки легко определя­ются при ее осмотре. Возьмите прямую насадку за ме­таллический стержень, держа ее вертикально, верхуш­кой от себя. При таком положении инструмента вы­пуклая поверхность насадки, смотрящая на вас,— ее задняя поверхность. Боковые поверхности справа и сле­ва от вас — латеральные поверхности. И, наконец, вог­нутая поверхность насадки — ее передняя рабочая по­верхность. Боковые и задняя рабочие поверхности пря­мой насадки используются в тех случаях, когда они полностью соответствуют конфигурации зубной поверх­ности, нуждающейся в обработке. Верхушку насадки нельзя использовать при обработке, так как это может повредить поверхность зуба. Передней поверхностью на­садки нужно пользоваться крайне осторожно, посколь­ку возможно нежелательное включение в работу и вер­хушки насадки.

Наконечники могут иметь внутреннюю или наруж­ную системы подачи воды для охлаждения насадки во время работы. Водная струя должна подаваться непос­редственно на верхушку рабочей части насадки.

Правильная адаптация насадки к вестибулярной, язычной и проксимальным поверхностям достигается за счет использования задней и боковых ее поверхнос­тей. Пародонтальные ультразвуковые насадки следует располагать так же, как пародонтальный зонд во вре­мя его использования, когда верхушка направлена апикально и параллельно корневой поверхности.

Чтобы определить, правую или левую насадку сле­дует использовать в данном случае, начните работу, разместив правую насадку на вестибулярной поверх­ности в правом квадранте нижней челюсти. Боковые и задняя рабочие поверхности насадки используются для обработки различных зубных поверхностей (вестибу­лярной, проксимальных и зоны бифуркации корней), удобных для вестибулярного доступа.

Основные правила использования насадок серий ЭсЭлАй и ЭфЭсАй:

·                   используйте сначала заднюю и боковые поверх­ности;

·                   никогда не используйте верхушку насадки;

·                   направляйте верхушку насадки относительно по­верхности зуба апикально и параллельно корневой поверхности;

·                   сочетайте незначительный захват с небольшим давлением, легкими прикосновениями.

Настройка ультразвукового прибора. Ультразвуковые скейлеры могут быть с ручной или автоматической настройкой частоты; при ручной настройке частота устанавливается для каждой насадки. При установке частоты контролируется интенсивность водного спрея. Установка необходимой мощности может быть оцене­на по образованию легкой водной дымки с быстрым превращением ее в капли.

Если пациент испытывает чувствительность к хо­лодной воде, можно слегка уменьшить подачу воды на наконечник, что в магнитостриктивных системах при­ведет к ее нагреву и уменьшит дискомфорт. Степень распыления спрея может быть также снижена за счет уменьшения подачи воды, однако для эффективной ирригации необходим оптимальный уровень спрея.

Мощность прибора устанавливается в соответствии с данными объективной оценки зубных отложений. От ее уровня зависит амплитуда колебательных дви­жений верхушки насадки или размах ее вибрации. Высокая мощность подходит на начальном этапе уда­ления умеренных и массивных отложений зубного камня с использованием насадок с более жесткой верхушкой, а также отложений, плотно соединен­ных с поверхностью зуба. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить обрабатываемую поверхность. Для более тонкой обработки и удаления зубного камня с помощью пародонтальных насадок показаны средняя и низкая мощности прибора. При необходимости можно регулировать уровень мощно­сти во время ультразвуковой обработки для дости­жения максимального эффекта.

Техника обработки. Захват и небольшое давление пальцев руки при использовании электрических скейлеров помогают направлять и удерживать наконечник. Обычный или модифицированный захват по типу «пис­чего пера» применяется в зависимости от клиничес­кой необходимости; легкий захват следует использо­вать для повышения тактильной чувствительности при работе и минимизации сопротивления колебаниям насадки. Утонченный дизайн пародонтальных насадок обеспечивает хорошую тактильную чувствительность и возможность исследования топографии зубодесневого кармана до и на протяжении работы ультразвуковым наконечником. Периодически можно оценивать зоны удаления зубных отложений, исследуя их с помощью неактивной насадки.

Во время удаления зубных отложений с помощью ручных инструментов упор пальца руки на твердых тка­нях необходим для стабилизации инструмента и созда­ния рычага при сильных рабочих движениях. С ультра­звуковыми электрическими инструментами цель дос­тигается в основном за счет собственной устойчивости и направления инструмента. Поэтому упор пальцев или руки, которые при ультразвуковой обработке находят­ся вне полости рта, может приходиться на мягкие тка­ни. Положение ультразвукового наконечника легко кон­тролировать при точке опоры на подбородке благодаря поперечному упору.

Какой бы метод инструментальной обработки ни применялся, тщательное снятие зубных отложений возможно при условии знания топографии зубодесневых карманов и корневой анатомии. Полное запол­нение пародонтальной карты и рентгенологическое исследование помогут оценить предстоящий объем работы. Во время ультразвуковой обработки необходимо производить непрерывные, короткие, слегка снимающие и как бы трущие движения. Серия пос­ледовательных, с незначительным перекрытием, дви­жений в разных направлениях обеспечивает полное воздействие на зубную поверхность. В отличие от тех­ники ручной обработки движения ультразвукового наконечника эффективны во всех направлениях, что позволяет удалять отложения зубного камня в труд­нодоступных местах, например у основания зубодесневого кармана.

Преимущества электрических скейлеров:

·        Усовершенствованный дизайн пародонтальных на­садок обеспечивает хороший доступ в поддесневую зону, повышение эффективности обработки, выраженную вос­становительную реакцию со стороны пародонта, щадя­щее отношение к корневому цементу и минимальные повреждения зубной поверхности или реставрации.

·        Сокращение времени работы при помощи ультра­звуковых приборов, больший комфорт для пациента и уменьшение усталости врача.

Кимберли Брэй // ДентАрт. — 2000. — № 3. — С. 13-20.